Dragă redactor,
Un bărbat în vârstă de 43 de ani, dreptaci, s-a prezentat cu un istoric de trei zile de cefalee severă, holocraniană. Cu trei săptămâni înainte, el experimentase o altă serie de cefalee severă,pulsatilă, însoțită de febră, stare de rău și parestezii ale celui de-al doilea și al treilea deget de la mâna stângă. Examenul neurologic a evidențiat apraxie a mâinii stângi și apraxie constructivă a mâinii drepte, fără tulburări senzorio-motorii sau cerebelare, în concordanță cu sindromul de deconectare a calosului.
Tomografia computerizată fără contrast și imagistica prin rezonanță magnetică au demonstrat un hematom în spleniul corpului calos (figura 1).Nu s-a vizualizat sânge subarahnoidian. Angiografia cerebrală a evidențiat dovezi de ruptură recentă de anevrism la joncțiunea segmentelor A1 și A2 ale arterei cerebrale anterioare (ACA) drepte și vasospasm al ACA distale drepte (Figura 2A). S-a luat decizia de a emboliza anevrismul cu bobine detașabile (Figura 2B). La încheierea procedurii, a existat o embolizare completă a sacului anevrismului, fără întreruperea integrității arterelor intracraniene sau defect în parenchimul cerebral. Restul șederii în spital a decurs fără incidente, iar pacientul a fost externat în ziua 11 după internare, cu o prescripție pentru un tratament de 6 zile de nimodipină.Angiografia efectuată la 6 luni de urmărire a demonstrat că bobinele au rămas la locul lor în sacul anevrismului (de ex, sacul anevrismului a continuat să fie ocluzionat).
Tomografie computerizată fără contrast (A) și imagistică prin rezonanță magnetică cu rezonanță magnetică cu recuperare prin inversie atenuată a fluidului cu ponderare T2 (B) care demonstrează o masă mare, cu întărire heterogenă în spleniul corpului calos, în concordanță cu o colecție focală de sânge intraparenchimatos. Nu este evidentă nici o dovadă de hemoragie subarahnoidiană.
A: Angiografie prin substracție digitală a vaselor cerebrale,demonstrând un anevrism (săgeată neagră) la joncțiunea segmentelor A1 și A2 ale ACA dreapta. Anevrismul are un aspect neregulat, cu un sac de ruptură și testul lui Murphy care sugerează o ruptură recentă. Segmentul A2 drept este caracterizat de un calibru neregulat și un aspect de mărgele (săgeți deschise), în concordanță cu un vasospasm arterial. B: Embolizarea completă a sacului anevrismului după coiling.
Raportările de hemoragie intraparenchimatoasă la distanță ca o constatare de prezentare a rupturii de anevrism sunt rare(1). De exemplu, într-un grup de460 de pacienți cu hemoragie subarahnoidiană, Abbed et al.(2) au raportat 116 cazuri de hematomatizare intraparenchimatoasă, dintre care niciunul nu părea a fi proximal față de locul de ruptură a anevrismului. De fapt, căutarea noastră în literatura de specialitate a relevat doar cazuri izolate de hemoragie focală la distanță. În 2002, Friedman et al.(3)au descris un anevrism de ruptură a arterei comunicante anterioare asociat cu un hematom frontotemporal aperisilvian. Tot în 2002, Lee et al.(4) au descris cazul unui pacient cu ruptură de anevrism saccularACA care a evoluat spre hemoragie a putamenului stâng. În 2005, Paus etal.(5) au raportat un caz și mai complex de ruptură de anevrism al arterei comunicante anterioare, cu hemoragie subarahnoidiană adiacentă și hematom focal în lobul temporal posterior stâng, care era îndepărtat de anevrism și de orice cisternă subarahnoidiană.
Cazul prezentat aici este important deoarece stabilește un mecanism pentru hemoragia la distanță. În rapoartele anterioare, au fost propuse o varietate de explicații pentru hemoragia la distanță, inclusiv criza hipertensivă, formarea de jeturi prin cisternele subarahnoidiene, infarctul venos, tromboza intraluminală, infarctul hemoragic secundar vasospasmului și anomalia vasculară ascunsă. Cu toate acestea, niciunul dintre aceste rapoarte nu a furnizat dovezi directe pentru a susține oricare dintre mecanismele propuse. În schimb, în cazul nostru, am observat dovezi angiografice clare de vasospasm în vasele dintre anevrism și locul hemoragiei. Aceasta constituie o indicație puternică a faptului că infarctul hemoragic asociat cu vasospasmul este un mecanism de formare a hematomului la distanță în urma rupturii anevrismului cerebral.
În concluzie, am descris un caz de ruptură de anevrism ACA care se prezintă ca hemoragie extraparenchimală la distanță în spleniul corpului calos și am demonstrat că infarctul hemoragic indus de vasospasm este un mecanism plauzibil pentru hemoragia la distanță. Neuroradiologii și neurochirurgii ar trebui să fie conștienți de acest fenomen rar pentru a reduce probabilitatea unui tratament necorespunzător.
.