Polipi gastrointestinali: Polipoza juvenilă (JP)

Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are polipoză juvenilă (JP)? Care sunt constatările tipice pentru această boală?

Polipoza juvenilă este o afecțiune autosomal dominantă rară, caracterizată prin polipi juvenili multipli, în principal la nivelul colorectalului, dar pot fi găsiți și în tot tractul gastrointestinal superior. Diagnosticul de JP poate fi dificil din cauza suprapunerii cu alte sindroame de polipoză hamartomatoasă. Termenul „juvenil” se referă la tipul de polipi și nu la vârsta de apariție a polipilor. Pacienții cu JP au un risc crescut de a dezvolta cancer colorectal.

Sângerarea rectală nedureroasă care se prezintă în primul deceniu de viață este cea mai frecventă prezentare a JP. Poate fi prezentă anemia. Polipii sunt cel mai frecvent găsiți în colorectum, dar se pot dezvolta în stomac și în intestinul subțire. Pacienții se pot prezenta cu sânge și mucus eliminat pe cale rectală, ceea ce face ca diferențierea de o afecțiune inflamatorie, cum ar fi o infecție sau o boală inflamatorie intestinală, să fie importantă.

Este important să se facă un istoric familial. Prezența unui cancer colorectal cu debut precoce sau antecedente de polipi la rude ridică posibilitatea unui sindrom de polipoză ereditară. Un polip juvenil poate prolapsa prin rect. Un pacient poate fi denumit „prolaps rectal”. Poate fi util să cereți părinților să facă o fotografie a prolapsului pentru a ajuta la diferențierea acestor afecțiuni. Polipii de JP apar de obicei până în deceniul al treilea.

Un sindrom combinat de polipi juvenili și telangiectazie hemoragică ereditară (HHT) a fost raportat recent. Caracteristicile HHT includ telangiectazii cutanate și ale mucoaselor, malformații arteriovenoase pulmonare, cerebrale și hepatice. Pacienții cu HHT au frecvent un istoric de epistaxis recurent.

Este important să se facă distincția că un polip juvenil solitar foarte probabil nu crește riscul de cancer colorectal. În schimb, pacienții cu polipi juvenili multipli au un risc semnificativ crescut de malignitate. Pacienții cu JP necesită o supraveghere a cancerului pe tot parcursul vieții.

Rarori, sugarii pot prezenta diaree, sângerare rectală și enteropatie cu pierdere de proteine din cauza unei încărcături polipoase extinse secundare polipozei juvenile.

Au fost raportați pacienți cu JP cu alte caracteristici morfologice, cum ar fi clubbing digital, boală cardiacă congenitală, buză sau palat despicătură și alopecie. Aceste fenotipuri reprezintă probabil un spectru de mutații subiacente care nu sunt identificate/caracterizate în prezent.

Diagnosticarea polipozei juvenile

Se recomandă efectuarea unei colonoscopii la debutul simptomelor sau la începutul adolescenței dacă există antecedente familiale de JP.

Numărul de polipi necesar pentru a clasifica un pacient cu JP a fost dezbătut. Majoritatea experților acceptă următoarele criterii clinice pentru a clasifica un pacient cu JP. Cel puțin unul dintre:

1. Cinci sau mai mulți polipi juvenili în colorectum

2. polipi juvenili în tot tractul gastrointestinal

3. orice număr de polipi juvenili cu antecedente familiale de polipi juvenili

În cazul pacienților pediatrici tineri cu doi sau trei polipi juvenili care pot să nu îndeplinească în prezent criteriile de diagnostic pentru JP, se sugerează o urmărire atentă. Acești pacienți pot fi în curs de dezvoltare a JP și numai reevaluarea va determina fenotipul final.

Majoritatea polipilor juvenili pot fi îndepărtați în siguranță pe cale endoscopică prin polipectomie cu snare.

Revizuirea histologică de către patolog este imperativă pentru a pune diagnosticul. Este adesea utilă discutarea posibilelor cazuri de JP cu patologul, deoarece interpretarea histologiei poate fi o provocare.

Patologia polipilor

Termenul juvenil se referă la tipul de polipi și nu la vârsta de apariție a polipilor.

Polipii juvenili au o suprafață netedă, sunt adesea acoperiți de exsudat și pot fi sesili sau pedunculați. Dimensiunea este variabilă, variind de la câțiva milimetri până la 5 centimetri. Din punct de vedere histologic, polipii juvenili prezintă o expansiune a laminei proprii, cu chisturi dilatate umplute cu mucină. Există adesea un infiltrat inflamator proeminent.

Ce altă boală/afecțiune împărtășește unele dintre aceste simptome?

Polipii juvenili solitari sunt o cauză frecventă de sângerare gastrointestinală la copii. Nu există dovezi puternice care să susțină un risc crescut de cancer gastrointestinal la copiii cu un polip juvenil solitar.

Dacă un copil are doi sau trei polipi juvenili, acest lucru ridică posibilitatea unei polipoze juvenile.

O evaluare clinică atentă, incluzând examinarea pielii pacientului și revizuirea patologiei polipilor, face de obicei posibil diagnosticul de sindrom de polipoză specifică. Uneori, la copii, când fenotipul nu s-a dezvoltat complet, poate dura mai mult timp pentru a caracteriza afecțiunea de bază. Identificarea unei mutații specifice confirmă diagnosticul. Din nefericire, rezultatele genetice neinformative nu exclud o mutație subiacentă și/sau o predispoziție la cancer gastro-intestinal.

Polipsii juvenili pot cauza provocări în evaluarea pacienților cu polipi. Diagnosticul de JP poate fi dificil din cauza suprapunerii fenotipice cu alte sindroame de polipoză hamartomatoasă. Pacienții cu sindromul Peutz-Jegher (a se vedea secțiunea PJS) pot dezvolta mici polipi gastrici sau colonici fără histologia clasică a mușchilor netezi și par mai mult asemănători cu cei juvenili.

Polipii găsiți în sindromul Cowden constau într-o varietate de tipuri de polipi, inclusiv polipi juvenili (cel mai frecvent), lipomi, inflamatori și ganglioneuroame. Nu există caracteristici patologice distinctive în polipii juvenili observați în JP sau în sindromul Cowden. În plus, polipii găsiți în sindromul Cronkite-Canada pot fi dificil de distins de polipii din JP. Evaluarea clinică este importantă pentru a distinge aceste sindroame de polipoză. Semnul distinctiv al sindromului Cowden este reprezentat de trichilemomele faciale multiple care se găsesc cel mai frecvent adiacente gurii, nasului și ochilor.

Ce a determinat apariția acestei boli în acest moment?

JP este o afecțiune genetică. În cadrul membrilor unei familii care poartă aceeași mutație, expresia bolii poate fi variabilă. Pot exista și alte mutații sau factori de mediu care afectează expresia fenotipică a sindroamelor polipozice.

Ce studii de laborator ar trebui să solicitați pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului? Cum ar trebui să interpretați rezultatele?

Se face o hemogramă completă pentru a depista anemia feriprivă. Proteinele totale serice și albumina pot fi indicate dacă se suspectează o enteropatie cu pierdere de proteine la un sugar.

Sunt utile studiile imagistice? Dacă da, care?

În trecut s-a recomandat o serie de analize ale intestinului subțire pentru a evalua intestinul subțire pentru polipi. Sensibilitatea unei serii de intestin subțire este scăzută și prezintă dezavantajul expunerii pacientului la radiații. Enteroscopia cu capsulă video (VCE) și enteroscopia prin rezonanță magnetică (MRE) vor deveni probabil studiile imagistice de elecție pentru evaluarea intestinului subțire. Sensibilitatea ambelor studii pare să fie mai mare decât o serie de analize ale intestinului subțire și are avantajul de a evita radiațiile ionizante. Sunt în curs de desfășurare studii prospective VCE și MRE care implică pacienți pediatrici cu sindroame de polipoză.

Dacă sunteți în măsură să confirmați că pacientul are polipoză juvenilă, ce tratament ar trebui inițiat?

Managementul clinic constă în principal în prevenirea complicațiilor maligne. Majoritatea polipilor juvenili pot fi îndepărtați endoscopic.

Colonoscopia de supraveghere periodică trebuie să înceapă odată cu debutul simptomelor sau la începutul adolescenței dacă există antecedente familiale de JP. Intervalul dintre colonoscopii este determinat de numărul de polipi. În general, o colonoscopie cel puțin o dată la 3 ani este indicată odată ce a început supravegherea. Endoscopia superioară pentru depistarea polipilor gastrici și duodenali ar trebui să înceapă la începutul adolescenței.

Colectomia poate fi luată în considerare dacă polipii sunt prea greu de controlat endoscopic sau dacă apare displazia. Dacă displazia este prezentă, polipoza este imposibil de gestionat prin endoscopie sau supravegherea nu este fezabilă, atunci medicul trebuie să aibă un prag scăzut pentru a recomanda colectomia. Opțiunile chirurgicale includ colectomia subtotală cu anastomoză ileorectală sau proctocolectomia totală cu pouch.

Fenotipul extrem de rar JP asociat cu enteropatia cu pierdere de proteine în copilărie poate fi o situație foarte dificilă. Evaluarea extensiei polipozei este importantă. Intervenția chirurgicală este adesea necesară.

Care sunt posibilele rezultate ale polipozei juvenile?

Risc de cancer în JP

Ca și în cazul altor sindroame moștenite de neoplazie colorectală, riscul crescut de cancer colorectal (CCR) este asociat cu debutul precoce al cancerului. Vârsta medie la diagnosticul de CCR este în al treilea sau al patrulea deceniu în majoritatea studiilor cu pacienți JP. CCR la JP a fost raportat în timpul adolescenței.

Există un risc marcat crescut de CCR la JP. Grupul lui Hopkin a efectuat o analiză pe ani-persoană comparând ratele de incidență a CCR la pacienții cu JP cu cele ale populației generale. Riscul de cancer colorectal de-a lungul vieții a fost calculat la 39%. RR (IC 95%) de CCR a fost de 34,0 (14,4 până la 65,7).

În JP au fost raportate și alte afecțiuni maligne, inclusiv cancer gastric, de intestin subțire și pancreatic. Frecvența pare să fie mult mai mică decât riscul de cancer colorectal. Nu sunt disponibile în prezent estimări formale ale riscului.

Ce cauzează această boală și cât de frecventă este?

JP este o afecțiune autosomal dominantă. Incidența este de aproximativ 1 la 100 000 de indivizi. Polipii juvenili izolați apar la 2% dintre copii. În funcție de seria raportată, între 30 și 50% dintre pacienții care îndeplinesc criteriile clinice ale JP au o mutație identificată.

Genetica JP

După cum am menționat mai sus, între 30 și 50% dintre pacienții JP au o mutație identificată. Anterior, unele centre nu recomandau genotiparea pentru pacienții cu JP argumentând că frecvența identificării unei mutații era scăzută. Există două motive pentru a susține genotiparea în JP. Primul motiv este că, în cazul în care se identifică o mutație la un proband, alți membri ai familiei cu risc pot fi testați cu o precizie de aproape 100%. În al doilea rând, descoperirea recentă că un subgrup de pacienți cu JP poate avea un sindrom tratabil-HHT susține identificarea pacienților JP cu risc.

Circa jumătate dintre pacienții cu JP și o mutație identificată au o mutație în gena SMAD4 de pe cromozomul 18. Literatura de specialitate recentă a raportat că pacienții cu JP cu mutații SMAD4 prezintă un risc foarte ridicat de a avea sindromul combinat JP-HHT și, prin urmare, prezintă riscurile de cancer JP, dar sunt expuși riscului de complicații HHT. Clasificarea unui pacient cu HHT poate fi o provocare și poate necesita numeroase investigații. Prin urmare, este important să se știe ce pacienți cu JP sunt expuși riscului de HHT în funcție de genotip, astfel încât pacienții să poată fi evaluați de către experții în HHT. Mutații ale genei receptorului 1A al proteinei morfogenetice osoase (BMPR1A) se găsesc la aproximativ 1/3 dintre pacienții cu JP la care se găsește o mutație. Testele genetice comerciale sunt disponibile pentru JP.

Cum poate fi prevenită polipoza juvenilă?

Includerea consilierii genetice este importantă. În prezent, niciun agent de chimioprevenție nu s-a dovedit a fi eficient în JP.

Ce dovezi există?

„Riscul de cancer colorectal în polipoza juvenilă”. Gut. vol. 56. 2007. pp. 965-967. (Oferă ratele și rezultatele cancerului într-o cohortă mare de JP.)

„Juvenile Polyposis Syndrome”. World J Gastroenterol. vol. 17. (în engleză). 2011. pp. 4839-44. (O revizuire valoroasă a JP.)

.