Introducere
Terminologie
Peritonită primară
Este un termen folosit pentru o afecțiune în care inflamația apare în peritoneul propriu-zis, mai degrabă decât ca urmare a unei patologii apărute în alt organ. Infecția bacteriană apărută în urma dializei intraperitoneale este un exemplu tipic. Peritonita bacteriană spontană (SBP) este o afecțiune specifică care apare la pacienții cu ascită secundară unei boli hepatice cronice; se întâlnește în principal la pacienții spitalizați și este rară la pacienții ambulatorii asimptomatici.
Peritonita secundară
Aceasta apare atunci când un proces patologic adiacent peritoneului provoacă inflamație. Perforarea unui veceu este un exemplu tipic.
Peritonită localizată
Acest termen este folosit atunci când inflamația este într-o zonă limitată, cum ar fi adiacentă unui apendice sau diverticul inflamat înainte de ruptură.
Peritonită generalizată
Așa cum s-ar putea bănui, acest termen este folosit atunci când inflamația este generalizată – de exemplu, după ruptura unui veceu.
Sepsis intraabdominal
Acesta este un termen folosit pentru orice infecție intraabdominală și cuprinde atât peritonita localizată, cât și cea generalizată.
Abscesele
Acestea sunt colecții localizate de lichid infectat și pot fi simple sau complexe (multiloculate). Zonele cele mai frecvente sunt gutuile subhepatice, pelviene și paracolice, dar abcesele se pot dezvolta, de asemenea, în sacul mic, în zona perisplenică și între buclele mici de intestin și omentul lor.
Histopatologia peritonitei
Procesul patologic care stă la baza peritonitei implică omentul („polițistul abdominal”) care încearcă să limiteze zona prin înfășurarea în jurul infecției. Sunt implicate, de asemenea, intestinul adiacent și aderențele fibrinoase. Se crede că mecanismele chimice, cum ar fi eliberarea de citokine și peptide antimicrobiene, contribuie, de asemenea, la acest proces. Dacă acest proces eșuează, apare peritonita generalizată care pune în pericol viața.
Etiologie
Cauzele sepsisului și abceselor intraabdominale sunt vaste. Exemplele includ:
- Tractul gastrointestinal superior (esofag, stomac și duoden) – malignitate, traumatism, perforație de ulcer peptic, iatrogenă (de exemplu, endoscopie).
- Tractul gastrointestinal inferior (colon, caecum, rect și anus) – intestin ischemic, diverticulită, hernie, obstrucție, boală inflamatorie intestinală, apendicită, traumatism.
- Fiere/tract biliar/pancreas/ splină/reni – colecistită. malignitate, pancreatită, endocardită.
- Tractul genito-urinar – boală inflamatorie pelvină, malignitate.
Epidemiologie
Incidența depinde de cauză. În mediul spitalicesc, prevalența SBP este de aproximativ 10%. 3 studii efectuate la pacienți cu apendicită perforată au constatat o incidență a formării abcesului postoperator de 20%. Un alt studiu efectuat pe pacienți supuși unei apendicectomii a constatat o incidență a peritonitei localizate și generalizate de 26,4% și respectiv 14,0%.
Prezentare
Simptome
Absces
Simptomele sunt foarte variabile și depind de localizarea abcesului. Simptomele pot include febră, durere oriunde în abdomen, diaree sau ileus. Un abces subfrenic poate provoca dureri toracice și, de asemenea, dureri de umăr. Abcesele mușchiului psoas pot duce la dureri de flanc care iradiază în zona inghinală.
Peritonita
Caracteristica principală este durerea abdominală. În funcție de locul infecției și de patologia subiacentă, aceasta poate fi insidioasă, surdă și slab localizată de la început, devenind treptat mai gravă și mai localizată pe măsură ce infecția se extinde. Dacă afecțiunea nu este stăpânită, pot apărea dureri mai generalizate. În unele cazuri (de exemplu, în cazul perforației gastrice), durerea acută generalizată este prezentă încă de la debut. Anorexia, greața și vărsăturile pot fi, de asemenea, prezente.
Semnele
Abscesul
Graficul de temperatură este descris în mod tipic ca fiind „oscilant” sau „spikey” (pirexie oscilantă). Poate exista o masă inflamatorie abdominală palpabilă sau o masă sensibilă fierbinte la examenul rectal (tipic după apendicectomie). În stadiile incipiente, tabloul clinic poate fi cel al unui pacient bolnav cu puține semne fizice, mai ales dacă abcesul este adânc înfipt.
Peritonită
Pacientul pare de obicei indispus și suferind. O febră ridicată este prezentă în stadiile inițiale, dar în peritonita severă poate exista hipotermie. Tahicardia este de obicei prezentă. Semnele abdominale clasice sunt sensibilitatea la palpare, garda și sensibilitatea de revenire. Sensibilitatea va fi maximă în zona de patologie. Pacienții grav bolnavi vor prezenta rigiditate și pot sta întinși cu genunchii îndoiți pentru a minimiza mișcarea peretelui abdominal. Aceștia pot fi hipotensivi din cauza deshidratării și pot prezenta semne de șoc septic. Zgomotele intestinale pot fi absente. Examenul rectal poate crește durerea abdominală (de obicei spre dreapta dacă este implicat apendicele și anterior dacă există o inflamație pelvină).
Investigații
Acestea vor depinde de patologia suspectată, dar următoarele sunt susceptibile de a contribui în majoritatea cazurilor.
- FBC – există de obicei o leucocitoză.
- U&E și creatinină – poate fi prezentă deshidratarea.
- LFT, amilază și lipază – în special dacă se suspectează pancreatită.
- Culturi sanguine – aerobe și anaerobe pentru a exclude sepsisul sanguin.
- Lichid peritoneal – pentru cultură și nivel de amilază.
- Urinaliză – pentru a exclude patologia tractului renal.
- Imagistică – aceasta poate include radiografie abdominală, CXR în poziție verticală, ecografie, tomografie computerizată, RMN și studii cu substanță de contrast.
Management
Absces
Medicamente
Antibioticele sunt de obicei necesare pe cale parenterală. Tratamentul trebuie să se bazeze pe rezultatele culturilor de sânge sau de abces. Trebuie tratate atât organismele aerobe, cât și cele anaerobe, astfel încât este necesară o combinație de doi agenți sau un antibiotic cu spectru larg de acțiune.
Chirurgie
„A drena sau a nu drena” este o întrebare care a făcut ravagii în literatura de specialitate timp de mulți ani, Întrebarea a primit răspuns în mare măsură odată cu apariția drenajului percutanat sub ghidaj CT sau ecografic. Aceasta prezintă un risc relativ scăzut și este eficientă la majoritatea pacienților. Eșecul se datorează de obicei altor factori complicanți, cum ar fi imunodeficiența (abcesul este adesea tuberculos) sau abcesele multiloculare.
Peritonita
Medicamente
SBP va necesita inițial o cefalosporină de generația a treia, terapia ulterioară fiind ghidată de rezultatele culturii microbiologice. În peritonita secundară, se folosește și antibioterapia sistemică, dar pacienții pot avea nevoie și de suport de organe. Cele mai bune rezultate se obțin atunci când antibioticele sunt începute devreme. Toți pacienții vor avea probabil nevoie de terapie de susținere cu fluide intravenoase.
Chirurgie
Încercarea de a identifica cauza infecției trebuie făcută înainte de operație, dacă este posibil. În stadiile incipiente poate fi posibil să se adopte o abordare de tip „așteaptă și vezi” (în special dacă se suspectează pancreatită); în caz contrar, opțiunile sunt drenajul percutanat localizat al abceselor, chirurgia deschisă sau laparoscopia. Alegerea va depinde de patologia probabilă și de starea clinică a pacientului. O intervenție chirurgicală exploratorie de urgență va fi necesară dacă pacientul se deteriorează rapid, chiar dacă nu poate fi găsită cauza de bază. Chirurgia deschisă este, de asemenea, indicată dacă există o distensie intestinală semnificativă sau un edem extins al peretelui abdominal sau un edem de organ. În astfel de circumstanțe, închiderea fascială primară sub tensiune poate fi dificilă și este asociată cu insuficiență multiplă de organe, infecție necrozantă a peretelui abdominal și mortalitate crescută. Poate fi necesară o operație inițială pentru drenaj și pentru îndepărtarea țesutului necrotic. Apoi pot urma alte operații pentru îndepărtarea completă a abcesului.
Peritonita asociată pancreatitei necesită adesea un tratament medical intensiv timp de 12-24 de ore înainte de a se avea în vedere orice procedură chirurgicală. Se preferă debridarea chirurgicală și explorarea repetată, iar abordarea percutanată trebuie evitată cu excepția cazului în care colecțiile definite de lichid din jurul pancreasului necesită drenaj la pacienții stabili.
Prognostic
Abscesul
Prognosticul s-a îmbunătățit considerabil odată cu apariția drenajului sub scanare CT. Decesele se datorează, în general, procesului patologic de bază sau focarelor de infecție nesuspectate. Factorii de risc pentru rezultate clinice nefavorabile includ vârsta mai înaintată și necesitatea unor intervenții chirurgicale multiple.
Peritonita
Principalul factor de prognostic al SBP la pacienții cirotici este disfuncția renală. Un studiu a raportat că rata mortalității în rândul pacienților cu disfuncție renală a fost de 67%, comparativ cu doar 11% dintre pacienții care și-au menținut funcția renală normală.
Au fost folosite diverse sisteme de scor pentru a prezice prognosticul peritonitei, majoritatea bazându-se pe semnele sistemice ale pacientului și pe gradul, dacă există, de insuficiență organică. Unul dintre cele mai frecvent utilizate este sistemul de punctare Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II).
Un studiu a constatat că prognosticul în peritonita secundară a fost mai mult legat de organismele prezente în lichidul peritoneal decât de cauza peritonitei. Astfel, în timp ce nu a existat nicio diferență în ceea ce privește incidența șocului și rezultatul între pacienții cu peritonită postoperatorie și cei cu peritonită dobândită în comunitate, enterococii și drojdiile din lichidul peritoneal au fost asociate cu un rezultat mai rău. Originea biliară a peritonitei a fost un factor de risc independent pentru mortalitate.
.