Fevera, creșterea temperaturii corporale, este o expresie fiziologică a răspunsului gazdei la o patologie infecțioasă (1) sau neinfecțioasă (2-6). Febra neinfecțioasă este frecventă la pacienții aflați în stare critică, care o include pe cea legată de reacția postchirurgicală, infarctul miocardic acut, infarctul cerebral, hemoragia cerebrală, pancreatita acută, tumora malignă, reacția posttransfuzională, respingerea transplantului și febra medicamentoasă. Febra este, de asemenea, frecventă la pacienții infecțioși. În cadrul unui studiu observațional multicentric, dintre pacienții care au dezvoltat o temperatură corporală egală sau mai mare de 38,5 °C, aproximativ 63% dintre pacienți au fost diagnosticați cu sepsis (7).
Febra poate avea efecte dăunătoare, cum ar fi creșterea consumului de oxigen și înrăutățirea rezultatelor neurologice (8-10). Astfel, tratamentele antipiretice sunt frecvent administrate la pacienții aflați în stare critică. În rândul pacienților septici, cel puțin un tratament antipiretic a fost prescris la o treime dintre pacienții care au dezvoltat o temperatură corporală între 38,5-39,4 °C și la mai mult de jumătate dintre pacienții a căror temperatură corporală este egală sau mai mare de 39,5 °C (7). Cu toate acestea, o temperatură corporală ridicată ar putea fi un răspuns optim al gazdei împotriva bolilor infecțioase. Febra poate avea ca rezultat reducerea creșterii bacteriene, promovarea sintezei de anticorpi și activarea celulelor T, a neutrofilelor și a macrofagelor (11-13). În această privință, antipireticele ar putea fi fie prieteni, fie dușmani la pacienții cu infecții. Este regretabil faptul că impactul antipireticelor la pacienții infecțioși a fost neclar și nu există recomandări pentru controlul temperaturii corporale la pacienții febrile cu infecție (1,14).
Un studiu controlat randomizat din 1997, administrarea de ibuprofen (10 mg pe kilogram de greutate corporală) scade semnificativ febra și consumul de oxigen la pacienții septici. Acest studiu nu a arătat niciun beneficiu al ibuprofenului asupra rezultatelor centrate ale pacienților, inclusiv incidența sindromului de detresă respiratorie acută și mortalitatea (15) (tabelul 1). În acest studiu, 44% dintre pacienții din brațul placebo au primit administrare de paracetamol și 22% dintre cei din brațul cu ibuprofen. În acest sens, este posibil ca impactul ibuprofenului ca antipiretic asupra rezultatelor la pacienții septici să nu poată fi determinat în acest studiu (18). Cu toate acestea, se poate considera că acest studiu ar putea arăta că reducerea temperaturii corporale la intervalul normotermic (36,5-37,0 °C) poate fi sigură la pacienții septici.
Tabel 1
.
| Primul autor, an | Pacienți | Sumarul studiului | |
|---|---|---|---|
| Bernard et al. 1997 (15) | 455 pacienți cu sepsis | Antipiretice | |
| Administrare intravenoasă de ibuprofen (10 mg/kg) la fiecare 6 ore pentru opt doze (48 de ore) | |||
| Temperatura corporală | |||
| Administrarea de ibuprofen a redus semnificativ temperatura corporală | |||
| Temperatura corporală la 48 de ore după randomizare a fost de 36.9 °C în grupul ibuprofen | |||
| Rezultate | |||
| Ibuprofenul nu a modificat mortalitatea la 30 de zile | |||
| Ibuprofenul nu a modificat incidența șocului și a ARDS | |||
| Ibuprofenul a scăzut semnificativ frecvența cardiacă, consumul de oxigen, nivelul lactatelor serice | |||
| Secundă infecție | |||
| Al doilea episod de sepsis a apărut la 8.2% în grupul ibuprofen și 11,1% în grupul placebo | |||
| Complicații | |||
| Ibuprofenul nu a modificat funcția renală, incidența necesarului de hemodializă, a necesarului de transfuzii și a sângerărilor gastrointestinale | |||
| Schortgen et al. 2012 (16) | 200 de pacienți cu șoc septic | Antipiretice | |
| Răcire externă timp de 48 de ore pentru a menține temperatura corpului între 36.5 și 37 °C | |||
| Temperatura corporală | |||
| Răcirea externă a redus semnificativ temperatura corporală | |||
| Temperatura corporală la 48 de ore după randomizare a fost de 36.8 °C în grupul de răcire | |||
| Rezultate | |||
| Procentul de pacienți cu o scădere de 50% a dozei de vasopresor față de valoarea inițială a fost semnificativ mai mare în grupul de răcire la 12 ore după randomizare. Această diferență nu s-a menținut la 48 de ore | |||
| Mortalitatea la ziua 14 a fost semnificativ mai mică în grupul de răcire. Această diferență nu a rămas la externarea din USI și din spital | |||
| Infecție secundară | |||
| Densitatea infecțiilor dobândite la Ziua 14 a fost de 32,6/1.000 zile de USI în grupul de răcire și de 23,8/1.000 zile de USI în grupul fără răcire (P=0,25) | |||
| Complicații | |||
| Niciun pacient nu a dezvoltat hipotermie. În grupul cu răcire, doi pacienți cu răcire au fost opriți din cauza frisoanelor | |||
| Young et al. 2015 (17) | 700 de pacienți cu febră și infecție cunoscută sau suspectată | Antipiretice | |
| 1 g de paracetamol intravenos la fiecare 6 ore până la externarea din ATI, rezolvarea febrei, încetarea tratamentului antimicrobian sau decesul | |||
| Temperatura corporală | |||
| Administrarea paracetamolului a redus semnificativ temperatura corporală | |||
| Temperatura medie a corpului în ziua 2 a fost de 36.9 °C în grupul paracetamol | |||
| Rezultate | |||
| Nu a existat nicio diferență semnificativă între grupuri în ceea ce privește numărul de zile fără terapie intensivă, mortalitatea la 28 de zile, mortalitatea la 90 de zile, sau timpul de supraviețuire până la ziua 90 | |||
| Secunda infecție | |||
| Nu a fost raportată | |||
| Complicații | |||
| Incidența disfuncției hepatice care a dus la întreruperea medicamentului studiat nu a fost semnificativ diferită între cele două grupuri | |||
| . A existat un pacient cu temperatură corporală marcant crescută asociată cu decesul la un pacient din grupul de control |
Un alt studiu randomizat controlat a fost efectuat pentru a evalua efectul răcirii externe la 200 de pacienți adulți febrile cu șoc septic care au fost sedați, au necesitat ventilație mecanică și au primit vasopresor. Răcirea externă timp de 48 de ore a fost reducerea temperaturii corporale în intervalul normotermic (36,5-37,0 °C). Răcirea externă a redus semnificativ necesarul de vasopresor și mortalitatea la 14 zile după randomizare (16) (tabelul 1). Acest studiu a arătat, de asemenea, că infecțiile dobândite timp de 14 zile au avut tendința de a crește în brațul de răcire în comparație cu brațul fără răcire (32,6/1.000 vs. 23,8/1.000 zile de terapie intensivă, P=0,25). Apoi, beneficiul privind mortalitatea observat în ziua 14 nu s-a menținut la externarea din USI sau din spital. Preocupările majore pentru aplicarea răcirii externe la pacienții febrile au fost disconfortul pacientului și potențialele frisoane. Pentru a preveni frisoanele, pot fi necesare medicamente sedative. Ar trebui să observăm că ei au ales pacienții septici care au fost sedați și au necesitat ventilație mecanică.
Deși RCT-urile de mai sus au raportat lipsa efectului advers sau a beneficiului potențial al scăderii temperaturii corporale prin utilizarea ibuprofenului și a răcirii externe la pacienții septici, cele două nu pot fi un antipiretic major utilizat la pacienții în stare critică. Administrarea de paracetamol ar fi un antipiretic obișnuit la pacienții critici. Un studiu retrospectiv care a inclus 15.818 pacienți de la terapie intensivă a arătat că 64% dintre pacienții din studiu au primit cel puțin 1 g de paracetamol. Iar administrarea de paracetamol a fost asociată în mod independent cu scăderea mortalității atât la pacienții chirurgicali, cât și la cei medicali (19). Cu toate acestea, terapia antipiretică poate varia între țări. Într-un studiu observațional prospectiv efectuat în Coreea și Japonia, care a inclus 1.425 de pacienți în stare critică, a arătat că paracetamolul a fost utilizat la 10,4% dintre pacienți (7), iar administrarea de paracetamol a fost asociată în mod independent cu creșterea mortalității la pacienții septici. Această controversă observată în aceste două studii observaționale sugerează că pot exista factori de confuzie majori asupra asocierii dintre administrarea paracetamolului și mortalitate. Astfel, studiul controlat randomizat pentru a evalua impactul paracetamolului la pacienții cu infecție a fost cu siguranță necesar.
.