Discuție
Diverse complicații chirurgicale pot apărea în urma unei ACDF, iar rata totală de complicații poate ajunge la 3,9% . Printre aceste complicații, incidența problemelor esofagiene se pare că este de <31%, iar acestea au fost bine documentate în ciuda rarității lor. Cu toate acestea, diverticulul faringo-esofagian după o ACDF nu a fost bine documentat din cauza rarității sale extreme; mai puțin de 20 de cazuri au fost raportate de la prima sa descriere de către Goffart et al. în 1991 . În special, un ACDF poate fi ușor diagnosticat greșit ca fiind un diverticul Zenker, care este cel mai frecvent diverticul faringo-esofagian.
Diverticulul legat de ACDF are o fiziopatologie diferită de cea a diverticulului Zenker. Diverticulul Zenker este un diverticul de pulsație, care este un diverticul fals care implică mucoasa esofagiană, dar nu și stratul muscular. Se crede că este rezultatul unei slăbiciuni a stratului muscular, astfel încât doar stratul mucosal este tras în afară pentru a forma o pungă. În schimb, diverticulul legat de ACDF este un diverticul de tracțiune, un produs al forței de tracțiune generată de țesutul cicatricial dens. Această forță de tracțiune restricționează un anumit punct al țesutului, în timp ce cealaltă porțiune se mișcă liber, ceea ce duce la dezvoltarea unui diverticul de tracțiune care implică toate straturile peretelui esofagian. În cazul de față, am găsit aderență și țesut cicatricial în jurul diverticulului, care ar fi putut rezulta din forța de tracțiune la locul intervenției chirurgicale anterioare. Diverticulul a inclus și un strat muscular.
Există două considerente de tratament în funcție de fiziopatologie. Prima este dacă o procedură endoscopică este sau nu optimă pentru tratamentul unui diverticul legat de ACDF. Tratamentul endoscopic al unui diverticul esofagian este acum realizat pe scară largă. Cu toate acestea, diverticulectomia endoscopică este asociată cu unele dificultăți în tratarea unui diverticul faringian legat de ACDF. Țesutul cicatricial dens și gros dintre diverticul și peretele esofagian face dificilă angajarea endostaplerului. În plus, deoarece diverticulul legat de ACDF nu este situat în peretele posterior (spre deosebire de un diverticul Zenker tipic), poziționarea endoscopului pentru a expune diverticulul poate fi problematică . În plus, deoarece pacienții cu ACDF au dificultăți în extensia gâtului, abordarea instrumentală poate fi o opțiune nefavorabilă. În plus, îndepărtarea hardware-ului trebuie luată în considerare în cazurile de dislocare și infecție. Chirurgia deschisă pare a fi adecvată în cazul unui diverticul legat de ACDF. Al doilea aspect de luat în considerare este dacă este sau nu necesară miotomia cricofaringiană. Allis et al. au postulat că, deși fiziopatologia acestor diverticuli legați de ACDF pare să fie diferită de cea a diverticulilor Zenker, miotomia cricofaringiană poate reduce forțele de pulsație și poate preveni formarea diverticulului. Cu toate acestea, postularea lui Allis et al. nu are dovezi suplimentare de susținere și, deoarece bariera dintre mucoasa subțire și hardware este absentă din cauza miotomiei cricofaringiene, posibilitatea apariției unei fistule postoperatorii este crescută. Deoarece un diverticul legat de ACDF este un diverticul de tracțiune, este necesară întărirea prin mușchiul înconjurător mai degrabă decât prin miotomia cricofaringiană pentru a preveni ruperea locului de reparare din cauza iritației provocate de hardware. Cu toate acestea, este dificil să se obțină un lambou muscular intact din cauza cicatricilor de la operația anterioară și a aderenței. Prin urmare, am decis să folosim un sistem NPWT. Sistemul NPWT este utilizat pe scară largă în tratamentul problemelor complexe ale plăgilor, cum ar fi mediastinita, fasciita și defectele plăgilor deschise. Ne-am gândit că sistemul NPWT ar facilita vindecarea locului de reparație și ar asigura o barieră între țesut și hardware în timpul vindecării complete a plăgii. Prin urmare, am aplicat sistemul NPWT timp de 1 săptămână, până când locul de reparare s-a vindecat complet, iar apoi am închis rana. Recomandăm utilizarea unui sistem NPWT în cazul în care consolidarea musculară este dificilă.
În plus, un considerent important este dacă hardware-ul ar trebui sau nu să fie îndepărtat. Hardware-ul a fost îndepărtat în mai mult de 50% din cazurile raportate la nivel global. Cu toate acestea, dacă nu există o infecție în jurul hardware-ului sau dacă probabilitatea de instabilitate vertebrală este scăzută, hardware-ul rămâne la locul lui în majoritatea cazurilor. În majoritatea cazurilor raportate, decizia privind îndepărtarea hardware-ului a fost luată în urma consultării cu neurochirurgul. De asemenea, considerăm că este necesară o comunicare preoperatorie suficientă cu neurochirurgul.
În concluzie, un diverticul legat de ACDF poate fi ușor diagnosticat greșit ca fiind un diverticul Zenker tipic, fără corelație cu o ACDF anterioară. Deși diverticulul faringian este o complicație rară a unei ACDF, posibilitatea unui diverticul esofagian nu trebuie neglijată. Dacă se realizează o anamneză precisă și se ține cont de istoricul unei ACDF, se poate selecta politica chirurgicală optimă pentru tratamentul unui diverticul ACDF.
.