Selectarea fluidelor intravenoase pentru gestionarea pierderilor de fluide la pacienții grav bolnavi

Introducere

Înlocuirea intravenoasă (IV) a fluidelor este unul dintre cele mai frecvente tratamente administrate în terapie intensivă și în alte zone de îngrijire critică (Myburgh și Mythen, 2013). Se utilizează trei tipuri de fluide: cristaloide, coloide și produse sanguine; din experiența noastră, utilizarea acestora variază între spitale și practicieni. Este important ca asistentele medicale să înțeleagă diferitele tipuri de fluide, mecanismele de acțiune și efectele secundare ale acestora. Acest articol oferă informații esențiale despre resuscitarea fluidelor în îngrijirea critică.

Pierderea de lichide

Pierderea de lichide poate duce la hipovolemie și, dacă nu este tratată, la deces. La pacienții cu boală acută, pierderea de lichide poate apărea din pierderi insensibile și/sau sensibile.

Pierderea insensibilă de lichide nu poate fi întotdeauna văzută și măsurată; exemplele includ transpirația, pierderea de lichide din tractul gastrointestinal (de exemplu, prin reabsorbție) și pierderea de lichide din plămâni (pierderea de H2O prin respirație), care poate fi de până la 800 ml în 24 de ore (El-Sharkawy et al, 2017).

Pierderea sensibilă de lichide, care poate fi văzută și măsurată, se poate datora diareei, vărsăturilor, hemoragiei, debitului ridicat din drenaje sau stomahii, rănilor sau tratamentului diuretic excesiv. Sepsisul este o altă cauză de pierdere de lichide, deoarece provoacă un deficit de lichide intravasculare datorită vasodilatației, bazinului venos și scurgerilor capilare (Marx, 2003).

Tratamentul pierderilor de lichide

Pacienții cu boli acute care prezintă pierderi de lichide vor trebui să li se administreze lichide intravenoase. În cazul în care pierderea de lichide este semnificativă, înlocuirea este urgentă și aceasta este cunoscută sub numele de resuscitare cu fluide. La fel ca în cazul tuturor tratamentelor medicamentoase, fluidele intravenoase trebuie să fie prescrise corect de către un medic sau de către un prescriptor nemedical. Unul dintre rolurile asistentelor medicale este de a se asigura că acest lucru se face în conformitate cu politicile organizaționale. Cu toate acestea, în cazul în care starea pacientului este amenințătoare de viață, Institutul Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire susține că asistentele medicale ar trebui să poată începe administrarea de fluide intravenoase în conformitate cu politica organizațională până când acestea sunt prescrise de un medic relevant (NICE, 2013).

Indicații pentru resuscitarea cu fluide

În ghidul său privind terapia cu fluide intravenoase la adulți în spital, NICE (2013) enumeră următoarele criterii pentru resuscitarea cu fluide:

• Tensiunea arterială sistolică <100mmHg;
• Frecvența cardiacă >90 bătăi pe minut;
• Timp de umplere capilară >2 secunde sau periferii reci la atingere;
• Frecvența respiratorie >20 de respirații pe minut;
• National Early Warning Score ≥5 sau mai mult;
• Suspendarea pasivă a picioarelor sugerând o reacție la fluide (Caseta 1).

Pentru a ajuta profesioniștii din domeniul sănătății în luarea deciziilor, ghidul NICE include algoritmi pentru terapia cu fluide intravenoase. Algoritmul pentru resuscitarea cu fluide (Fig. 1) cuprinde trei etape:

• Etapa 1: evaluarea ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure);
• Etapa 2: inițierea tratamentului – algoritmul indică cantitatea de fluide care trebuie administrată într-o anumită perioadă; momentul este important: dacă este administrată prea lent, resuscitarea va fi mai puțin eficientă;
• Etapa 3: reevaluarea.

Este important să se monitorizeze pacienții în timpul resuscitării cu fluide. Observațiile sistemice trebuie efectuate frecvent, în conformitate cu politica organizațională. Este o bună practică să se atribuie monitorizarea unei anumite asistente medicale. Observațiile hemodinamice trebuie să includă tensiunea arterială (TA), frecvența cardiacă, ritmul cardiac, saturația oxigenului și timpul de reumplere capilară. În cazul în care pacientul are un cateter venos central in situ, trebuie măsurată presiunea venoasă centrală. Frecvența respiratorie și debitul de urină trebuie, de asemenea, să fie evaluate și înregistrate. Echilibrul hidric trebuie menținut sau început și înregistrat cu exactitate.

Observațiile vor arăta tendințele stării pacientului și modul în care acesta reacționează la tratamentul pe care l-ați inițiat. De asemenea, ele vor permite recunoașterea timpurie a posibilelor complicații, cum ar fi șocul. Asistentele medicale trebuie să fie capabile să identifice efectele secundare ale lichidelor intravenoase, care includ supraîncărcarea cu lichide, edemul și reacția anafilactică. Recunoașterea timpurie a complicațiilor și a efectelor secundare este esențială pentru a păstra siguranța pacienților.

Soluții cristaloide

Soluțiile cristaloide conțin electroliți și glucoză. Osmolaritatea (Caseta 2) este o proprietate importantă a cristaloizilor, care pot fi clasificați în patru subgrupe:

• Cristaloizi izotonici – cel mai frecvent utilizat este clorura de sodiu 0.9% (soluție salină normală);
• Cristaloizi izotonici echilibrați – cei mai frecvent utilizați sunt lactatul Ringer și soluția Hartmann;
• Cristaloizi hipotonici, care includ soluție salină de dextroză, soluție salină 0.33% NaCl (clorură de sodiu), 0,45% NaCl, 2,5% dextroză, 5% dextroză și 5% glucoză (un lichid izotonic, care este rapid metabolizat, lăsând apă liberă care este hipotonă).
• Cristaloizi hipertonici, care includ 3% NaCl, 5% NaCl, 7% NaCl, 10% dextroză, 20% dextroză și 50% dextroză (Lira și Pinsky, 2014; Gan 2011).

Proprietăți și indicații

Diferite tipuri de cristaloizi au proprietăți diferite și, prin urmare, vor fi adecvate în situații diferite, în funcție de cauza pierderii de lichide și de starea pacientului.

Cristaloizii izotonici au o concentrație de sodiu și o concentrație de clorură de 154 mmol/L și o concentrație de electroliți similară cu cea a plasmei. Cu perfuzii izotonice, nu există o deplasare semnificativă a fluidelor prin membrana celulară sau vasculară pentru un pacient normal hidratat (Lira și Pinsky, 2014; Gan, 2011). Aceste fluide sunt utilizate de obicei pentru a trata pierderile scăzute de fluide extracelulare (de exemplu, la un pacient deshidratat), în provocarea de fluide sau în timpul resuscitării cu fluide.

Cristaloizii izotonici echilibrați conțin mai puțin sodiu și clorură decât clorura de sodiu 0,9% (Lira și Pinsky, 2014; Gan, 2011); cu toate acestea, ei conțin potasiu, calciu și lactat. Ele sunt numite „echilibrate” deoarece compoziția lor ionică este mai apropiată de nivelurile plasmatice ale corpului uman decât alte cristaloide. Un pacient postoperator cu risc de pierdere de lichide care duce la un dezechilibru electrolitic, de exemplu, va beneficia de cristaloizi echilibrați.

Cristaloizii hipotonici au o osmolaritate mai mică decât plasma (Lira și Pinsky, 2014; Gan, 2011), ceea ce înseamnă că fac ca lichidele să se deplaseze din spațiul intravascular în spațiul intracelular sau interstițial (Lira și Pinsky, 2014; Gan, 2011). De asemenea, ele ajută rinichii să excrete lichide și electroliți și sunt adesea utilizate la pacienții cu cetoacidoză diabetică.

Cristaloizii hipertonici au o concentrație de electroliți mai mare decât plasma și, prin urmare, atrag fluide din spațiul intracelular și interstițial în spațiul intravascular (Lira și Pinsky, 2014; Gan, 2011). Ele pot fi utilizate pentru a trata pacienții cu edem cerebral.

Efecte secundare și precauții

Cristaloizii izotonici trebuie utilizați cu precauție la pacienții cu afecțiuni cardiace sau renale, deoarece există riscul de supraîncărcare cu fluide. Nivelurile de sodiu și clorură ale pacienților trebuie monitorizate în mod regulat pentru a se evita hipernatremia și hipercloremia.

Lactatul conținut în izotonicele echilibrate este metabolizat de ficat în bicarbonat (Adam et al, 2017), astfel încât aceste lichide nu trebuie utilizate la pacienții care nu pot metaboliza lactatul din cauza unei boli hepatice sau a acidozei lactice; de asemenea, nu trebuie administrate la pacienții cu pH >7,5. Acestea trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu insuficiență renală din cauza incapacității rinichilor de a filtra potasiul. Toate cristaloizii izotonici pot provoca edeme periferice și pulmonare.

Cristaloizii hipotonici nu trebuie administrați la pacienții cu risc de creștere a presiunii intracraniene, la cei cu afecțiuni hepatice sau la pacienții cu traumatisme sau arsuri, în principal pentru că acești pacienți trebuie să mențină un volum intravascular bun.

Cu cristaloizii hipertonici, principalele riscuri sunt hipernatremia și hipercloremia, astfel încât aceste fluide trebuie administrate lent și cu prudență pentru a evita supraîncărcarea cu fluide intravasculare și edemul pulmonar (Adam et al, 2013). De asemenea, este demn de remarcat faptul că dextroza 20% este un diuretic osmotic. Soluțiile hipertonice nu trebuie administrate pacienților cu afecțiuni cardiace, deoarece există un risc de supraîncărcare cu fluide.

Coloizi

Coloizii conțin macromolecule care cresc presiunea vasculară (presiune oncotică), ceea ce duce la expansiunea volumului plasmatic (PVE) (Lira și Pinsky, 2014; Gan, 2011). Ele pot fi clasificate în trei tipuri principale în funcție de modul în care sunt produse:

• Gelatine;
• Dextrans;
• Hidroxietilamidon (HES).

Gelatinele sunt preparate prin hidroliza colagenului (descompunerea chimică a colagenului datorită unei reacții cu apa). Ele conțin, de asemenea, electroliți precum sodiu și clorură (Lira și Pinsky, 2014; Gan, 2011). Gelofusina face parte din această categorie.

Dextransii sunt biosintetizați din zaharoză de către bacteriile leuconostoc cu ajutorul enzimei dextroza sucrasă (Gan, 2011; Lira și Pinsky, 2014). Dextranii conțin sodiu și clorură. Exemple sunt dextranul 40 și dextranul 70 (numerele se referă la greutatea moleculară a soluțiilor).

HES sunt sintetizate din amilopectină, o polizaharidă solubilă în apă derivată din porumb sau sorg (Lira și Pinsky, 2014, Gan, 2011) și conțin sodiu și clorură. Un exemplu este Voluven.

Proprietăți și indicații

O proprietate esențială a coloizilor este durata PVE, care este determinată de rata de pierdere a acestora din spațiul intravascular, care are loc în principal:

• Prin bariera endotelială capilară în spațiul interstițial;
• Prin glomerulul renal în urină (Gan, 2011).

Gelatinele au o PVE de 0,2L după 90 de minute pentru un litru administrat, ceea ce este echivalent cu cristaloizii. Dextranii și HES au un PVE de aproximativ 0,7L și, respectiv, 0,8L, pentru un litru administrat (Gan, 2011). Datorită PVE-ului lor lung, coloizii sunt adesea utilizați la pacienții care sângerează.

Efecte secundare și precauții

Un efect notabil al coloizilor este hemodiluția, care apare datorită cantității de lichid păstrate în spațiul intravascular. Acest lucru poate afecta homeostazia.

Gelatinele provoacă cea mai mică perturbare a homeostaziei, dar au fost asociate cu niveluri reduse ale unor factori de coagulare (Gan, 2011). HES sunt singurii coloizi despre care s-a raportat că produc coagulopatie și o creștere a pierderilor de sânge după o intervenție chirurgicală (Gan, 2011). Dextranii, care sunt agenți antitrombotici eficienți, sunt asociați cu tulburări homoeostatice mai semnificative (Gan, 2011).

Reacțiile anafilactice au fost descrise cu toate coloizii; incidența reacțiilor severe pare să fie mai mare în cazul gelatinei. Coloizii, în special HES, par să afecteze, de asemenea, funcția renală (Niemi et al, 2010).

Produse sanguine

Produsele sanguine utilizate pentru terapia cu fluide includ:

• Globulele roșii din sânge – una dintre componentele sângelui; acestea sunt derivate din sângele integral prin centrifugare (Dean, 2005);
• Plasma proaspătă congelată (FFP) – partea lichidă a sângelui; conține toți factorii de coagulare solubili, inclusiv factorii V și VIII (Prowle et al, 2010; O’Shaughnessy et al, 2004);
• Crioprecipitat – conține un subset concentrat de componente ale FFP, inclusiv fibrinogen, factorul VIII, factorul von Willebrand și factorul XIII (Curry et al, 2015);
• Plachete – una dintre componentele sângelui; o singură unitate de trombocite este derivată dintr-o unitate de sânge integral și ar trebui să fie utilizată în termen de cinci zile (Kaufman et al, 2015);
• Albumina – o proteină sintetizată de ficat.

Proprietăți și indicații

Globulele roșii pot fi administrate pentru a menține un nivel acceptabil al hemoglobinei și al volumului de sânge la pacienții cu pierderi de sânge, asigurând astfel o bună livrare de oxigen.

FFP se administrează în cazuri specifice, cum ar fi boli hepatice, infecții severe sau coagulare intravasculară diseminată (Adam et al, 2017).

Plachetele opresc sângerarea, astfel încât pot fi administrate pacienților care sângerează (sau care prezintă un risc ridicat de sângerare) și/sau care raportează un număr scăzut de trombocite.

Albuma are proprietăți de expansiune plasmatică (Barron et al, 2014) și, de asemenea, crește presiunea vasculară (Wiedermann et al, 2010). Poate fi folosit pentru a compensa lichidul pierdut de la un drenaj de ascită, de exemplu.

Efecte secundare și precauții

O transfuzie de produse sanguine va crește nivelul de fier și potasiu. Toate produsele sanguine trebuie administrate în conformitate cu protocoalele organizaționale; trebuie să se acorde atenție riscului de reacții anafilactice și trebuie verificată cu atenție compatibilitatea produsului cu grupul sanguin al pacientului.

Dovezile neconcludente

Numărul mare de studii publicate cu privire la fluidoterapia intravenoasă arată importanța subiectului, dar dovezile sunt inconsistente, în special în ceea ce privește întrebarea dacă se administrează cristaloizi sau coloizi (Perel și Roberts, 2013; Phillips et al, 2013).

Annane et al, (2013) nu au găsit nicio diferență în termeni de mortalitate între coloizi și cristaloizi la 28 de zile, deși coloizii păreau mai buni decât cristaloizii la 90 de zile în ceea ce privește rezultatele pacienților. Câteva studii nu au raportat nicio dovadă a beneficiilor utilizării coloizilor în locul cristaloizilor (Lira și Pinsky, 2014; Myburgh și Mythen, 2013; Perl et al, 2007), subliniind că a fost dificil de justificat utilizarea coloizilor din cauza costului lor ridicat.

Cu toate acestea, alte studii au arătat o creștere a mortalității odată cu utilizarea coloizilor (Taylor și Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Gan, 2011). Altele au arătat din nou că coloizii au crescut riscul de leziune renală acută și nevoia de terapie de substituție renală (Mutter et al, 2013; Myburgh și Mythen, 2013; Taylor și Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Wiedermann et al, 2010).

În timp ce studiile citate mai sus sugerează că coloizii sunt mai puțin siguri decât cristaloizii în timpul resuscitării, cristaloizii nu sunt inofensivi și au efecte secundare (Myburgh și Mythen, 2013). Cele mai multe dintre aceste studii ridică problema siguranței coloizilor, în special a HES; gelatinele au fost mai puțin investigate decât HES și siguranța lor nu poate fi confirmată (Thomas-Rueddel et al, 2012).

În ciuda acestei lipse de dovezi concludente, ghidul NICE 2013 oferă indicații clare cu privire la modul de tratare a pierderilor de lichide la pacienții în stare critică. Asistentele medicale ar trebui să facă referire la acest ghid și la orice protocoale și politici locale. Scenariul de caz din Caseta 3 descrie cazul unui pacient care avea nevoie de terapie cu fluide pentru a-și menține tensiunea arterială. Dezvoltându-și cunoștințele și înțelegerea diferitelor tipuri de lichide și a efectelor acestora asupra corpului uman, asistentele medicale își pot îmbunătăți capacitatea de a oferi îngrijire bazată pe dovezi.