Discuție
Partea abdominală este un loc neobișnuit de endometrioză extrapelvină, unde se dezvoltă de obicei în interiorul pielii sau țesuturilor subcutanate ale peretelui abdominal. Endometrioza care implică mușchiul rectus abdominis este rară. Diagnosticul diferențial al leziunilor de masă ale mușchiului drept abdominal include hernii, lipoame, hematoame, abcese și tumori benigne, precum și tumori maligne.4 Cea mai mare parte a endometriozei peretelui abdominal este localizată în cicatrici chirurgicale vechi rezultate în urma unei intervenții chirurgicale abdomino-pelvine invazive. Etiologia acestor focare de endometrioză este considerată a fi un transfer iatrogen al celulelor endometriale în rana chirurgicală sau procedurală.5
Literatura conține în cea mai mare parte rapoarte de caz unic sau serii de cazuri despre endometrioza peretelui abdominal. Un studiu efectuat pe 445 de paciente a raportat că cea mai importantă constatare clinică în endometrioza peretelui abdominal a fost masa palpabilă, localizată în special pe colțuri la nivelul cicatricei cezariene, iar această constatare a fost însoțită de o rată de prevalență de 96%. La 86% dintre paciente, durerea a fost descrisă ca fiind principalul simptom, cu o caracteristică ciclică la mai mult de jumătate dintre ele (57%). Timpul mediu între prezentarea clinică și intervenția chirurgicală s-a dovedit a fi de 3,6 ani.4 Un studiu retrospectiv cu 33 de paciente realizat de Leite et al6 a raportat că incidența endometriozei cauzată de cicatricea de cezariană a fost de 0,29%, iar incidența endometriozei cauzată de cicatricea de episiotomie după o naștere vaginală a fost de 0,01%. Trebuie remarcat faptul că durerea nu poate fi ciclică în orice moment. S-a raportat chiar că durerea neciclică a fost observată mai frecvent în anumite serii. S-a raportat că simptomul principal (durerea) a fost ciclic la o rată de 66,7%. S-a raportat că operația cezariană este principalul factor de risc în endometrioza peretelui abdominal și s-a observat că o operație cezariană anterioară a crescut riscul relativ de AWE de 27 de ori.6,7 Masa dureroasă palpată în cazul nostru a fost depistată pe partea dreaptă a cicatricei cezariene. Durerea a fost ciclică și a crescut în timpul menstruației, în special în primele 2 zile, reducând semnificativ activitățile zilnice ale pacientei. Timpul dintre operația cezariană anterioară și simptomele clinice a fost de 2,1 ani.
În ciuda utilizării ultrasunetelor, CT și RMN pentru diagnosticul endometriozei, nu au existat rezultate imagistice patognomonice pentru endometrioză. Aspectul acesteia depinde de stadiul ciclului menstrual, de proporția de elemente stromale și glandulare, de cantitatea de sângerare și de gradul de răspuns inflamator și fibrotic din jur. Datorită acestor constatări nespecifice, în diagnosticul radiologic diferențial trebuie luat în considerare un spectru larg de afecțiuni, cum ar fi herniile, lipoamele, hematoamele, abcesele și tumorile benigne și maligne care se prezintă sub forma unei leziuni de masă în peretele abdominal.8 În cazul nostru, ecografia a arătat o leziune intramusculară cu margini neregulate, cu o ecogenitate eterogenă. Leziunea nu a putut fi clar diferențiată de țesutul cicatricial, masa sau hematomul din perioada cronică. Tomografia computerizată a evidențiat zone hipertensive, sugerând hemoragie în cadrul leziunii. Hematomul de masă nu a putut fi distins clar. Rapoartele din literatura de specialitate descriu mai multe tipuri de modele de semnal observate în endometromul cu ajutorul imagisticii RMN în AWE, datorită stadiului diferit al produselor sanguine găsite în cadrul acestor implanturi. În aceste studii, endometrioza a apărut în mod omogen hipointensă sau izointensă, sau eterogenă, cu zone focale de intensitate ridicată și scăzută a semnalului, sugerând hemoragie veche sau fibroză pe imagistica ponderată în T2 și ponderată în T1 cu suprimarea grăsimilor. Evoluțiile recente în IRM fac posibilă obținerea unor imagini ponderate prin difuzie fiabile ale abdomenului. IRM de difuzie este o metodă care permite cartografierea procesului de difuzie a moleculelor, în principal a apei, în țesuturile biologice. Modelele de difuzie a moleculelor de apă pot dezvălui detalii microscopice despre arhitectura țesuturilor, fie normale, fie în stare bolnavă. Mai multe studii au arătat că imagistica ponderată prin difuzie poate fi utilă pentru diferențierea tumorilor în funcție de construcția lor celulară diferită.8,9 În ceea ce privește chisturile endometriotice (endometrioame), studiile anterioare au constatat o tendință spre valori ADC mai mici în comparație cu alte chisturi pelvine, care ar putea fi mai strâns legate de concentrația de sânge.10
În cazul nostru, IRM a evidențiat leziuni în concordanță cu hemoragia și fibroza, conținând zone heterogene hipo-hiperintense pe mușchiul drept abdominal în secvențele ponderate T1 și T2. S-a observat o slabă intensificare a contrastului în leziune după injectarea de substanță de contrast. A existat o intensitate crescută a semnalului datorită difuziei restrânse în secvențele DW, cu valori ADC măsurate la 0,95×10-3 mm2/sn.
Aspirația cu ac fin ghidată cu ultrasunete poate fi o metodă utilă și mai puțin invazivă pentru a confirma endometrioza peretelui abdominal. Proba poate prezenta structuri tubulare care indică țesut endometrial și celule stromale pentru a confirma diagnosticul de endometrioză.9 În ciuda rapoartelor extrem de rare de degenerare malignă, excluderea malignității și permiterea unui diagnostic rapid sunt celelalte caracteristici importante ale aspirației cu ac fin.11,12
Terapia hormonală și excizia chirurgicală sunt utilizate în mod obișnuit în tratamentul AWE. Tratamentul hormonal oferă o ameliorare temporară a simptomelor, dar recidiva este frecventă după încetarea tratamentului.13 Rata de recidivă după intervenția chirurgicală raportată în studiile anterioare este de 4,3%.4 Pentru a evita recidiva, se recomandă excizia largă. Dimensiunea leziunii și întinderea masei, în special atunci când implică mușchiul drept abdominal sau peritoneul, s-au dovedit a fi factori de risc pentru recidivă.14 Revizuirea literaturii nu a relevat niciun studiu care să raporteze incidența recidivei la pacienții cu AWE tratați cu injecție de etanol.
În rezecțiile chirurgicale largi, pot apărea complicații, inclusiv reacții cu substanță străină, migrarea plaselor și eventuala incidență a herniei, din cauza plaselor de propilenă utilizate.14 În literatura de specialitate, abdominoplastia cu plasă de polipropilenă a fost recomandată pentru reconstrucția peretelui abdominal în cazul leziunilor mari pentru a reduce apariția herniei.14
O trecere în revistă a literaturii de specialitate a scos la iveală mai multe studii care au raportat rezultate pozitive după injectarea etanolului de 95% în endometromiom la pacientele cu endometrioză pelvină.15,16 Ținând cont de acest lucru, am planificat scleroterapia cu etanol ghidată ecografic la pacienta noastră cu AWE intramuscular. Durerea pacientei a dispărut complet după tratament și nu a existat nicio recidivă în timpul urmăririi de 9 luni. Considerăm că principalii factori ai unui astfel de tratament de succes au fost absența unui focar mare de endometrioză (3×1,5 cm), apariția acestuia doar în mușchi și lipsa unei extensii intraperitoneale. Injectarea intralesională de etanol poate duce la necroze greu de reparat pe mușchii anteriori ai peretelui abdominal în cazul leziunilor mari. De asemenea, în focarele de endometrioză care se extind în regiunea intraperitoneală, poate provoca complicații, inclusiv peritonită chimică și durere severă ca urmare a pătrunderii alcoolului în peritoneu. Prin urmare, la astfel de paciente, injecțiile pot fi administrate în mai multe ședințe în loc de o singură ședință. În comparație cu complicațiile exciziei chirurgicale, complicațiile scleroterapiei cu etanol sunt la un nivel mai acceptabil. Așadar, scleroterapia prin injectare cu etanol înainte de rezecția chirurgicală poate fi utilizată ca primă opțiune în tratament.
Incidența EFA crește, de asemenea, în asociere cu creșterea numărului de operații cezariene. Reducerea la minimum a contactului tampoanelor folosite pentru a curăța cavitatea endometrială în interiorul locului cicatricial, îndepărtarea rapidă a acestora din zona de operație, evitarea utilizării materialului de sutură care a fost folosit pentru închiderea uterului pentru a sutura locul cicatricial și spălarea temeinică a locului cicatricial cu soluție salină înainte de a-l închide sunt recomandate pentru a preveni creșterea focarului endometriotic din țesutul cicatricial. Nu sunt disponibile studii prospective pe această temă.
În concluzie, dacă există un istoric chirurgical anterior în cazurile fără endometrioză pelvină primară, endometrioza trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial al maselor palpabile ale peretelui abdominal anterior la nivelul locului cicatricii. Deși excizia este tratamentul convențional în endometrioza peretelui abdominal, trebuie să se acorde atenție potențialelor complicații post-chirurgicale. Scleroterapia utilizată pentru chisturile endometriotice a fost rezervată acelor paciente care prezintă un risc chirurgical ridicat, sunt gravide sau refuză intervenția chirurgicală. În literatura de specialitate, aspirația ghidată ecografic și scleroterapia cu etanol 95% reprezintă o alternativă valabilă la intervenția chirurgicală în tratamentul chisturilor endometriale.17 Spre deosebire de tratamentele convenționale, plângerile pacientelor sunt eliminate prin scleroterapie cu injectare de etanol ghidată ecografic în leziune, o metodă minim invazivă, însoțită de un tratament hormonal pe termen scurt și fără recidive pe termen scurt. Injectarea de etanol 95% în endometrioza intraabdominală poate fi o metodă alternativă la intervenția chirurgicală. După cunoștințele noastre, acesta este primul caz din literatura de specialitate care raportează succesul acestei afecțiuni. Sunt necesare investigații suplimentare de serii mari pentru a compara operația chirurgicală cu tratamentul prin injectare cu etanol.
.