Rupturi complete ale tendonului achilian

Tratamentul rupturilor acute ale tendonului achilian

Tratament nechirurgical

Elegerea tratamentului pentru rupturile acute ale tendonului achilian continuă să fie controversată. Tratamentul nechirurgical a fost favorizat înainte de începutul secolului și și-a recăpătat favoarea în anii 1970. Tabăra conservatoare susține că se pot obține rezultate la fel de bune cu imobilizarea cu ghips fără complicațiile asociate cu intervenția chirurgicală. În 1972, Lea și Smith au raportat 66 de pacienți care au fost supuși la 8 săptămâni de imobilizare cu ghips sub genunchi cu piciorul în echinus gravitațional. Pacienții și-au mărit treptat greutatea de sprijin și au folosit o ridicare a călcâiului de 2,5 cm timp de 4 săptămâni după îndepărtarea ghipsului. Deși 11% și-au refăcut tendonul, 52 din 55 de pacienți s-au declarat mulțumiți de rezultat. Un an mai târziu, The Lancet a publicat un editorial în care scria: „… având în vedere rezultatele excelente care pot fi obținute prin tratament conservator, este îndoielnic dacă reparația chirurgicală în cazul rupturii închise a tendonului lui Ahile poate fi justificată”. La sfârșitul anilor 1970, Lildholt și Termansen au folosit protocoale similare; seria lui Lildholt a arătat că 11 din 14 pacienți au fost mulțumiți, iar seria lui Termansen a arătat că 10 din 12 pacienți au fost mulțumiți.

În 1981, Nistor a publicat primul studiu prospectiv randomizat care a comparat tratamentul chirurgical cu cel nechirurgical al rupturilor tendonului lui Achile. El a constatat că rata de re-rupere în grupul chirurgical a fost de 4% față de 8% în grupul nechirurgical. Cu toate acestea, deoarece pacienții nechirurgicali au avut o perioadă mai scurtă de spitalizare, mai puțin absenteism de la locul de muncă, , au recăpătat niveluri de forță similare cu cele observate la pacienții chirurgici și au avut o rată mai mică de complicații, el a favorizat tratamentul conservator.

În cel mai mare studiu de 775 de pacienți, rata generală de complicații a rupturilor de tendon achilian tratate chirurgical a fost de 20%. Aceste complicații includ necroza cutanată, infecția plăgii, neuroamele surale, aderențele cicatricei la piele și riscurile obișnuite ale anesteziei. Problemele legate de vindecarea plăgii rămân cele mai frecvente și cele mai dificil de gestionat, având în vedere gradul de avascularizare din jurul cordului călcâiului. Membrii taberei conservatoare subliniază faptul că opțiunile pentru acoperirea țesuturilor moi peste tendonul lui Ahile sunt limitate. Din păcate, grefele de piele nu vor adera la un tendon expus, iar lambourile locale pot avea ca rezultat un loc donator inestetic și o cicatrice inacceptabilă. Prin urmare, aceste defecte mari necesită adesea un lambou liber microvascular din antebraț, inghinal, tensor fascia lata sau latissimus dorsi.

Studiile privind tratamentul conservator al rupturilor tendonului lui Achile s-au bazat pe protocoale care implică perioade prelungite de imobilizare rigidă. Mulți autori au folosit ghipsuri sub genunchi timp de 6 până la 12 săptămâni, ghipsurile fiind mai întâi așezate cu picioarele în echinus gravitațional. Apoi, ghipsul a fost schimbat la diferite intervale de timp, plasând piciorul în dorsiflexie mai mare la fiecare schimbare. Ultima schimbare a adus piciorul în poziție plantigradă (figurile 5A și B). În cele din urmă, pacienților li s-a permis în cele din urmă să suporte greutatea cu ajutorul cârjelor în timp ce se aflau în ghips și au fost instruiți să lucreze pentru a ajunge la susținerea completă a greutății într-un ritm treptat. Mulți autori au folosit, de asemenea, o ridicare a călcâiului timp de 6 săptămâni după îndepărtarea ghipsului.

Recent, a fost folosit un protocol mai funcțional. Saleh și colegii au comparat un grup de pacienți care au fost plasați într-un ghips rigid timp de 8 săptămâni cu un grup care a fost plasat într-un ghips rigid timp de 3 săptămâni, urmat de o atelă Sheffield timp de 6 până la 8 săptămâni. Această atelă este o orteză gleznă-picior care menține glezna la 15 grade de flexie plantară și permite mișcarea controlată cu ajutorul fizioterapiei. Grupul cu atelă a obținut mai rapid mișcarea de dorsiflexie, a revenit mai repede la activitățile normale și a preferat atelia în locul ghipsului. În plus, nu a existat o rată crescută de re-rupere. Rămâne de văzut dacă acest protocol va influența mai mulți chirurgi să opteze pentru tratamentul neoperator.

Tratament chirurgical

În ciuda revenirii taberei conservatoare în anii 1970, intervenția chirurgicală a fost prima alegere de tratament pentru rupturile tendonului lui Ahile la persoanele tinere și în formă de la sfârșitul anilor 1980. Progresele în tehnicile chirurgicale și noile protocoale de reabilitare postoperatorie au dus la studii care au demonstrat avantajele reparației directe a tendonului.

Cu un tratament conservator, o cicatrice extinsă umple adesea spațiul dintre tendoanele rupte. Acest lucru duce la un tendon alungit, care, la rândul său, duce la scăderea forței de împingere. În studii separate, Helgeland și Inglis și colegii au arătat că tratamentul chirurgical al rupturii tendonului lui Ahile a dus la creșterea rezistenței. Cetti și colegii și Haggemark au arătat, în mod independent, că repararea directă a dus la o atrofie mai mică a gambei în comparație cu tratamentul nechirurgical. Mendelbaum și colegii au arătat că cei care au fost supuși unei reparații directe au pierdut doar 2,6% din forța lor atunci când au fost supuși unui test izocinetic și că 92% dintre sportivi au fost capabili să se întoarcă la sporturile lor respective la un nivel similar la 6 luni după operație. Cetti și colegii au arătat, de asemenea, un număr mai mare de pacienți care au revenit la nivelul lor sportiv de dinaintea leziunii. În plus, reparația chirurgicală pare să crească semnificativ forța la cei care suferă de re-rupturi. Cei tratați chirurgical pentru a doua oară și-au crescut nivelul de forță cu 85%, comparativ cu o creștere a forței de 51% la cei tratați conservator.

Poate cel mai bine cunoscut beneficiu al reparației chirurgicale este scăderea ratei de re-rupturare. În ciuda faptului că favorizează tratamentul nechirurgical, Nistor a observat că cei tratați conservator au avut o rată de re-rupere de 8%, în timp ce cei tratați chirurgical au avut o rată de 4%. Studii recente arată o diferență și mai mare. Cetti și colegii săi au raportat rate de re-ruptura de 1,4% 13,4% pentru repararea chirurgicală și, respectiv, conservatoare. Într-o meta-analiză realizată de Kellam și colaboratorii, s-a constatat că ratele de recidivă au fost de 1% și 18% pentru repararea chirurgicală și, respectiv, conservatoare. Chiar mai impresionant este un studiu realizat de Inglis și colaboratorii care au raportat că niciunul dintre cei 44 de pacienți cărora li s-a efectuat o reparație directă nu a recidivat, în timp ce 9 din 24 de pacienți tratați nechirurgical au recidivat.

În contrast cu studiul lui Nistor din 1981, studiile mai recente arată o rată crescută de complicații la cei tratați conservator. Un studiu prospectiv randomizat a raportat rate de complicații de 11,8% la pacienții tratați chirurgical față de 18% pentru cei tratați nechirurgical; 96,6% dintre complicațiile din grupul chirurgical au fost considerate minore. Leppilehti și colaboratorii au observat că complicațiile legate de intervenția chirurgicală nu au influențat în mod semnificativ rezultatul pe termen lung, deoarece cele mai multe dintre ele au fost probleme minore de vindecare a plăgilor, care s-au vindecat în cele din urmă.

Creșterea tratamentului operator duce, de asemenea, la mai multă experiență în tratarea eficientă a complicațiilor. De exemplu, s-a demonstrat acum că terapia fizică poate depăși multe dintre problemele asociate cu aderențele dintre locul reparației și piele. Mai mult decât atât, marea majoritate a infecțiilor superficiale ale plăgilor pot fi tratate în mod eficient cu o susținere limitată a greutății, antibiotice orale și sulfadiazină de argint (Silvadene). Odată ce țesutul se granulează, rana poate fi tratată pur și simplu cu schimbări de pansament umed spre uscat; doar în rare situații este necesar un lambou local sau un lambou liber.

Cei care sunt în favoarea tratamentului chirurgical subliniază, de asemenea, natura relativ necomplicată a procedurii. Nu există dovezi care să arate că augmentarea primară este mai eficientă decât o simplă reparație cap-coadă în rupturile acute. Prin urmare, procedurile mai extinse care utilizează transferuri de tendon, lambouri sau plasă sunt cel mai bine lăsate pentru utilizarea în cazul rupturilor întârziate, în care reparația va fi sub tensiune din cauza capetelor retrase cronic.

Tehnica chirurgicală

Pacientul este așezat în decubit ventral cu ambele picioare pregătite atârnând de capătul mesei. Prin plasarea mesei în Trendelenburg, picioarele primesc un flux sanguin mai mic. Se face o incizie longitudinală de 8 cm până la 10 cm, chiar medial față de tendonul lui Ahile. O incizie laterală posterioară ar pune în pericol nervul sural, iar o incizie medio-posterioară poate duce la interferența suturii de la locul de reparare a tendonului. După disecția prin țesuturile subcutanate, paratenonul este tăiat longitudinal cu foarfecele Mayo. Deoarece capetele rupte au adesea un aspect „mop-end” (figurile 6A-6C), unii chirurgi vor aștepta o săptămână înainte de reparare pentru a permite capetelor să se consolideze mai bine. După juxtapunerea capetelor, tendonul este cusut împreună cu sutură neabsorbabilă prin intermediul unui punct Krackow (figura 7) sau Bunnell. Înainte de a lega capetele suturii, tensiunea dinamică de repaus a tendonului este optimizată prin compararea acesteia cu partea de control. Se utilizează o sutură circumferențială pentru a consolida și mai mult locul de reparare. După închiderea paratenonului, fascia plantară poate fi întinsă în evantai peste locul de reparație pentru a ajuta la prevenirea aderențelor cu suprafața inferioară a pielii. Țesutul subcutanat este apoi aproximat cu sutură absorbabilă, iar pielea este cusută împreună în formă de saltea de nailon. O fasciotomie a compartimentului posterior profund poate facilita închiderea în cazurile cu tensiune excesivă a pielii. Aceasta permite, de asemenea, o mai bună închidere a paratenonului.

Reparație percutanată. În 1977, Ma și Griffith au descris o tehnică de reparare care nu necesită vindecarea unei incizii mari. Prin plasarea a 6 mici incizii înjunghiate pe fețele medială și laterală ale tendonului lui Ahile, ei au arătat că tendonul poate fi reparat. Doar 2 dintre cei 18 pacienți au prezentat complicații cutanate minore neinfecțioase și niciunul dintre pacienți nu a suferit o nouă ruptură. Folosind o tehnică similară, Fitzgibbons a observat rezultate bune la toți cei 14 pacienți ai săi. În seria lui Rowley și Scotland, cei care au beneficiat de o reparație percutanată au avut o creștere a forței de plantarflexie și au revenit la nivelul lor obișnuit de activitate mai repede decât cei tratați neoperator cu un ghips.

Din păcate, majoritatea studiilor de reparație percutanată raportează rezultate inferioare în comparație cu reparația deschisă. Rowley și Scotland au observat o rată de 10% de prindere a nervului sural, iar Klein și colegii au observat o rată de 13%. Hockenbury și Johns au efectuat procedura pe cadavre și au observat că 60% dintre pacienți au avut un nerv sural prins. Aceștia au constatat, de asemenea, că 80% dintre ei aveau cioturi malalinate. Acest lucru ar putea explica și constatarea lor că acești cadavre aveau doar jumătate din rezistența la locul reparat, în comparație cu cei reparați în mod deschis. Acest lucru poate explica de ce rata de re-rupere este mai mare după o reparație percutanată decât după o reparație deschisă.

În prezent, reparația percutanată este favorizată față de reparația operativă deschisă doar la pacienții care au cerințe minime pentru practicarea sportului, acceptă un risc mai mare de re-rupere, doresc un tendon reapropiat și acordă o mare importanță aspectului lor cosmetic. Având în vedere orientările actuale, procedura va continua probabil să fie efectuată mai puțin frecvent decât reparația deschisă. Prin urmare, îmbunătățirile tehnicii vor continua, de asemenea, cel mai probabil, să rămână în urmă.

.