Discuție
Fasciita plantară acută este un sindrom de suprasolicitare care, de obicei, răspunde destul de bine la tratamentul conservator.2, 4, 13, 25, 26, 26, 27, 27, 28, 29, 30 Este un sindrom de suprasolicitare prin care procesul de reparare nu poate ține pasul cu stresul pe care îl suportă organismul. Cele trei surse majore de stres sunt o tehnică de antrenament necorespunzătoare, suprasolicitarea repetitivă și dezechilibrele biomecanice inerente.3 Creșterile mari ale solicitărilor de antrenament fără suficient timp de recuperare pot iniția un proces inflamator, în special în zonele cu anomalii biomecanice. Sprinturile repetitive și activitatea de alergare susținută în timpul fotbalului pot provoca o agravare suplimentară a stării inflamate. Pesa plană a pacientului, cu ușoară eversiune a călcâiului și suprapronare, a contribuit la tensiuni suplimentare de tracțiune asupra fasciei plantare. Cazurile cronice de fasceită plantară prezintă variabile suplimentare care pot fi abordate prin integrarea diferitelor intervenții terapeutice. Acest studiu de caz a demonstrat că utilizarea combinată a iontoforezei cu acid acetic, a modalităților de kinetoterapie, a bandajului atletic, a terapiei țesuturilor moi, a mobilizării/manipulării articulare, a exercițiilor de întindere/întărire și a facilitării proprioceptive și a ortezelor a ajutat-o pe această pacientă să revină la activitățile sale obișnuite într-o perioadă de șase săptămâni.
Tratamentul cu ajutorul iontoforezei cu acid acetic a fost indicat anterior în tratarea unor afecțiuni precum miozita osifică, bursita calcifică și tendinita calcifică. Raționamentul tratamentului ar viza în primul rând creșterea solubilității depozitelor de calciu din tendoane și țesuturile moi22, 31 pentru a încuraja eliminarea excesului de ioni de calciu de la locul leziunii în fluxul sanguin. În ceea ce privește generarea durerii, literatura actuală se concentrează dincolo de dovezile radiografice ale structurilor calcificate sau osificate patologice și pune un accent mai mare pe evenimentele fiziologice care preced acest proces. Modificările histopatologice ale pacienților care au dureri cronice de călcâi includ o inflamație periostală inițială de grad scăzut, edem, proliferare celulară fibroblastică și inflamatorie.22 Depozitele de calciu se infiltrează în țesutul inflamat, mort sau muribund în ciuda nivelurilor normale de calciu din sânge și a metabolismului normal al calciului.32 O teorie propune că proteinele denaturate din celulele deteriorate demască grupări reactive care se leagă cu radicali de fosfat care atrag și se leagă cu ioni de calciu, care, la rândul lor, deschid mănunchiurile de colagen provocând umflarea țesutului, saponificarea grăsimilor și alte perturbări tisulare.22 În consecință, acești ioni de calciu rup legăturile încrucișate ale proteinelor cu poliaminoglicani precum sulfatul de condroitină perturbând alte legături proteice.33 Progresia continuă a inflamației tisulare cronice datorate stresului anormal trece de la o reacție fiziologică la formarea de țesut fibrocartilaginos care duce la depunerea de cartilaj și, în cele din urmă, la dezvoltarea de pinteni osoși.22 Shama și Kominsky au observat că din 1.000 de pacienți care au fost radiografiați, doar 132 aveau pinteni evidenți la călcâi, dintre care doar 39% se plângeau de antecedente de dureri de călcâi.22 Astfel, s-ar putea argumenta că pintenii osoși sunt răspunsul patologic pe termen lung la o disfuncție tisulară dezadaptativă și că depunerea de calciu distrofic care are loc înainte de formarea osoasă este focarul principal al generării durerii cronice. Japour et al. descriu în detaliu procesul biochimic teoretic în care utilizarea iontoforezei cu acid acetic transformă carbonatul de calciu insolubil din țesutul inflamat cronic în acetat de calciu, care este solubil în sânge.22 Ultrasunetele pulsate au fost folosite pentru a reduce inflamația, pentru a perfuza fluxul sanguin local și pentru a facilita eliminarea acetatului de calciu nou format în sânge și, astfel, pentru a-l elimina din zona localizată a durerii de călcâi.
Utilizarea bandajului atletic a oferit stabilitate mecanică temporară și sprijin pentru fascia plantară tensionată.31, 34 Cantitatea de suport mecanic real a fost pusă sub semnul întrebării, iar literatura de specialitate actuală pune un accent mai mare pe mecanismele proprioceptive prin indicii senzoriale aferente prin tracțiunea benzii pe piele pentru a reduce intensitatea durerii și a crește suportul muscular și articular.35 Cu toate acestea, bandajul atletic și/sau orteza sunt mijloace eficiente de limitare a amplitudinii de mișcare, de creștere a propriocepției și de reducere a intensității durerii la nivelul structurilor lezate.36, 37 Studiile au arătat că bandajul atletic a fost superior antiinflamatoarelor și tratamentelor cu cupe pentru călcâie1 sau AINS în combinație cu injecții.15 Bandajul atletic folosind bandă neelastică din oxid de zinc pe arcul fascial plantar, așa cum a fost descris în Arhheim, a fost utilizat inițial pentru a reduce tensiunea și intensitatea durerii la nivelul fasciei plantare.24 În plus, bandajul fascial profilactic bilateral al arcului fascial plantar a fost utilizat înainte de antrenamente și jocuri pentru a încuraja o revenire progresivă la activitatea de fotbal și pentru a limita agravarea simptomelor. Odată ce pacienta s-a adaptat la noile orteze, bandajul atletic a fost omis din tratament pentru a evalua răspunsul progresiv al acesteia.
Există numeroase dovezi, bazate pe ameliorarea subiectivă a durerii, rezolvarea simptomelor și satisfacția pacientului, pentru a susține utilizarea continuă a ortezelor în tratarea leziunilor biomecanice la nivelul membrelor inferioare, în special la alergători25, 27, 28 Intervenția ortopedică este adecvată pentru acele leziuni care rezultă din biomecanica anormală identificabilă, cum ar fi hiperpronarea, eversia excesivă a piciorului posterior, viteza mare de eversie, creșterea rotației interne, creșterea impactului și a ratei de încărcare a forței de reacție verticală la sol, supinația excesivă cu mișcări de inversie a gleznei și momente de rotație externă crescute.28, 38 În plus, ortezele își pot obține beneficiile și prin modificarea activării musculare și a mecanismelor proprioceptive implicate în reglarea funcției musculare și în amortizarea vibrațiilor țesuturilor moi.28
Pentru fasceita plantară cu pes planus asociat, Nawoczenski et al. prescrie o orteză mai fermă, mai rigidă, cu un postament medial al călcâiului pentru a ajuta la minimizarea pronării excesive.28 Gross et al. sugerează că orteza personalizată semi-rigidă pentru picior poate menține înălțimea arcului longitudinal medial suficient de mult pentru a reduce stresul de tracțiune în fascia plantară și pentru a oferi reduceri semnificative din punct de vedere clinic în ceea ce privește durerea și dizabilitatea.27 Orteza personalizată poate încorpora o pernuță de călcâi umplută cu polimer viscoelastic la nivelul tuberculului calcaneal medial pentru ameliorarea suplimentară a presiunii.28 În plus, pentru acest tip de picior ar trebui să se recomande încălțămintea straight-last cu caracteristici de control al mișcării, cum ar fi un contrafort întărit pentru călcâi și o întăritură mediană a tălpii mediale.28
În prescrierea ortezelor, trebuie luate în considerare vârsta, greutatea, tipul de picior, caracteristicile biomecanice și nivelul de activitate pentru a determina gradul de rigiditate și modificările accesoriilor necesare pentru a limita mișcările excesive ale complexului membrelor inferioare. Acest pacient de 145 de lire sterline cu suprapronatație a antepronării a primit inițial o orteză foarte rigidă, cu o grosime de 3 mm, cu o tijă neutră pentru călcâi. Pe parcursul unui an, această orteză nu a reușit să reducă semnificativ simptomele și a dus la apariția unor probleme suplimentare la nivelul genunchiului, al cvadricepsului și al musculaturii pelviene laterale. Prin experiența clinică, s-a stabilit că o orteză cu o grosime de 2 mm, cu o tijă de călcâi medială extrinsecă de 2 grade și o pernuță suplimentară pentru călcâi era adecvată pentru nivelul de greutate și disfuncția biomecanică a piciorului. Această orteză ar fi capabilă să ofere un sprijin suficient pentru bolta longitudinală și să limiteze suprapronarea și eversiunea piciorului posterior. Acomodarea la noua orteză a durat două săptămâni, cu o reducere progresivă a durerii membrelor inferioare și o capacitate crescută de a susține timpi mai lungi de alergare și de joc.
Au fost folosite mai multe tehnici terapeutice manuale pentru a manipula țesuturile moi și structurile articulare pentru a restabili lungimile normale ale mușchilor și mișcările articulare. Tratamentele inițiale s-au concentrat pe fascia plantară și pe complexul gastrocnemius/ soleus pentru a reduce tensiunea și hipertonicitatea musculară. Manipularea și mobilizarea morsei gleznei, a articulațiilor subtalare și tarsal-metatarsiene, precum și tracțiunea axială au fost efectuate în prezența unei mișcări restricționate. Tratamentele miofasciale mai profunde s-au axat pe compartimentul anterior și lateral al gambei și pe complexul TFL/banda IT. Brantingham et al. descriu beneficiile terapiei țesuturilor moi asupra mușchilor și fasciei plantare, în plus față de manipularea articulațiilor, pentru a restabili mișcarea miofascială normală.17 Masajul cu fricțiune încrucișată a fost utilizat pentru a înmuia și a reduce țesutul cicatricial fibrotic17 în mușchii plantari și fascia, urmat de masaj cu gheață în timpul fazelor târzii de recuperare.
Întinderile prescrise au fost sfătuite să fie efectuate de două ori pe zi timp de 20 de secunde și au inclus întinderi pentru mușchii gastrocnemius, soleus, fibularis, TFL și banda IT, cvadriceps, hamstring și iliopsoas. Odată ce intensitatea durerii s-a redus, în rutina zilnică a fost inclusă întinderea fasciei plantare fără suport de greutate, așa cum este descrisă în DiGiovanni et al. 39. Exercițiile de scrunching cu prosopul și de scoopare a piciorului au fost utilizate pentru a facilita mușchii intrinseci ai piciorului și a reduce tensiunea fasciei plantare. Exercițiile de inversie/eversie a piciorului și de întărire a flexiei dorsi/plantar a gleznei care vizează mușchii extrinseci ai gambei au progresat folosind tuburi Theraband din ce în ce mai rezistive pentru a reduce dezechilibrul muscular și a crește stabilitatea mecanică. Aceste exerciții au fost efectuate o dată la două zile și au progresat de la 2 seturi de 15-20 de repetări la 3 seturi pe o perioadă de 4 săptămâni. În a 3-a-6-a săptămână, s-a folosit un aparat cu scripeți de perete pentru a efectua aceleași exerciții în cadrul clinicii. Facilitarea VMO, exerciții ponderate de extensie și flexie a genunchiului folosind un raport de greutate de 1,3 la 1 a fost utilizat pentru a viza grupurile musculare cvadriceps și hamstring. Progresia forței a fost monitorizată utilizând protocolul de ridicare a greutăților Zinovieff. Lunges modificate cu lanț închis și squats de perete au fost utilizate pentru a facilita grupurile musculare compuse și modelele de mișcare funcționale. Joggingul modificat a fost inițiat în timpul acestei faze de recuperare și a progresat de la alergare de la 5 km la 10 km cu intervale de 1 km pe o perioadă de 2 săptămâni.
Exercițiile de profilaxie au fost utilizate pentru a facilita mușchii intrinseci și extrinseci pentru a îmbunătăți coordonarea motorie, forța și stabilitatea, reducând astfel stresul de tracțiune asupra fasciei plantare. Exercițiile de echilibru îmbunătățesc propriocepția atât în timpul fazei de reabilitare, cât și în timpul fazei de recuperare din timpul competiției.40, 41 Exercițiile proprioceptive au progresat de la 1 picior în picioare cu ochii deschiși la ochi închiși; exerciții de wobbleboard în picioare la exerciții de wobbleboard în picioare cu 1 picior în picioare cu îndoirea picioarelor.