Reconstrucția peretelui abdominal

Anatomia peretelui abdominal anterior

Capacele anatomice ale peretelui abdominal includ pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială, fascia profundă, mușchi, fascia extraperitoneală și peritoneu. Această anatomie poate varia în raport cu diferitele regiuni topografice ale abdomenului. Principala sursă de integritate structurală și de rezistență a peretelui abdominal este asigurată de stratul musculofascial. Principalii mușchi abdominali împerecheați includ mușchii oblici externi, mușchii oblici interni, mușchii transversus abdominis și mușchii rectus abdominis și aponevrozele lor respective, care sunt interdigitați între ei și asigură rezistența nucleului și protecția viscerelor peretelui abdominal. Integritatea peretelui abdominal este esențială nu numai pentru a proteja structurile viscerale, ci și pentru a stabiliza trunchiul și pentru a ajuta la mișcarea și postura trunchiului.

Sistemul scheletic

Anatomistul August Rauber de la începutul secolului al XIX-lea a descris golul mare din sistemul scheletic dintre marginile inferioare ale toracelui și marginea superioară a pelvisului ca fiind lacuna sceleti sternopubica. Acest decalaj este închis de mușchii abdominali și de aponevrozele acestora. Sistemul scheletic, care este relativ fix, oferă puncte de fixare pentru țesuturile moi și mușchii peretelui abdominal. Anatomia scheletală a abdomenului este formată din procesul xifoid, cartilajele costale ale coastelor 7-10, coastele plutitoare 11 și 12, vertebrele L1-L5, crestele iliace, coloana iliacă anterioară superioară (ASIS), tuberculul pubian/creasta pubiană și simfiza pubiană. Structura musculoaponevrotică a peretelui abdominal este atașată de coaste în partea superioară, de oasele bazinului în partea inferioară și de coloana vertebrală în partea posterioară.

Faza superficială

Faza superficială a peretelui abdominal este împărțită într-un strat superficial și unul profund. Aceasta poate fi atât de subțire ca o jumătate de centimetru sau mai puțin sau atât de groasă ca 6 centimetri sau mai mult. Deasupra ombilicului, fascia superficială este formată dintr-un singur strat. Sub ombilic, fascia se împarte în 2 straturi: fascia Camper (un strat gras superficial) și fascia Scarpa (un strat membranos profund). Fasciculul neurovascular epigastric superficial este situat între aceste 2 straturi. Grăsimea subcutanată abdominală, care este separată de fascia Scarpa, are o grosime foarte variabilă. Relevanța clinică a acestei anatomii este apreciată atunci când se proiectează lambouri de arteră epigastrică inferioară superficială (SIEA). Lamboul SIEA a fost utilizat ca lambou pediculat pentru reconstrucția mâinii sau ca lambou liber în reconstrucția mamară.

Faza profundă

Faza profundă este un strat subțire și rezistent care înconjoară și este aderentă la mușchii abdominali subiacenți. Fiecare mușchi abdominal are o componentă aponevrotică care contribuie la fascia profundă. Mușchii abdominali individuali sunt descriși mai jos.

Faza subseroasă și peritoneală

Faza subseroasă este cunoscută și sub denumirea de fascia extraperitoneală și are rolul de a lega peritoneul de fascia profundă a peretelui abdominal sau de mucoasa exterioară a tractului gastrointestinal. Poate primi denumiri diferite în funcție de localizarea sa (de exemplu, fascia transversalis când este profundă față de acel mușchi, fascia psoas când este lângă acel mușchi, fascia iliacă). Peritoneul este o membrană subțire (cu grosimea unei celule) care căptușește cavitatea abdominală. Este utilă în eforturile de reconstrucție, deoarece oferă un strat între intestin și plasă. În plus, studiile au demonstrat utilitatea lamboului drept subțire, maleabil, căptușit cu peritoneu, în reconstrucțiile peretelui vaginal.

Stratul musculo-fascial

Partea abdominală include 5 mușchi împerecheați (3 mușchi plați, 2 mușchi verticali). Cei 3 mușchi plat sunt mușchii oblic extern, oblic intern și transversus abdominis. Structura cu 3 straturi, combinată cu aponevrozele extinse, funcționează în mod sincinetic nu numai pentru a proteja viscerele abdominale, ci și pentru a crește presiunea abdominală, ceea ce facilitează defecația, micțiunea și parturiția. Cei 2 mușchi verticali sunt rectus abdominis și pyramidalis. Fuziunea straturilor fasciale ale acestor mușchi formează 3 linii fasciale distincte: linia alba și 2 linii semilunare. Linia alba este formată prin fuziunea ambelor teci ale mușchilor drepți la linia mediană, în timp ce liniile semilunare sunt formate prin unirea aponevrozelor oblică externă, oblică internă și transversă abdominală la marginile laterale ale mușchilor drepți abdominali.

Musculul oblic extern

Musul oblic extern este cel mai mare și mai gros dintre mușchii plați ai peretelui abdominal. Acesta își are originea în cele 8 coaste inferioare, se întrepătrunde cu șlițurile lui latissimus dorsi și serratus anterior și se îndreaptă inferior-medial, atașându-se prin aponevroza sa central la linia alba. Inferior, aponevroza oblică externă se repliază pe sine și formează ligamentul inghinal între ASIS și tuberculul pubian. Medial față de tuberculul pubian, aponevroza oblică externă este atașată de creasta pubiană. Deplasându-se superior la partea medială a ligamentului inghinal, o deschidere în aponevroză formează inelul inghinal superficial. Inervația mușchiului oblic extern provine de la cele 6 ramificații primare anterioare toracice inferioare și de la prima și a doua ramificație primară anterioară lombară.

Musculul oblic intern

Musul oblic intern își are originea în porțiunea anterioară a crestei iliace, în jumătatea laterală până la două treimi din ligamentul inghinal și în aponevroza posterioară a mușchiului transversus abdominis. Fibrele oblicului intern se deplasează superior-anterior în unghi drept față de oblicul extern și se inseră pe cartilajele celor 4 coaste inferioare. Fibrele anterioare devin aponevrotice în jurul celui de-al nouălea cartilaj costal.

La marginea laterală a mușchiului drept abdominal și deasupra liniei arcuate, aponevroza se împarte anterior și posterior pentru a înveli mușchiul drept și a ajuta la formarea tecilor rectului. Cu toate acestea, sub linia arcuată, aponevroza oblică internă nu se împarte, ceea ce duce la absența tecii posterioare a mușchiului drept. Fibrele aponevrotice inferioare se arcuiesc peste cordonul spermatic, trec prin canalul inghinal și apoi coboară posterior de inelul superficial pentru a se atașa la creasta pubiană. Fibrele tendinoase mediale cele mai inferioare fuzionează cu fibrele aponevrotice ale mușchiului transversus abdominis pentru a forma tendonul comun, care se inseră, de asemenea, pe creasta pubiană.

Mușchiul transversus abdominis

Mușchiul transversus abdominis este cel mai interior dintre cei 3 mușchi abdominali plat. Fibrele mușchiului transversus abdominis se desfășoară predominant într-o orientare orizontală. Are 2 origini cărnoase și 1 origine aponevrotică. Prima origine cărnoasă provine din cele trei sferturi anterioare ale crestei iliace și din treimea laterală a ligamentului inghinal, în timp ce a doua origine provine de pe suprafața internă a celor 6 cartilaje costale inferioare, unde se interdigitează cu fibrele diafragmului. Între cele 2 origini cărnoase se află originea aponevrotică de la procesele transversale ale vertebrelor lombare. Aceste fibre se îndreaptă medial spre marginea laterală a mușchiului drept. De la aproximativ 6,6 cm inferior de procesul xifoid până la linia arcuită, inserția este aponevrotică și contribuie la formarea tecii posterioare a mușchiului drept.

Mușchii drepți abdominali

Mușchii drepți abdominali sunt mușchi perechi, lungi, în formă de curea, care sunt principalii mușchi verticali ai peretelui abdominal anterior. Mușchiul drept abdominal este întrerupt pe toată lungimea sa de 3-4 inscripții tendinoase, toate fiind aderente la teaca rectului anterior și separate de linia alba. Aceste inscripții pot fi vizualizate extern la un individ bine dezvoltat secundar ligamentelor fasciocutanate.

Tendonul medial al rectus abdominis își are originea în simfiza pubiană, iar tendonul lateral al rectus abdominis își are originea în creasta pubiană. Se insertează pe suprafețele anterioare ale cartilajelor costale a cincea, a șasea și a șaptea și ale procesului xifoid. Marginea laterală a fiecărui mușchi drept și teaca acestuia se unesc cu aponevroza mușchiului oblic extern pentru a forma linia semilunară. Mușchiul rectus abdominis funcționează ca tensor al peretelui abdominal și flexor al vertebrelor. În plus, acest mușchi ajută la stabilizarea pelvisului în timpul mersului, protejează viscerele abdominale și ajută la expirația forțată.

Gainea rectului este un compartiment puternic, semifibros, care adăpostește mușchii drepți, vasele epigastrice superioare și inferioare și cei 5 nervi intercostali și subcostali inferiori. Ea este formată prin împletirea fibrelor aponevrotice de la cei 3 mușchi abdominali plat. Teaca rectusului anterior este uniunea dintre aponevroza oblică externă și stratul anterior al oblicului intern. Teaca posterioară a rectusului este formată din stratul posterior al aponevrozei oblicului intern, aponevroza transversului abdominal și fascia transversală. Superior marginii costale, teaca rectului posterior este absentă deoarece mușchiul oblic intern este atașat marginii costale, iar mușchiul transversus abdominis se desfășoară intern față de cartilajele costale.

Piramidal

Piramidalul este un mic mușchi triunghiular situat anterior față de fața inferioară a mușchiului rectus abdominis; piramidalul este absent la aproximativ 20% din populație. Pyramidalis își are originea în corpul pubian direct inferior inserției rectus abdominis și se inseră în linia alba inferioară ombilicului pentru a ajuta la stabilizarea liniei mediane inferioare.

Linia arcuată

Peste linia arcuată, fascia anterioară a rectusului există anterior față de mușchiul drept, iar fascia posterioară a rectusului este posterioară mușchiului drept. Sub linia arcuată, cele 3 aponevroze se unesc pentru a forma exclusiv teaca anterioară a rectusului, cu o teacă posterioară mică sau inexistentă. Linia arcuată este situată, în general, la 2 degete de la ombilic până la jumătatea distanței dintre ombilic și pubis. Cu toate acestea, unele rapoarte din literatura de specialitate afirmă că linia arcuată este mai aproape de 75% din distanța dintre creasta pubiană și ombilic sau de 1,8 cm superior de ASIS.

Linia alba

Linia alba este fuziunea fasciei drepte anterioare și posterioare; este situată în linia mediană abdominală, între mușchii drepți, de la xifoid până la pubis. Linia alba este o compoziție tridimensională a fibrelor tendinoase din mușchii peretelui abdominal. Inserțiile pe linia mediană ale acestor fibre joacă un rol important în stabilizarea peretelui abdominal. Aspectul cranial este atașat de procesul xifoid, în timp ce, caudal, se inserează la nivelul simfizei pubiene.

Linia semilunară

Linia semilunară poate fi văzută ca o pereche de amprente liniare în piele care corespund cu marginile cele mai laterale ale rectus abdominis. Aceste linii sunt vizibile la o persoană care este în formă fizică, dar sunt ascunse la o persoană obeză. Ele sunt formate de banda de aponevroze a mușchilor oblic extern, oblic intern și transversus abdominis.

Alimentare vasculară și inervație

Planul dintre mușchiul oblic intern și mușchiul transversus abdominis conține structurile neurovasculare care alimentează mușchii abdominali. Vasele epigastrice profunde superioare și inferioare pătrund în mușchiul drept superior și inferior. Vasele transperitoneale intră în mușchiul drept în regiunea periumbilicală. Peretele abdominal este alimentat cu sânge din vasele cutanate directe și din vasele perforante musculo-cutanate. Cele 2 subdiviziuni de perforante se desfășoară medial și lateral. Ramura laterală este de obicei ramura dominantă și conține cea mai mare parte a vaselor perforante. Perforatoarele fasciocutanate laterale străpung aponevrozele mușchilor oblici interni și externi. Ele pot trece prin linia alba și pot ieși pe fața laterală a mușchiului drept abdominal.

El-Mrakby et al. au efectuat microdisecții pentru a analiza anatomia vasculară a peretelui abdominal anterior. Ei au concluzionat că perforantele musculocutanate sunt principalii furnizori de sânge pentru peretele abdominal anterior. În plus, vasele au fost clasificate în continuare în perforatoare mari (directe) sau mici (indirecte). Perforatoarele indirecte au, în general, diametre mai mici de 0,5 mm și se termină în stratul profund al grăsimii subcutanate. În schimb, perforantele directe au diametre mai mari de 0,5 mm și pătrund în plexul subdermal pentru a alimenta grăsimea subcutanată superficială și pielea. În plus, El-Mrakby et al. au descris zona laterală și inferioară ombilicului ca fiind zona cu cea mai bogată concentrație de vase perforante. Această rețea vasculară permite mai multe modele de lambouri care pot încorpora unul sau mai multe vase perforante.

Un studiu realizat de Huger et al a clasificat alimentarea vasculară a peretelui abdominal în 3 zone simple pentru abdominoplastie.

Zona I este definită de mijlocul abdomenului și este alimentată în principal de arcada epigastrică profundă. Pe măsură ce artera toracică internă trece prin spatele cartilajelor costale pentru a intra în peretele abdominal, aceasta dă naștere arterei epigastrice superioare. Acest vas intră apoi în abdomen și se deplasează sub suprafața tecii rectului posterior. Artera epigastrică superioară se unește cu artera epigastrică inferioară profundă printr-o serie de vase înecate în interiorul rectului deasupra ombilicului.

Zona II este definită de partea inferioară a abdomenului și este alimentată de ramuri ale arcadei epigastrice și ale arterei iliace externe. Alimentarea cu sânge superficial la nivelul fasciei este asigurată de arterele epigastrice superficiale și de artera pudendală superficială. Ambele artere își au originea în artera femurală. Artera iliacă circumflexă profundă își are originea în iliaca externă și trece în profunzime pe lângă toți mușchii abdominali pentru a asigura alimentarea cu sânge a zonei coloanei iliace anterioare; de asemenea, străbate toți cei 3 mușchi ai peretelui abdominal lateral și asigură o perforantă musculocutanată considerabilă.

Zona III cuprinde flancurile și abdomenul lateral. Alimentarea cu sânge a acestei zone provine din arterele intercostale, subcostale și lombare. Vasele intercostale părăsesc cutia toracică și intră în peretele abdominal între mușchii transversus abdominis și oblic intern, unde se anastomozează cu ramurile laterale ale arterei epigastrice superioare și ale arterei epigastrice inferioare profunde.

Inervația senzorială a abdomenului este derivată din rădăcinile nervilor T7 – L4. Acești nervi se deplasează în planul dintre mușchii oblic intern și transversus abdominis. Inervația motorie este asigurată de nervii intercostal, subcostal, iliohipogastric și ilioinguinal. Acești nervi trebuie păstrați în timpul reconstrucției peretelui abdominal pentru a menține senzația și funcția musculară a peretelui abdominal.

Vezi Regiuni și planuri ale abdomenului pentru mai multe informații.