Ulcerarea de stres poate apărea după traumatisme, intervenții chirurgicale, insuficiență de organe, sepsis sau leziuni termice.2 Cauzele leziunilor ulceroase de stres par a fi multifactoriale.3 Hipersecreția de acid este frecventă la pacienții care suferă leziuni la nivelul capului și leziuni termice.1 În plus, mecanismele normale de protecție pot fi alterate în timpul evenimentelor stresante, provocând o reducere a fluxului sanguin la nivelul mucoasei care poate contribui la formarea ulcerului. Astfel, terapia de supresie acidă poate juca un rol important în prevenirea ulcerelor gastro-intestinale de stres la anumiți pacienți spitalizați.
Agenți supresori de aciziAgenții supresori de acizi acționează fie prin reducerea acidului gastric, fie prin protejarea mucoasei gastrice. Antiacidele sunt baze care conțin aluminiu, magneziu sau calciu care pot neutraliza temporar acidul gastric. Acești agenți sunt în mod normal indicați pentru simptome minore de arsuri la stomac și indigestie legată de acid. Efectele secundare majore ale antiacidelor includ diareea pentru compușii care conțin magneziu și constipația pentru agenții care conțin aluminiu și calciu.
Sucralfatul este o polizaharidă care se complexează cu aluminiul pentru a preveni leziunile mucoasei induse chimic și pentru a vindeca ulcerele gastrice. Sucralfatul nu modifică secreția acidă a stomacului; mai degrabă, stimulează formarea țesutului de granulație și furnizează factori de creștere țesutului lezat. Toxicitatea aluminiului trebuie monitorizată atunci când se utilizează sucralfat.
Utilizarea misoprostolului a fost aprobată pentru prevenirea ulcerelor gastrice induse de antiinflamatoare nesteroidiene. Misoprostolul este un analog de prostaglandină care inhibă selectiv secreția acidă, precum și îmbunătățește mecanismele de apărare a mucoasei. Utilizarea sa este contraindicată la femeile cu potențial fertil, deoarece poate duce la avort spontan.4
H2RAs reduc secreția acidă prin blocarea receptorilor de histamină de pe celulele parietale. În prezent, în Statele Unite sunt disponibile 4 H2RA (tabelul 1). Utilizarea principală a H2RA este pentru tratamentul bolii de reflux gastroesofagian (GERD) și al ulcerului peptic (PUD).5
PPI (tabelul 2) sunt agenți mai puternici de suprimare a acizilor și sunt cel mai frecvent utilizați pentru tratamentul PUD, GERD și indigestiei. Acești agenți asigură un blocaj aproape complet al secreției acide prin inhibarea pompei hidrogen-potasiu ATPază de pe celula parietală. Toate IPP-urile sunt baze slabe care se concentrează în compartimentele acide ale celulei parietale. IPP sunt apoi activate de către acid și formează ulterior o grupare sulfhidrilă reactivă. Această grupare se leagă de fracțiunea de cisteină de pe pompa hidrogen-potasiu ATPază și inactivează enzima.
Pentru că IPP se bazează pe un mediu acid pentru a fi activate, utilizarea simultană a ARH2 ar scădea teoretic eficacitatea acestora.6 În mod normal, toți agenții supresori de acid sunt medicamente remarcabil de sigure și, de obicei, bine tolerate.
Legii directoare pentru profilaxieCele mai actuale linii directoare pentru utilizarea agenților supresori de acid în profilaxia ulcerului de stres au fost publicate de American Society of Health-System Pharmacists în 1999.2 Conform acestor ghiduri, dovezi solide susțin terapia profilactică la pacienții care necesită ventilație mecanică timp de >48 de ore sau la pacienții cu coagulopatie (raport internațional normalizat >1,5, timp parțial de tromboplastină >de 2 ori normal sau număr de trombocite <50.000). Meta-analizele studiilor controlate randomizate au arătat că pacienții care necesită ventilație mecanică au un risc de 15 ori mai mare de sângerare gastrointestinală, iar cei cu coagulopatie au un risc de 4 ori mai mare de sângerare în comparație cu ceilalți pacienți.7
Se recomandă profilaxia pentru pacienții cu antecedente de ulcer gastrointestinal sau sângerare anterioară în decurs de 1 an de la internare. În plus, opinia experților din cadrul panelului afirmă că profilaxia este indicată la pacienții cu cel puțin 2 dintre următorii factori de risc: sepsis, ședere în unitatea de terapie intensivă (ICU) de >1 săptămână, sângerare ascunsă cu durată ≥6 zile și utilizarea de corticosteroizi în doze mari (>250 mg/zi de hidrocortizon sau echivalent). Profilaxia nu este recomandată pentru pacienții adulți cu afecțiuni generale și chirurgicale din alte medii decât UPU cu <2 dintre acești factori de risc. Rețineți că ghidurile au evaluat profilaxia ulcerului de stres cu antiacide, H2RA și sucralfat și nu au inclus IPP.
În ciuda acestor ghiduri specifice, agenții supresori de acid au fost folosiți în exces pentru profilaxia ulcerului de stres la pacienții din afara Unităților de Primiri Urgențe. O analiză care a evaluat prevalența terapiei supresoare de acid la Universitatea din Michigan a fost realizată de Pham et al.8 Cercetătorii au constatat că, înainte de admitere, 29% dintre pacienți se aflau sub tratament supresor de acid. După ce au fost admiși în serviciul de medicină generală de îngrijire necritică, acest număr a crescut la 71%. O analiză retrospectivă a fișelor medicale a arătat că între 69% și 89% din terapie a fost considerată nepotrivită conform indicațiilor stabilite.
Nardino et al au găsit rezultate similare la 226 de pacienți admiși în serviciul de medicină generală de la Spitalul Saint Raphael din New Haven, Connecticut.9 Cercetătorii au raportat că 65% din terapia supresoare de acid a fost considerată nepotrivită, așa cum a fost determinată prin analiză consensuală. Dintre acești pacienți, 55% au fost externați cu terapie continuată.
Zink et al au evaluat utilizarea pe termen lung a terapiei supresoare de acid începută în mod necorespunzător la William Beaumont Hospital din Detroit, Michigan.10 Dintre cei 324 de pacienți internați în serviciul de medicină generală, 60% au primit supresie acidă fără o indicație corespunzătoare. Cel mai frecvent motiv pentru prescrierea terapiei a fost „profilaxia GI la pacienții cu risc scăzut”. Alte motive au inclus pancreatita și utilizarea de steroizi. Aproximativ 34% dintre acești pacienți cu supresie acidă necorespunzătoare au fost externați cu medicația supresoare de acid. O urmărire a arătat că 80% dintre acești pacienți au continuat cu medicația la 3 luni de la externare, iar 50% dintre pacienți erau încă în tratament de supresie acidă la 6 luni după externare.
Un posibil motiv din spatele utilizării necorespunzătoare a agenților de supresie acidă poate fi acceptarea generală a faptului că aceste medicamente au o rată scăzută de efecte secundare.11 Deși acest lucru poate fi adevărat în majoritatea cazurilor, au existat rapoarte conform cărora modificarea conținutului de acid din intestin poate crește riscul de colită cu Clostridium difficile în timpul spitalizării.12
Laheij et al. au raportat că supresia acidă ar putea crește riscul de pneumonie dobândită în comunitate.13 Au fost raportate rapoarte de caz de deficit de vitamina B12 și un risc crescut de fracturi de șold în cazul utilizării pe termen lung a IPP.14 Utilizarea necorespunzătoare a agenților de supresie a acizilor a reprezentat, de asemenea, o povară inutilă asupra costurilor asistenței medicale. Costul estimat al unui IPP a fost de 102 dolari pe lună; H2RA-urile au fost în medie de 25 de dolari pe lună pentru formele generice și de 87 de dolari pe lună pentru un medicament de marcă.9
Costul economic al profilaxiei necorespunzătoare a ulcerului de stres a fost analizat de Heidelbaugh și Inadomi.11 Dintre cei 1769 de pacienți analizați, 22% au fost prescrise profilaxii fără o indicație corespunzătoare, în care mai mult de jumătate (54%) dintre acești pacienți au fost externați cu o rețetă. Costul estimat al terapiei supresoare de acid necorespunzătoare din această cohortă a fost de 111.000 de dolari pe an.
Considerații asupra formularuluiElaborarea unor orientări specifice instituției pentru terapia supresoare de acid poate reduce costurile și potențialele efecte secundare pentru sistemele de sănătate. Profilaxia ulcerului de stres cu agenți de supresie acidă ar trebui să fie rezervată pacienților care se află în terapie intensivă sau care prezintă ≥2 factori de risc majori pentru hemoragia digestivă.
Educația furnizorilor prin sesiuni de formare continuă s-a dovedit a fi benefică. Un studiu realizat de Liberman și Whelan la Spitalele Universității din Chicago a arătat că o intervenție educațională de o oră cu personalul intern a redus rata profilaxiei necorespunzătoare a ulcerului de stres de la 59% la 29% după o lună.15 Sistemele de sănătate cu introducere computerizată a comenzilor pot interveni, de asemenea, în mod eficient prin intermediul unor memento-uri pop-up.16 În cele din urmă, comitetele farmaceutice și terapeutice pot dezvolta un protocol de schimb terapeutic între H2RA și IPP. Echivalența clinică generală a acestor agenți face posibilă plasarea unui singur agent din fiecare clasă pe un formular. Acest lucru ar avantaja în primul rând costurile de achiziție fără a compromite terapia medicamentoasă.17
Factorii care trebuie luați în considerare înainte de adăugarea unui H2RA sau a unui IPP la un formular al unui sistem de sănătate ar include compararea farmacocineticii, a farmacodinamicii, a formelor de dozare și a căilor de administrare disponibile, a siguranței și a costului fiecărui agent. În plus, ar trebui să se ia în considerare costurile de preparare și de administrare a produsului. Majoritatea pacienților de la terapie intensivă nu pot lua medicamente pe cale orală; prin urmare, o formulă intravenoasă a fiecărui H2RA și IPP trebuie să fie, de asemenea, disponibilă pe formulare. Durata tratamentului și tranziția de la formulările IV la cele orale sau enterale trebuie, de asemenea, să fie luate în considerare de către comitet și introduse în ghidurile instituționale.
1. Navab F, Steingrub J. Ulcerul de stres: este necesară profilaxia de rutină? Am J Gastroenterol. 1995;90(50):708-712.
2. American Society of Health-System Pharmacists Commission on Therapeutics. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. Am J Health-Syst Pharm. 1999;56(4):347-379.
3. Cho CH, Koo MWL, Koo MWL, Garg GP, Ogle CW. Ulcerația gastrică indusă de stres: etiologia și implicațiile sale clinice. Scand J Gastroenterol. 1992;27(4):257-262.
4. Graham DY, Agrawal NM, Roth SH. Prevenirea ulcerului gastric indus de AINS cu misoprostol: studiu multicentric, dublu-orb, controlat cu placebo. Lancet. 1988;2(8623):1277-1280.
5. Soll AH. Farmacologia medicamentelor antiulceroase. www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~9BBB3xpx_sid9. Accesat la 1 aprilie 2008.
6. Wolfe MM. Prezentare generală și comparație a inhibitorilor pompei de protoni pentru tratamentul tulburărilor legate de aciditate. www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~x/44UsYRYQJzHr. Accesat la 1 aprilie 2008.
7. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330(6):377-381.
8. Pham CQ, Randolph ER, Bostwick TR, Knauf KS. Utilizarea terapiei supresoare de acid într-un serviciu de medicină internă internat. Ann Pharmacother. 2006;40(7-8):1261-1266.
9. Nardino FJ, Vender RJ, Herbert PN. Utilizarea excesivă a terapiei acid-supresoare la pacienții spitalizați. Am J Gastroenterol .2000;95(11):3118-3122.
10. Zink DA, Pohlman M, Barnes M, Cannon ME. Utilizarea pe termen lung a supresiei acide începută necorespunzător în timpul spitalizării. Aliment Pharmacol Therapie. 2005;21(10):1203-1209.
11. Heidelbaugh JJ, Inadomi JM. Magnitudinea și impactul economic al utilizării necorespunzătoare a profilaxiei ulcerului de stres la pacienții spitalizați în afara Unității de Terapie Intensivă. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2200-2205.
12. Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D. Riscul de diaree Clostridium difficile în rândul pacienților spitalizați cărora li s-au prescris inhibitori ai pompei de protoni: studii de cohortă și studii controlate de caz. CMAJ. 2004;171(1):33-38.
13. Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman J, Sticker BH, Jansen JB. Riscul de pneumonie dobândită în comunitate și utilizarea medicamentelor supresoare de acid gastric. JAMA. 2004;294(16):1955-1960.
14. Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM. Suprautilizarea inhibitorilor pompei de protoni: O revizuire a raportului cost-eficiență și risc. Am J Gastroenterol. 2009(Suppl 2);104:S27-S32.
15. Liberman JD, Whelan CT. Reducerea utilizării necorespunzătoare a profilaxiei ulcerului de stres în rândul rezidenților de medicină internă. O intervenție educațională bazată pe practică. J Gen Intern Med. 2006;21(5):498-500.
16. Gardner TB, Robertson DJ. Profilaxia ulcerului de stres la pacienții care nu sunt în stare critică: mai puțin poate fi mai mult. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2206-2208.
17. Devlin JW. Inhibitori ai pompei de protoni pentru suprimarea acidității în unitatea de terapie intensivă: considerații privind formularele. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62(10 Suppl 2):S24-S30.
.