Review
Cistul ganglionar al ligamentului încrucișat anterior
Un ganglion este un chist care conține un lichid bogat în mucină delimitat de o pseudomembrană și este de obicei asociat cu o articulație sau o teacă de tendon. Chisturile ganglionare superficiale de la nivelul încheieturii mâinii, piciorului și genunchiului sunt palpabile și ușor de diagnosticat clinic, dar ganglionii mai profunzi, cum ar fi ganglionii intraarticulari ai genunchiului, ganglionii de la nivelul crestăturii suprascapulare și ganglionii periacetabulare, sunt dificil de diagnosticat clinic, deoarece nu sunt palpabili. Incidența raportată a chisturilor ganglionare intraarticulare ale genunchiului a variat de la 0,20% – 1,33% la RMN-ul genunchiului și de la 0,6% – 2,0% la artroscopia genunchiului . Aproape 62% dintre ele sunt localizate pe LCA. Chistul ganglionar ACL coexistă cu degenerarea mucoidă a ACL în aproximativ 35% din cazuri. Odată cu creșterea gradului de conștientizare a chistului ganglionar al ACL, mai multe cazuri au fost raportate în literatura de specialitate în trecutul recent. Patogeneza exactă a chistului ganglionar al ACL este încă controversată. Teoriile propuse includ degenerarea mucinoasă posttraumatică a țesutului conjunctiv mediată de eliberarea locală de acid hialuronic, deplasarea țesutului sinovial în timpul embriogenezei și hernierea sinovialei într-un defect al țesutului înconjurător. Vârsta medie a pacienților cu ganglion ACL discret a fost citată ca fiind de 39 de ani (interval de vârstă de 19-60 de ani) , deși în literatura de specialitate au fost raportate cazuri izolate la copii de doi ani, nouă ani și 12 ani. A fost raportată o preponderență masculină .
Caracteristici clinice
Nu există grupuri fixe de simptome care să fie diagnostice pentru chistul ganglionar al LCA. Acestea trebuie suspectate la pacienții cu dureri cronice de genunchi și limitări ale amplitudinii de mișcare. Ganglionul izolat al LIA care este singurul responsabil de simptomele genunchiului fără nicio patologie intraarticulară concomitentă este considerat „simptomatic”, în timp ce chisturile ganglionare ale LIA detectate întâmplător, asociate cu alte leziuni ale genunchiului și care, în mod evident, nu sunt responsabile de simptomele dominante din punct de vedere clinic, sunt clasificate ca „asimptomatice”. Cea mai frecventă prezentare este durerea cronică de genunchi cu debut insidios, agravată de mișcările extreme ale genunchiului. Ele se prezintă cu o durată variabilă a simptomelor, de la săptămâni la luni și uneori ani . Blocajul mecanic, senzația de clic și rigiditatea apar, de asemenea, frecvent. Un chist ganglionar care este localizat anterior la nivelul atașamentului tibial determină un blocaj în extensie, în timp ce cele localizate posterior produc un blocaj în flexie . De obicei, nu există antecedente de instabilitate a genunchiului. Aceste simptome sunt de cele mai multe ori de apariție spontană, fără antecedente de traumatisme. Atunci când este raportat un traumatism, acesta este de obicei banal și de mică importanță. Examenul clinic poate pune în evidență un revărsat articular al genunchiului , sensibilitate la nivelul liniei articulare , tasare și limitare a mișcărilor. Testele de stabilitate a LCA, cum ar fi testul sertarului anterior, testul Lachman și testele de deplasare a pivotului, sunt negative.
Investigații
Radiografiile convenționale nu evidențiază caracteristici specifice chistului ganglionar al LCA. Tomografia computerizată (CT) și artrografia sunt, de asemenea, specifice, dar au o valoare diagnostică scăzută. Scanarea RMN este investigația standard de aur datorită capacității sale multiplanare, identificării superioare a interpretării anatomice și morfologice a țesutului sinovial în raport cu alte structuri și capacității de a detecta alte patologii intraarticulare. Este sensibilă, specifică, neinvazivă și utilă în planificarea tratamentului operator. Un chist ganglionar ACL apare ca fiind fusiform, sau rotunjit, cu o limită clară care se extinde de-a lungul cursului ACL sau intercalat în fibra ligamentului. Chistul ganglionar ACL prezintă semnale hipointensive pe imaginile ponderate T1 (figura 1) și semnale hiperintensive pe imaginile ponderate T2 (figura 2).
LACL: ligamentul încrucișat anterior
Criteriile de diagnostic prin RMN ale lui Bergin pentru chistul ganglionar al LCA au fost un semnal fluid în substanța ligamentului având cel puțin două dintre cele trei criterii: (a) efect de masă a fibrelor LCA, (b) margini lobulate și (c) lichid LCA disproporționat față de articulație. LIA trebuie să fie intact de la inserția tibială la cea femurală pentru a exclude ruptura parțială sau completă a LIA (Tabelul (Tabelul1).1). Deranjamentele interne asociate, cum ar fi ruptura meniscală și afectarea cartilajului articular, apar la 22% – 50% dintre pacienți .
Tabel 1
ACL: ligamentul încrucișat anterior, RMN: imagistică prin rezonanță magnetică
| Cist de ganglion | Criterii comune | Degenerare mucoidă | ||
| 1 | Semnal de lichid în substanța ligamentului cu cel puțin două dintre următoarele trei criterii | Fibrele LCA intacte și neîntrerupte de la inserția tibială la cea femurală | Fibrele ligamentului slab vizibile pe T1-.weighted images | |
| 2 | Efectul de masă pe fibrele ligamentului încrucișat anterior mai bine | Posibil asociat cu efuziune articulară sau chisturi osoase | Faișoanele și fibrele ligamentului văzute pe T2-weighted images | |
| 3 | Semnalul ligamentului mai puternic decât lichidul articular | |||
| 4 | Lobulat cu o anumită margini |
Tratament
Modalitățile de tratament pentru chistul ganglionar al ACL includ excizia sau puncția artroscopică, tomografie computerizată, și aspirația ghidată cu ultrasunete . Chistul ganglionar al ACL la artroscopie poate apărea ca o masă chistică cu margine definită pe ligament sau poate părea a fi o substanță cu inserția tibială și femurală intactă (figurile 3–44).
ACL: ligamentul încrucișat anterior
ACL: ligamentul încrucișat anterior
Decompresia artroscopică cu debridarea chistului este tratamentul de elecție pentru ameliorarea imediată a durerii, îmbunătățirea amplitudinii de mișcare și revenirea la activitățile sportive. Artroscopia permite excizia completă a chistului, împreună cu diagnosticarea și tratamentul altor dereglări intraarticulare asociate ale genunchiului. În literatura de specialitate nu a fost raportată nicio reapariție a simptomelor sau a chistului la IRM după excizia artroscopică; cea mai lungă perioadă de urmărire a fost de cinci ani. Aspirația sub tomografie computerizată și o abordare ghidată cu ultrasunete au fost raportate cu rezultate excelente. S-a raportat că aceasta a produs o ameliorare instantanee a durerii și o îmbunătățire a amplitudinii de mișcare. Cu toate acestea, există preocupări cu privire la posibilitatea de recidivă, deoarece este imposibil să se extirpe complet sacul chistului, deși nu a fost raportată nicio recidivă. Celelalte dezavantaje ale acestei metode sunt incapacitatea de a aborda patologiile intraarticulare asociate. Această metodă poate fi luată în considerare doar în cazuri selecționate.
Degenerarea mucoidă a ligamentului încrucișat anterior
Degenerarea mucoidă a ligamentului încrucișat anterior este o afecțiune patologică neobișnuită; patogeneza, prevalența și asocierea cu alte leziuni structurale intraarticulare ale genunchiului sunt încă puțin cunoscute. Se prezintă adesea cu durere progresivă la nivelul genunchiului, restricție a amplitudinii de mișcare fără antecedente semnificative de traumatisme și fără instabilitate a genunchiului. Degenerarea mucoidă a ACL a fost descrisă pentru prima dată în 1999, pe baza rezultatelor biopsiei. Ea se caracterizează prin degenerarea fibrelor de colagen și depunerea de noi glicozaminoglicani . Odată cu utilizarea din ce în ce mai frecventă a IRM pentru evaluarea articulației genunchiului, degenerescența mucoidă a LCA este din ce în ce mai des diagnosticată întâmplător la evaluarea genunchilor pentru durere și rigiditate. Prevalența degenerescenței mucoide a LCA la IRM-ul genunchiului în două serii mari a fost de 0,42% și, respectiv, 4,30%. Vârsta mediană a fost de 43 de ani (interval: 22 – 66 de ani), conform studiului lui Bregin din Salvati, et al. . Cu toate acestea, Cha, et al. au raportat o vârstă mediană mai mare de 51 de ani (interval: 35 – 75 de ani) în analiza lor de 66 de pacienți. Raportul de sex a fost de 1,28 femei (F) la 1 bărbat (M) conform lui Salvati, et al., spre deosebire de Cha, et al. care a arătat o preponderență feminină semnificativă de 4:1 (F:M). Patogenia degenerescenței mucoide a ACL este încă nerezolvată, dar au fost postulate leziuni, chisturi ganglionare și procesul degenerativ care duce la pierderea mucoasei sinoviale a ACL . De asemenea, s-a sugerat că degenerarea LCA la populațiile tinere și atletice s-ar putea datora unor microtraumatisme repetate, în timp ce, la pacienții mai în vârstă, s-ar putea datora unei leziuni degenerative progresive a LCA cu o leziune meniscală degenerativă concomitentă.
Caracteristici clinice
Durerea cronică a genunchiului cu debut insidios în spatele rotulei este cea mai frecventă plângere . Durata simptomelor este variabilă de la săptămâni la luni. Durerea poate limita mișcările terminale ale genunchiului. De obicei, nu există antecedente de traumatisme semnificative, iar atunci când sunt prezente, acestea sunt în mod normal banale. Durerea și limitarea amplitudinii mișcărilor au fost atribuite atât volumului și tensiunii crescute în interiorul ligamentului, cât și impingementului mecanic cu funcția unică a ACL de a furniza semnale senzoriale nociceptive . Pot fi prezente senzații de blocare și măcinare. Durerea și rigiditatea genunchiului nu răspund la medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau la fizioterapie. Examinarea clinică poate prezenta limitare a mișcării, sensibilitate la nivelul liniei articulare , efuziune articulară și un test pozitiv de măcinare a meniscului. Testul Lachman, testul sertarului anterior și testul de deplasare a pivotului pentru integritatea LCA sunt de obicei negative. Cu toate acestea, aceste caracteristici clinice nu sunt patognomonice pentru degenerescența mucoidă a LCA, deoarece sunt prezentări obișnuite ale dereglării interne a genunchiului; totuși, ele ar trebui să ridice suspiciunea și necesitatea unei evaluări suplimentare cu RMN (mai ales dacă simptomele sunt nespecifice și nu răspund la medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și fizioterapie).
Investigații
Radiografiile convenționale nu au un rol specific în diagnosticul degenerescenței mucoase a LCA, dar vor evidenția modificările osteoartritice asociate, dacă sunt prezente. IRM este principala ședere de diagnostic imagistic pentru degenerarea mucoidă. Caracteristicile IRM sugestive pentru degenerescența mucoidă a LIA sunt (a) un LIA anormal de îngroșat și un LIA mal definit și voluminos, (b) semnale intra-ligamentare crescute (intensitate intermediară a semnalului pe imaginile ponderate în T1, intensitate mare a semnalului pe imaginile ponderate în T2 și pe imaginile ponderate cu densitate de protoni) pe toate secvențele intercalate printre fibrele intacte vizibile (aspectul de tulpină de țelină) și (c) menținerea orientării normale și a continuității LIA (Figura (Figura55).
a) vedere sagitală ponderată în T1; b) vedere sagitală ponderată în T2; c) vedere coronală ponderată în T2
IRM: imagistică prin rezonanță magnetică; LAC: ligamentul încrucișat anterior
Degenerarea mucoidă a ACL coexistă cu chistul ganglionar al ACL și există o asociere mai mare a degenerării mucoide a ACL cu o ruptură meniscală, leziuni condrale și chisturi intraosoase la nivelul atașamentului femural și tibial al ligamentului. Degenerescența mucoidă a LCA a fost raportată în mod eronat ca ruptură a LCA la IRM.
Tratament
Durerea și limitarea amplitudinii de mișcare a genunchiului datorate degenerescenței mucoide nu răspund complet la AINS și fizioterapie . Spre deosebire de chistul ganglionar ACL, unde CT scanarea și aspirarea chistului ghidată cu ultrasunete reprezintă o opțiune de tratament eficientă, natura interstițială a degenerării mucoide exclude această metodă. Tratamentul artroscopic cu scopul de a elimina leziunea fără a compromite integritatea LCA este tratamentul de elecție. La artroscopie, chistul mucoid al LCA este vizualizat ca fiind omogen și hipertrofiat, cu diametrul crescut, fibre intacte și competente cu orientare normală, pierderea mucoasei sinoviale strălucitoare, absența mucoasei ligamentare și curgerea unei substanțe mucoide galbene la sondare (figura 6).
LCA: ligamentul încrucișat anterior
Tratamentul artroscopic constă în debridarea și rezecția parțială a porțiunii afectate a LCA, lăsând intactă rămășița marginii anteromediale și posterolaterale și atașamentul tibial și femural intact fără impingement pe acoperișul sau peretele lateral al crestăturii . Rezecția parțială a LCA duce la ameliorarea imediată a durerii și la îmbunătățirea amplitudinii de mișcare. Pacientul poate începe imediat să suporte întreaga greutate și să revină la activitate foarte curând. Rezecția totală agresivă a întregii leziuni nu este susținută în literatura de specialitate. În literatura de specialitate nu a fost înregistrat niciun caz de recidivă după rezecția parțială.
.