DISCUȚII
Morfologia articulației șoldului a interesat întotdeauna comunitatea ortopedică. Deși numeroase studii s-au axat pe FNA în populația normală, relativ puțină atenție a fost acordată AA și CA normale. Acest lucru se poate datora anatomiei relativ complexe a pelvisului și lipsei de unanimitate în definirea unui plan de referință.2,35 În plus, a fost documentată o gamă largă de variații rasiale și geografice datorită diferitelor stiluri de viață și nevoi sociale ale diferitelor rase.1,3,21-38,42 Majoritatea datelor disponibile pe această temă provin din studii asupra populațiilor occidentale, în timp ce studiile asupra populației indiene sunt puține.32-34 Deși trei studii indiene recente discută despre FNA normal,32-34 din câte știm noi, niciun studiu anterior nu a corelat FNA, AA și CA la adulții indieni normali, împreună cu o comparație cu literatura occidentală.
Stimarea anteversiunii pe oase uscate poate fi considerată cea mai precisă, dar includerea unor oase patologice poate influența analiza statistică, punând astfel sub semnul întrebării relevanța sa pentru practica clinică.21,25 Dintre diferitele metode radiologice, metoda CT este considerată a avea o precizie de ±1°, așa cum a fost testată pe specimene și, prin urmare, a fost utilizată în acest studiu.39 Media FNA în studiul nostru a fost de 8,0°, cu o gamă largă (-12° până la 22°) de distribuție. Acest lucru este similar cu studiile noastre anterioare care utilizează o scanare CT pe 36 de pacienți (media 7,4°) și 300 de femori uscate (media 8,1°).23-26 În comparație cu datele occidentale anterioare care utilizează o metodologie similară de scanare CT, FNA în populația studiată de noi a fost cu 3-12° mai mică.1,3,29-31,38 Datele noastre sunt înclinate spre o valoare mai mică și mai mult de 96% din valori au fost mai mici de 15° (15° este o medie acceptabilă în majoritatea studiilor occidentale).1,3,29-31,38,42 Interesant este că valorile noastre medii sunt, de asemenea, mai mici decât alte studii indiene.32-34 Un studiu CT recent efectuat pe 92 de indieni din nord-est a estimat FNA normal ca fiind de 20,4° (8-45°, SD 5,4°), AA ca fiind de 18,2° (8-40°, SD 5,5°) și astfel CA ca fiind de 38,6°.32 Siwach și colab.,34 au studiat 150 de femururi uscate și au constatat că media FNA este de 13,7° (0-36°, SD 7,9°). Nagar et al.33 au studiat 182 de femure uscate și au constatat că media FNA este de 11,3° ± 0,4° și 21,°2 ± 0,4° pe partea stângă și, respectiv, pe partea dreaptă la bărbați, și de 11,0° ± 0,3° și 20,9° ± 0,4° pe partea stângă și, respectiv, pe partea dreaptă la femei. Deși este dificil de explicat aceste diferențe, utilizarea unei axe de referință diferite (centrul capului în Saikia et al.,32 și Nagar et al.,33 și axa transcondilară în Siwach et al.34 ) poate explica o diferență de până la 6°.30,38 În opinia noastră, o FNA medie de 20,4° ca în studiul lui Saikia et al. 32 și o diferență incredibilă de 10° între partea stângă și partea dreaptă în studiul lui Nagar et al. 33 necesită o examinare mai amănunțită, deoarece experiența clinică nu a arătat niciodată FNA normală în acest interval. Aceste cifre par anormale și ar conduce probabil la o anomalie a mersului.
Media AA în studiul nostru a fost de 19,1°, din nou cu un interval larg (8,0°-35,0°). Mai puțină unanimitate este prezentă în literatura de specialitate cu privire la valorile normale ale AA, care variază între 15-42°.1-3,27,42 Acest lucru a fost atribuit lipsei unor planuri de referință consistente, așa cum a fost definit de Murray.35 Folosind definiția sa, studii occidentale recente au arătat că media AA este de 15-20°.1,3,27,42 Deși, media occidentală pare destul de comparabilă cu cea din studiul nostru, datele noastre sunt înclinate spre partea superioară și 78% dintre pacienții noștri au avut o AA mai mare de 15°.
Media CA în studiul nostru a fost de 27,1° (interval 9,5°-43,0°). Aceasta este cu 3-5° mai mică în comparație cu alte studii occidentale.3,27 Astfel, datele noastre sunt înclinate spre partea inferioară și 81,3% dintre șolduri au avut CA între 20-35°. Acest lucru nu este surprinzător având în vedere faptul că FNA este mai mică în populația indiană, în timp ce AA este comparabilă sau ușor mai mare în comparație cu datele occidentale. Cu toate acestea, acest lucru sugerează, de asemenea, că valoarea mai mică a FNA (mai degrabă decât AA) este principalul factor determinant în explicarea acestei diferențe în CA, o constatare care a fost descrisă anterior de Reikeras et al. în osteoartrita (OA) de șold.3 Deși a fost observată o corelație negativă între FNA și AA, aceasta nu a fost puternică și este în concordanță cu un studiu anterior.3 Astfel, este posibil ca FNA sau AA anormale să nu fie compensate una de cealaltă. Constatarea susține, de asemenea, evaluarea șoldului folosind valorile CA, mai degrabă decât doar valorile individuale ale FNA și AA, așa cum se făcea de obicei în trecut.
Diferențele de gen și laterale în FNA au fost observate în numeroase studii anterioare.3,21,23,25-27,33 Deși bărbații tind să aibă mai puțin FNA în comparație cu femeile, acest lucru nu a atins semnificația statistică în acest studiu. În plus, am observat, de asemenea, o diferență semnificativă între partea stângă și partea dreaptă, aceasta din urmă fiind mai mică. Nu am găsit nicio corelație între mâna persoanei și FNA, deoarece aceasta părea cea mai logică explicație a diferenței laterale. Pe de altă parte, femeile au avut valori semnificativ mai mari pentru AA și CA în studiul nostru și acest lucru este în concordanță cu literatura de specialitate.3,27
Ce implicații clinice posibile ar putea avea aceste diferențe între datele indiene și cele occidentale? Studiile anterioare au demonstrat rolul creșterii FNA și CA în patogeneza OA primară a șoldului,3-6,8 probabil din cauza descoperirii și distribuției inegale a forțelor la nivelul șoldului. Deși nu cunoaștem incidența exactă a OA primară a șoldului în populația indiană, experiența ne spune că aceasta este mult mai mică în comparație cu populația occidentală. În mod similar, femeile au o incidență mai mare a OA de șold și femeile au o relație mai puțin favorabilă la nivelul șoldului, după cum reiese din creșterea FNA, AA și, prin urmare, a CA.3 Pe de altă parte, Tonnis și Heinecke1 au postulat că o CA mai mică de 20° la pacienții cu afecțiuni ale șoldului în copilărie este o cauză majoră a durerii de șold, a scăderii amplitudinii de mișcare și a OA. Aproape 90% din cohorta studiului nostru a avut o CA mai mare de 20°, iar 85,9% dintre valori au fost cuprinse între 20-40°. Sunt aceste valori medii ale FNA și CA protectoare (în ceea ce privește o „zonă sigură”) în ceea ce privește OA primară a șoldului la indieni? Acest lucru este dificil de dovedit din studiul nostru, dar relația dintre unghiurile de anteversie a șoldului și prevalența artritei primare a șoldului necesită investigații suplimentare în populația indiană.
O altă implicație a datelor noastre poate fi în THA, deoarece poziționarea componentelor este importantă pentru a minimiza impingementul, instabilitatea și uzura ulterioară.12,15 Conceptul de utilizare a CA, mai degrabă decât a „valorilor țintă”,43-46 pentru a determina poziția cupei atunci când aceasta este împerecheată cu tija necimentată devine tot mai răspândit în ultima vreme.10-20 Acest lucru se datorează faptului că anteversia tijei nu poate fi controlată, spre deosebire de un șold cimentat și de faptul că FNA nativ poate avea o gamă largă de distribuție.10-15 Komeno și colab.19 au concluzionat că rata de luxație nu este afectată de poziționarea fie a cupei, fie a tijei singure, dar este influențată de CA. Un CA excesiv de crescut poate duce la luxație anterioară și un CA excesiv de scăzut poate duce la luxație posterioară. McKibbin2 a definit indicele normal de instabilitate (FNA + AA) pentru șoldurile anatomice ca fiind de 30-40°, cu un interval de 20-35° pentru bărbați și 30-45° pentru femei. Ranawat și Maynard16 au recomandat un CA de aproximativ 45° la femei și de 20-30° la bărbați, iar Ranawat11,13,15 a descris un test de evaluare a CA peroperator. Folosind navigația computerizată, Dorr et al.10-15 au recomandat o CA de 25-49°. Aceste recomandări sunt interesante, deoarece aproximativ 90% din populația studiată de noi a avut un CA de 20-45°. Cu toate acestea, trebuie să ținem cont de faptul că pot exista unele diferențe între șoldul nativ și THA din cauza constrângerilor naturale și mecanice diferite, precum și a unui raport cap-gât diferit. De aceea, avem nevoie de studii suplimentare și asupra THA pentru a recomanda CA-ul nostru țintă pentru populația indiană.
O limitare a acestui studiu este eșantionul său relativ mic și ar fi nevoie de studii mult mai mari, de preferință multicentrice, pentru a extinde baza de date indiană. Totuși, aceasta este una dintre cele mai mari serii de acest tip. De asemenea, nu am luat în considerare variația etnică, care este comună în zonele metropolitane. Acest studiu este doar un instantaneu la un moment dat. Deși acești pacienți păreau normali la momentul acestui studiu, încă nu știm cum se vor descurca în ceea ce privește șoldurile lor în viitor, când unele dintre valorile extreme ar putea să nu mai pară normale. De asemenea, este important să luăm în considerare metodele de evaluare atunci când comparăm datele noastre cu alte studii, deoarece diferite metode pot da rezultate diferite.30,38 Acesta a fost un studiu de știință fundamentală și sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua relevanța clinică a acestor date în patogeneza OA și pentru a le valida în legătură cu intervențiile chirurgicale la nivelul șoldului, cum ar fi osteotomiile corective și THA.
.