Reconstrucția peretelui abdominal

În ultimul deceniu au existat progrese semnificative în tratamentul herniilor mari ale peretelui abdominal, cu o creștere exponențială concomitentă a numărului și tipului de materiale protetice disponibile pentru reparații. Cu toate acestea, managementul s-a schimbat foarte puțin, singurele două opțiuni de reparare chirurgicală sau de tratament conservator fiind opuse. Pentru mulți pacienți, tratamentul conservator cu o îmbrăcăminte de susținere este inacceptabil din cauza simptomelor de durere, disconfort, aspect fizic și limitări ale stilului de viață pe care le suferă.

În mod istoric, mulți dintre acești pacienți au fost tratați conservator din cauza preocupărilor legate de amploarea operației, riscul de complicații și, sincer, pentru că mulți chirurgi nu aveau expertiza necesară pentru a face față unor astfel de probleme dificile (figura 1). Acest lucru se schimbă din ce în ce mai mult pe măsură ce tot mai mulți chirurgi generaliști se familiarizează cu tehnicile de reconstrucție a peretelui abdominal. Principiile unei reconstrucții reușite includ aproximarea fără tensiune a țesuturilor bine vascularizate, reconstrucția liniei albe (tendonul central al abdomenului), cu sau fără separarea componentelor, consolidarea reparației cu o proteză adecvată și evitarea infecției de la locul intervenției chirurgicale.

Aceste principii au fost bine stabilite în cadrul chirurgiei plastice și descrise de Ramirez în urmă cu 25 de ani (Ramirez et al, 1990), dar sunt din ce în ce mai mult adaptate și utilizate în practica chirurgicală generală. Explicația pentru acest lucru este simplă; herniile peretelui abdominal complică între 11 și 23% din toate laparotomiile (Cengiz și Israelsson, 1998; Cassar și Munro, 2002; Fink et al, 2014). În plus, hernia incizională rămâne o cauză semnificativă de morbiditate și o povară pentru resursele sistemului nostru de sănătate. Numărul mare de tehnici descrise în literatura de specialitate pentru repararea herniilor incizionale sugerează că nicio tehnică nu s-a evidențiat ca fiind semnificativ mai bună decât oricare alta. Ratele de recurență raportate de peste 10% sunt inacceptabile. Într-o analiză comparativă și retrospectivă a peste 400 de operații efectuate pe o perioadă de 25 de ani, Langer et al. (2005) au estimat că cel mai important factor de prognostic a fost experiența chirurgului operator. Prin urmare, este de la sine înțeles că orice chirurg generalist care are în vedere reconstrucția peretelui abdominal trebuie să stăpânească toate următoarele: cunoașterea materialelor protetice, atât sintetice, cât și biologice, și când și unde să le folosească, separarea anterioară și posterioară a componentelor, dispozitivele de închidere asistată de vid și când să implice un chirurg plastician.

Prevenirea este, în mod evident, mai bună decât vindecarea. Hernia incizională și infecția de la nivelul locului intervenției chirurgicale sunt reduse semnificativ prin utilizarea unei tehnici de închidere fastidioasă a liniei mediane cu o sutură continuă de 2/0, cu absorbție lentă, obținându-se un raport sutură/lungime a plăgii de 4:1, care evită în mod eficient tensiunea nejustificată a țesuturilor (Millbourn et al, 2009).

Reducerea riscurilor

Evaluarea preoperatorie și reducerea riscurilor a evoluat, de asemenea, în ultimul deceniu și este esențială pentru asigurarea unei reparații chirurgicale de succes a defectelor mari ale peretelui abdominal. Orice chirurg care ia în considerare o reparație a peretelui abdominal trebuie să aibă o apreciere a magnitudinii și a gamei de tehnici chirurgicale necesare pentru a repara aceste defecte și a potențialului de vătămare semnificativă. El/ea trebuie să înțeleagă impactul comorbidităților asupra ratelor de recidivă și, împreună cu clinica de evaluare preoperatorie și cu medicul anestezist, să efectueze o evaluare detaliată pentru a identifica potențialele strategii de reducere a riscurilor. Este esențială gestionarea factorilor preoperatori, cum ar fi obezitatea, fumatul și diabetul, atât în ceea ce privește cauzele cât și recurența herniilor incizionale. Riscul de recidivă după repararea herniei abdominale crește odată cu creșterea indicelui de masă corporală. Pacienții cu un indice de masă corporală de 50 kg/m2 sau mai mare au un risc inacceptabil de ridicat de recidivă a herniei (Martindale și Deveney, 2013). S-a demonstrat că alți factori, cum ar fi controlul perioperator al glicemiei pentru a reduce infecția de la nivelul locului intervenției chirurgicale și renunțarea preoperatorie la fumat cu cel puțin 30 de zile înainte de operație, reduc la jumătate riscul de complicații totale.

Imagistica preoperatorie prin tomografie computerizată a abdomenului și a pelvisului este esențială în planificarea celei mai adecvate tehnici de reconstrucție a peretelui abdominal. Aceasta permite evaluarea dimensiunii, a numărului și a relației dintre defectele peretelui abdominal și a sacilor herniei cu viscerele și musculatura peretelui abdominal. Tomografia computerizată ajută, de asemenea, la identificarea poziției și dimensiunii plaselor protetice plasate anterior și a oricărei infecții sau traiecte sinusale asociate (figura 2). În cele din urmă, poate fi utilizată pentru a evalua pierderea de domeniu prin calcularea volumului herniei ca procent din volumul cavității peritoneale. Acest lucru dă o valoare a cantității de viscere existente în afara reședinței sale normale. Valorile egale sau mai mari de 20% prevestesc probleme postoperatorii de sindrom de compartiment abdominal și jenă respiratorie dacă conținutul herniei ar fi înlocuit în compartimentul peritoneal.

Tehnici deschise

Reparații prin sutură

Reparații prin sutură simplă

Ceruirea cu succes a plăgilor prin intenție primară necesită apropierea fără tensiune a marginilor plăgii curate și bine vascularizate. Herniile solitare care au un diametru mai mic de 2 cm trebuie închise în primul rând cu o sutură lentă sau cu suturi neabsorbabile. Nu există dovezi care să sugereze că tehnica Mayo de suprapunere a marginilor fasciale în herniile ombilicale crește sau îmbunătățește rezistența reparației și, de fapt, o poate slăbi (Farris et al, 1959; Paul et al, 1998). Defectele cu dimensiuni mai mari de 3 cm nu permit o reparație prin sutură simplă singură și necesită o întărire cu o plasă adecvată cu o suprapunere de 5 cm a marginilor fasciale.

Tehnica suturii apropiate și îndepărtate

Această tehnică de sutură de reducere a tensiunii (Malik și Scott, 2001) a fost utilizată pentru a apropia marginile fasciale foarte separate. Prin alternarea între mușcături mici și mari de teacă pe părți opuse ale defectului, se poate introduce o sutură de saltea verticală modificată pentru a obține închiderea liniei mediane. Atracția acestei tehnici de închidere în cazul rănilor contaminate sau murdare constă în faptul că se evită utilizarea unei plase protetice și posibilitatea unei infecții ulterioare a plasei. Considerată inițial ca fiind o tehnică robustă, repararea prin sutură singură, fără întărire cu plasă, este asociată cu rate de recurență inacceptabile de peste 50% la urmărirea pe termen lung (Korenkov et al., 2002; Flum et al., 2003). Există dovezi contradictorii în ceea ce privește altă morbiditate asociată, inclusiv formarea seromului, care este posibil să fie de doar 4% (Shukla et al, 2005).

Suturi de tensiune profundă

Utilizată de obicei doar în situația extremă a unui abdomen explodat, această tehnică utilizează o serie de suturi întrerupte, neabsorbabile, trecute prin toate straturile peretelui abdominal anterior, la 2-4 cm de marginile plăgii. Suturile sunt apoi trecute prin secțiuni scurte de tuburi de drenaj peste suprafața plăgii înainte de a fi legate sub tensiune pentru a preveni deteriorarea pielii subiacente. În opinia autorilor, această tehnică nu-și are locul, deoarece nu are o bază de dovezi, eșuează de obicei, generează cicatrici cutanate teribile și cauzează necroza de presiune a mușchiului subiacent, ceea ce face ca reparația definitivă ulterioară să fie mult mai dificilă.

Repararea cu plasă protetică

Tehnica inlay

Metoda inlay nu se apropie de marginile fasciale și plasează plasa protetică în cavitatea peritoneală, în contact direct cu viscerele subiacente, unde poate forma aderențe extinse. Prin urmare, plasa are potențialul de a se eroda în intestine și de a produce o infecție cronică a plasei asociată cu o fistulă enterocutanată. Aceasta este adesea poziția preferată pentru repararea herniei laparoscopice (a se vedea mai jos) și, prin urmare, au fost create proteze mai noi cu bariere anti-adeziune pentru a minimiza acest risc. Într-o comparație retrospectivă a tehnicilor inlay, sublay și onlay, inlay a fost de departe cea mai slabă, cu rate de recurență de 44% și doi din 23 de pacienți care au dezvoltat o fistulă (De Vries Reilingh et al, 2004). Tehnicile inlay deschise nu sunt recomandate de rutină.

Tehnica onlay

Tehnica onlay este cea mai simplă procedură în care o plasă plasată în spațiul subcutanat prefascial întărește închiderea. Plasa este ancorată direct la fascia subiacentă cu suturi și este versatilă, permițând repararea defectelor laterale ale peretelui abdominal. Datorită simplității sale, aceasta a fost adoptată pe scară largă, iar un raport inițial a sugerat rate de recurență relativ scăzute de 15 % la 5 ani (San Pio et al, 2003). O analiză sistematică a doar două studii randomizate controlate adecvate nu a identificat o diferență în ceea ce privește ratele de recurență între tehnicile onlay și sublay, dar a sugerat un risc crescut de serom cu prima (Den Hartgog et al, 2008). Cu toate acestea, o meta-analiză mai recentă a arătat o rată mai mică de recurență și de infecție cu tehnica sublay (Timmermans et al, 2014).

Tehnica sublay (repararea retrorectusului Rives-Stoppa-Wantz)

Tehnica sublay presupune poziționarea unei plase peste teaca închisă a rectusului posterior și peritoneu. Mușchii drepți abdominali sunt apoi readuși în poziția lor anatomică, iar teaca anterioară este închisă, reconstruind linia alba. Plasa este efectiv închisă într-un buzunar fascial. Este de înțeles că este cea mai solicitantă reparație din punct de vedere tehnic dintre cele trei abordări deschise. A fost popularizată de trei chirurgi independenți ale căror nume sunt sinonime cu această tehnică. Are un palmares superior și a fost adoptată ca abordare standard de aur de către American Hernia Society în 2004. Cu toate acestea, spațiul retrorectus este limitat și, ca atare, defectele de hernie mai mari de 10 cm nu pot fi reparate doar cu această metodă, deoarece nu permite o suprapunere adecvată a plaselor. În treimea inferioară a reparației, un strat frecvent subțire de peritoneu acoperă viscerele și acesta este dificil de reconstruit atunci când este vorba de stomii și de defectele asociate acestora. În cele din urmă, nu este posibil să se utilizeze această abordare pentru herniile incizionale plasate lateral. Tehnica sublay este metoda de reparare preferată de autori, dar a fost asociată cu o rată de recurență de până la 10% (Bauer, 2002; Yaghoobi Notash et al, 2007).

Anatomia peretelui abdominal anterior

O înțelegere temeinică a anatomiei musculaturii abdominale, a inervației sale și a alimentării cu sânge este esențială înainte de a încerca orice formă de reconstrucție complexă a peretelui abdominal. Înarmat cu aceste cunoștințe de lucru, chirurgul poate crea o reconstrucție bine vascularizată, normal inervată și avantajoasă din punct de vedere biomecanic. Detaliile anatomice exhaustive sunt dincolo de această recenzie, dar mai jos este descrisă o scurtă prezentare generală.

Structurile cheie în ceea ce privește anatomia operatorie sunt cei doi mușchi drepți abdominali orientați vertical care își iau originea din simfiza pubiană și se introduc în cartilajele costale ale coastelor 5-7. Medial, aceștia fuzionează pentru a forma linia alba, iar întreruperea acesteia permite o tracțiune laterală neopusă a mușchilor asupra defectului, ceea ce mărește dimensiunea herniei pe linia mediană. În lateral se găsesc trei mușchi cu straturi plate, începând superficial cu mușchiul oblic extern, apoi cu mușchiul oblic intern și, în stratul cel mai profund, cu mușchiul transversus abdominis. Toți cei trei mușchi contribuie sau fuzionează pentru a forma teaca rectus; numărul acestora variază în treimea superioară, medie și inferioară a abdomenului. La marginea mușchiului drept, oblicul extern și teaca rectului fuzionează pentru a forma linia semilunară, un punct de reper important atât pentru separarea componentei anterioare, cât și pentru cea posterioară.

Separarea anterioară a componentelor (Ramirez)

Aceasta este o eliberare fascială a mușchilor drepți abdominali prin efectuarea unei fasciotomii a aponevrozei oblice externe la marginea laterală a fiecărui drept și apoi disecarea unui plan între aponevrozele oblice externe și interne. Aceasta permite o avansare medială de până la 10 cm pentru fiecare lambou. Poate fi folosit pentru a închide defecte centrale de până la 20 cm, dar practic în abdomenul superior defectele sunt de obicei mai mici decât atât din cauza unei mobilizări mai modeste, limitată de atașamente pe măsură ce este traversată marginea costală. Linia mediană poate fi, de asemenea, întărită cu o plasă onlay sau sublay. Separarea componentei anterioare necesită crearea de lambouri lipocutanate mari bilateral pentru a permite vizualizarea liniei semilunare și duce la transecția vaselor sanguine perforante epigastrice profunde, lăsând pielea abdominală centrală fără aportul sanguin. Acest lucru poate contribui în mod semnificativ la dehiscența și necroza plăgii pe linia mediană (Clarke, 2010).

Tehnicile de reducere a ischemiei plăgii includ conservarea vaselor perforante periumbilicale prin efectuarea unei fasciotomii închise (repararea PUPS) și eliberarea laparoscopică (Cox et al, 2010). De asemenea, are dezavantajul de a slăbi peretele lateral în punctul de eliberare fascială, iar preferința autorilor este de a consolida aceste puncte slabe cu o plasă onlay suturată la marginile fasciale pentru a preveni apariția ulterioară a herniilor laterale.

De la descrierea sa originală de către Ramirez, a fost rafinată de multe ori și a câștigat o largă acceptare ca o tehnică relativ ușor de stăpânit și care închide cu succes majoritatea defectelor herniei. Complicațiile plăgii sunt frecvente – o morbiditate semnificativă a plăgii a fost raportată în 24%, iar hernia incizională în 18,2% din cele 354 de cazuri raportate în cea mai mare meta-analiză raportată până în prezent (De Vries Reilingh et al, 2004). Este mai puțin reușită în tratarea herniilor subcostale, subxifoide, suprapubiene și plasate lateral sau a defectelor stomale. Separarea componentelor poate crea probleme deosebite atunci când o reconstrucție gastrointestinală asociată necesită crearea de stomii prin intermediul unui perete abdominal care a fost slăbit sau distorsionat de disecția necesară pentru separarea mușchilor oblici externi și interni. Nu este clar dacă acest lucru duce la o incidență semnificativ mai mare a herniei parastomale, deși acest lucru ar părea cu siguranță probabil.

Separarea posterioară a componentelor și eliberarea transversus abdominis (TAR)

Această operație începe ca o reparație Rives-Stoppa-Wantz în spațiul retrorectus (figura 3). După cum s-a descris, acest spațiu este limitat lateral de linia semilunară, ceea ce împiedică plasarea satisfăcătoare a ochiurilor de plasă, suprapunerea și o reparație fără tensiune pentru herniile incizionale mai mari. Lărgirea acestui spațiu poate fi obținută fie prin extinderea disecției preperitoneale, fie prin formarea unui plan intramuscular, fie prin eliberarea mușchiului transversus abdominis (figurile 4-6) (Krpata et al, 2012). Divizarea mușchiului transvers eliberează tensiunea „cercului” circumferențial, permițând extinderea cavității abdominale și o avansare medială semnificativă a fasciei rectului posterior. Această abordare permite plasarea unei proteze foarte mari, cu o suprapunere largă, care poate trata herniile incizionale în afara liniei mediane și pe cele apropiate de marginile osoase și este asociată în mod constant cu rate de recurență cu mult sub 10% (Pauli și Rosen, 2013). Seriile publicate arată rate similare de complicații ale plăgii ca și în cazul separării componentei anterioare, dar gravitatea acestor complicații a fost mai mică.

Repararea laparoscopică a herniei ventrale

Abordările chirurgicale cu acces minim pot oferi rate reduse de infecție a plăgii, șederi mai scurte în spital, dureri perioperatorii reduse și o revenire mai rapidă la locul de muncă, cu prețul unor timpi de operare mai lungi, în comparație cu chirurgia deschisă. Reparația laparoscopică a herniei ventrale diferă prin faptul că durerea postoperatorie rămâne un factor semnificativ, iar datele actuale ale studiilor randomizate controlate sunt prea eterogene pentru a confirma șederi mai scurte în spital. O trecere în revistă a literaturii de specialitate privind hernia ventrală și incisională laparoscopică la peste 3 000 de pacienți a arătat că cele mai frecvente două complicații au fost formarea de serom (5,45 %) și durerea postoperatorie (2,75 %) (Bedi et al, 2007), în timp ce ratele raportate de celulită a plăgii sau a portului au fost de doar 1,56 %. O analiză Cochrane din 2011 nu a susținut repararea laparoscopică în detrimentul abordărilor deschise, dar a demonstrat în mod covârșitor o reducere de patru ori a infecțiilor plăgii (Sauerland et al, 2011). Sacul herniar este, de obicei, lăsat la locul lui și, în consecință, majoritatea pacienților dezvoltă un serom postoperator, dar acesta este adesea asimptomatic și se rezolvă spontan.

Este interesant de observat că doar 27,4% din toate aceste reparații sunt efectuate laparoscopic (Colavita et al, 2012). Complexitatea tehnicii, dificultatea apropierii liniei mediane în cazul defectelor mai mari și riscul de 1-3% de enterotomie accidentală, care este mai mare decât cel al reparației deschise, pot fi factori relevanți (LeBlanc et al, 2007). Tehnica implică plasarea ochiurilor de plasă în poziție retrorectală, preperitoneală sau intraperitoneală, consolidând peretele abdominal pe partea de presiune ridicată a defectului, cu o suprapunere de cel puțin 5 cm pentru a permite contracția ochiurilor de plasă. Plasarea unei plase intraperitoneale, chiar și cu o barieră anti-aderență, poate duce în continuare la aderențe intestinale la punctele de fixare și chiar și cu interpoziție omentală poate afecta până la o treime din pacienți (Bingener et al, 2004). Există în continuare controverse în ceea ce privește restabilirea apoziției liniei mediane a musculaturii peretelui abdominal și preocupări legate de faptul că acoperirea golului poate crește riscul de recidivă ulterioară. Abordul laparoscopic este absolut contraindicat în laparotomiile de urgență care implică un intestin strangulat și la pacienții cu coagulopatie, și relativ contraindicat la pacienții cu aderențe ostile, încarcerare și pierdere de domeniu sau câmpuri infectate sau contaminate. O metaanaliză care a comparat opt studii controlate randomizate în urma reparării laparoscopice sau deschise a herniei ventrale a arătat că ratele de recurență sunt similare, de 3,4 % și, respectiv, 3,6 % (Forbes et al, 2009).

Laptele miofasciocutanate

Laptele chirurgicale plastice sunt probabil cel mai bine rezervate pentru defecte mari (>200 cm2) la pacienții în formă. În practica autorilor, acestea sunt rezervate pacienților cu pierderi tisulare semnificative, așa cum apare după fasciita necrozantă. Lambourile pediculate bazate pe artera femurală circumflexă laterală, cum ar fi lamboul subtotal de coapsă laterală, sunt pretențioase din punct de vedere tehnic, dar permit înlocuirea practic a întregului perete abdominal (800 cm2). Acest lambou este un lambou miofasciocutanat și permite reconstrucția pielii peretelui abdominal, precum și a mușchiului, cu un rezultat cosmetic rezonabil (figura 7). Zona donatoare necesită, de obicei, acoperirea cu o grefă de piele divizată prelevată din coapsa controlaterală. Complexitatea și ratele ridicate de complicații asociate cu astfel de proceduri limitează probabil aplicabilitatea lor la centrele specializate (Lambe et al, 2012).

Figura 7.

Concluzii

Literatura demonstrează o variație considerabilă și rate de recurență adesea inacceptabile pentru reconstrucția peretelui abdominal de peste 10%, arătând în același timp că expertiza chirurgicală este asociată cu rezultate mai bune. Rezultă că chirurgul operator este instruit într-o gamă de tehnici de reconstrucție a peretelui abdominal, în special pentru că nu toate herniile pot fi reparate în același mod. Reconstrucția peretelui abdominal este asociată cu o rată semnificativă de complicații care cuprinde, în principal, morbiditatea plăgii care, în sine, necesită un management de specialitate.

Puncte cheie

• Evaluarea preoperatorie, planificarea și reducerea riscurilor sunt esențiale pentru a asigura rezultate bune.

• Tomografia computerizată ar trebui să fie luată în considerare pentru toți pacienții supuși reconstrucției peretelui abdominal.

• Defectele mai mari de 3 cm trebuie întărite cu o plasă protetică.

• Principiile unei reparații reușite includ protecția viscerelor, reconstrucția liniei albe și plasarea unei plase protetice retrorectus cu o suprapunere de minimum 5 cm a reparației.

• Care chirurg care efectuează reconstrucția peretelui abdominal trebuie să fie instruit într-o serie de tehnici, inclusiv separarea componentelor.

Conflict de interese: Dl N Stylianides – niciunul; dl DAJ Slade primește onorarii educaționale de la Cook.

.