Clinical Considerations
POPULAȚIA DE PACIENȚI ÎN CONSIDERAȚIE
Această recomandare se aplică adulților asimptomatici fără un diagnostic cunoscut de PAD, boală cardiovasculară sau boală renală cronică severă.
SUGGESTII PENTRU PRACTICĂ PRIVIND DECLARAȚIA I
Pentru a decide dacă să depisteze PAD cu ABI la adulții asimptomatici, medicii trebuie să ia în considerare următorii factori.
Potențiala povară prevenibilă. Adevărata prevalență a PAD în populația generală nu este cunoscută. Datele din National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2004 arată că 5,9% din populația americană în vârstă de 40 de ani sau mai mult (7,1 milioane de adulți) are un ABI scăzut (≤ 0,9), ceea ce poate indica prezența PAD.1 Cele mai recente date de prevalență disponibile provin dintr-un studiu de screening al bărbaților danezi cu vârste cuprinse între 65 și 74 de ani, care a identificat o prevalență de 11% atunci când PAD a fost definită ca un ABI mai mic de 0,9 sau mai mare de 1,4. Două treimi dintre pacienții identificați nu au raportat claudicație intermitentă, care este considerată a fi simptomul clasic al PAD.2
O analiză sistematică din 20163 a constatat că, pe parcursul a 5 ani de urmărire, aproximativ 7 % dintre pacienții cu PAD asimptomatică au dezvoltat claudicație intermitentă și aproximativ 21 % dintre pacienții cu claudicație intermitentă au evoluat spre ischemie critică a membrelor. În plus față de riscul de agravare a simptomelor la nivelul membrelor inferioare, un ABI scăzut este asociat cu un risc crescut de evenimente CVD. Studiile sugerează că incidența cumulată pe 5 ani a mortalității cardiovasculare este de 9% (interval de încredere de 95% , 7%-12%) la pacienții asimptomatici cu un ABI scăzut și de 13% (IC 95%, 9%-17%) la pacienții simptomatici cu un ABI scăzut; pacienții cu un ABI normal au avut o incidență medie de 5% (IC 95%, 4%-6%).3
Potențiali prejudicii. Deși sunt asociate cu testul ABI prejudicii minime, sunt posibile prejudicii ulterioare. Pot apărea rezultate fals-pozitive ale testului, rezultate fals-negative ale testului, anxietate, etichetare și expunere la gadoliniu sau la substanța de contrast din angiografia MRA sau tomografia computerizată de confirmare, în timp ce evaluarea ulterioară a riscului de MCV poate implica teste de efort sau angiografie. În cazul în care ABI este utilizat pentru a determina necesitatea unui tratament farmacologic pentru a reduce riscul de MCV, pacienții ar putea primi un tratament suplimentar cu efecte adverse rezultate sau ar putea fi reclasificați într-o categorie de risc mai mică și ar putea întrerupe un tratament care ar putea fi benefic.4
Practica curentă. Un studiu mai vechi al cabinetelor de asistență medicală primară din SUA a constatat că 12% până la 13% au raportat utilizarea săptămânală sau lunară a ABI pentru depistarea MCV, 6% până la 8% au raportat utilizarea anuală a acestuia, iar 68% au raportat că nu l-au utilizat niciodată. Cu toate acestea, studiul a fost efectuat cu mai mult de un deceniu în urmă și este posibil să nu reflecte practica actuală.5
EVALUAREA RISCULUI
În plus față de vârsta înaintată, factorii de risc majori pentru PAD includ diabetul, fumatul actual, tensiunea arterială ridicată, nivelul ridicat al colesterolului, obezitatea și inactivitatea fizică, fumatul actual și diabetul prezentând cea mai puternică asociere.6 Deși femeile au un ABI ușor mai mic în comparație cu bărbații, prevalența ABI scăzut nu pare să varieze semnificativ în funcție de sex după ajustarea în funcție de vârstă.4 În rândul bărbaților sănătoși din SUA cu vârste cuprinse între 40 și 75 de ani, fără antecedente de boli cardiovasculare, riscul de apariție a PAD peste 25 de ani în absența a 4 factori de risc cardiovascular convenționali (fumat actual, hipertensiune arterială, niveluri ridicate de colesterol sau diabet de tip 2) este rar (9 cazuri la 100.000 de bărbați pe an). Acești 4 factori de risc reprezintă 75% din toate cazurile de PAD, iar cel puțin 1 dintre acești factori de risc este prezent la momentul diagnosticului de PAD la 96% dintre bărbați.7
TESTĂRI DE DESCOPERIRE
Resting ABI este cea mai frecvent utilizată măsurătoare pentru detectarea PAD în mediul clinic, deși variația protocoalelor de măsurare poate duce la diferențe în valorile ABI obținute. ABI se calculează ca fiind tensiunea arterială sistolică obținută la nivelul gleznei împărțită la tensiunea arterială sistolică obținută la nivelul arterei brahiale în timp ce pacientul este întins. Un raport mai mic de 1 (definit de obicei ca ≤ 0,9) este considerat anormal și este utilizat în mod obișnuit pentru a defini PAD. Datele privind acuratețea ABI la populațiile asimptomatice sunt limitate. Un studiu efectuat pe bărbați și femei în vârstă de peste 70 de ani a raportat că un ABI mai mic de 0,9 a avut o sensibilitate de 15% până la 20% și o specificitate de 99% în comparație cu MRA pe tot corpul.8,9 Examinarea fizică are o sensibilitate scăzută pentru detectarea PAD ușoară la persoanele asimptomatice.4 Deși zgomotul femural (murmur vascular la nivelul arterei femurale), anomaliile pulsului sau modificările ischemice ale pielii cresc semnificativ raportul de probabilitate pentru ABI scăzut (≤ 0,9), aceste semne indică obstrucția moderată până la severă a fluxului sanguin sau boala clinică.10 Beneficiile și daunele clinice ale depistării PAD cu ajutorul unui examen fizic nu au fost bine evaluate, deși un astfel de screening este adesea efectuat.4
TRATAMENT ȘI INTERVENȚII
Pentru că PAD este o manifestare a aterosclerozei sistemice la nivelul membrelor inferioare, tratamentul PAD are 2 ținte potențiale: reducerea morbidității și mortalității prin ischemie la nivelul membrelor inferioare și prevenirea evenimentelor CVD datorate aterosclerozei sistemice. Tratamentul PAD se concentrează pe îmbunătățirea rezultatelor la pacienții simptomatici (de exemplu, creșterea distanței de mers și a calității vieții prin îmbunătățirea simptomelor de claudicație intermitentă și a funcției picioarelor, prevenirea sau reducerea complicațiilor membrelor și păstrarea viabilității membrelor). Intervențiile de prevenire a evenimentelor CVD includ renunțarea la fumat, scăderea nivelului de colesterol, gestionarea hipertensiunii arteriale și terapia antiplachetară. Cu toate acestea, deoarece principalii factori de risc pentru PAD sunt, de asemenea, utilizați pentru a calcula riscul de boli cardiovasculare, pacienții cu un ABI scăzut pot fi deja recomandați pentru aceste tratamente.
ABORDĂRI SUPLIMENTARE A PREVENIRII
Institutul Național pentru Inimă, Plămâni și Sânge (National Heart, Lung, and Blood Institute) oferă resurse privind evaluarea riscului cardiovascular, inclusiv un link către o versiune online a Pooled Cohort Equations,11 precum și resurse privind prevenirea PAD.12 Healthy People 2020 oferă o bază de date cu resurse bazate pe dovezi pentru atingerea obiectivelor Healthy People 2020, inclusiv intervenții pentru prevenirea bolilor cardiovasculare.13
REFORȚE UTILE
Speciala USPSTF a făcut recomandări cu privire la mulți factori legați de prevenirea bolilor cardiovasculare, inclusiv screeningul pentru hipertensiune arterială,14 utilizarea de statine,15 screeningul pentru diabet,16 consilierea privind renunțarea la fumat,17 consilierea privind dieta sănătoasă și activitatea fizică,18 și evaluarea riscului de boli cardiovasculare cu factori de risc netradiționali.19 În plus, USPSTF recomandă utilizarea de aspirină în doze mici de către anumiți adulți cu risc crescut de MCV.20
Această declarație de recomandare a fost publicată pentru prima dată în JAMA. 2018;320(2):177-183.
Secțiunile „Alte considerații”, „Discuție”, „Actualizarea recomandării anterioare a USPSTF” și „Recomandări ale altora” din această declarație de recomandare sunt disponibile la https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/peripheral-artery-disease-in-adults-screening-with-the-ankle-brachial-index.
Recomandările USPSTF sunt independente de guvernul SUA. Ele nu reprezintă punctele de vedere ale Agenției pentru Cercetare și Calitate în Sănătate, ale Departamentului de Sănătate și Servicii Umane al SUA sau ale Serviciului de Sănătate Publică al SUA.
.