Sindromul de ischemie acută a măduvei spinării

Sindromul de ischemie acută a măduvei spinării este neobișnuit, dar de obicei se prezintă cu semne și simptome neurologice profunde, iar prognosticul este slab.

Epidemiologie

Sindromul de ischemie medulară acută reprezintă doar 5-8% din mielopatiile acute 4,5 și <1% din toate accidentele vasculare cerebrale 7. Demografia persoanelor afectate va reflecta cauza subiacentă, deși, în general, sunt prezente două vârfuri cu etiologii diferite. În copilărie, cele mai multe cazuri sunt datorate traumatismelor sau malformațiilor cardiace 5. În schimb, adulții tind să fie afectați mai târziu în viață, iar atunci când se identifică o cauză, de obicei, rezultatul aterosclerozei, și complicațiile aferente (de exemplu, anevrism aortic toracoabdominal, tromboembolism) 5.

Prezentare clinică

Majoritatea pacienților au dezvoltat rapid simptomele, simptomatologia maximă fiind atinsă în decurs de 12 ore pentru >50% dintre pacienți și în decurs de 72 de ore pentru marea majoritate a pacienților 1,5.

Simptomele inițiale includ dureri de spate severe (60-70%), pierderea controlului vezicii urinare (60%) și a controlului intestinal (40%) 4,5. Poate un pic contra-intuitiv, având în vedere că cordonul anterior este cel mai frecvent implicat, primul simptom observat este mai frecvent senzorial (60%) 4.

Deși natura exactă a afectării neurologice depinde de modelul și nivelul de implicare, în general afectarea este bruscă și severă, cu incapacitatea de a merge din cauza paraplegiei și paraparezei, cu tetraplegie sau tetraplegie observată la pacienții cu leziuni ale cordului superior. Aproape toți pacienții au unele tulburări senzoriale, iar majoritatea pacienților necesită cateterizare urinară 1.

Planul de afectare neurologică poate fi împărțit într-un număr de entități separate, deși există o mare variabilitate în nomenclatura și descrierea acestor modele în literatura de specialitate. O abordare poate oarecum simplistă, dar cu care majoritatea oamenilor ar fi de acord, împarte infarctele măduvei spinării în două modele comune în funcție de artera spinală implicată 4,5:

• sindromul arterei spinale anterioare (cel mai frecvent)
  • bilateral (datorat unei singure artere spinale anterioare pe linia mediană)
  • paralizie sub nivelul afectat (inițial flască; mai târziu spastică)
  • pierderea senzorială a durerii și a temperaturii
  • parazitarea relativă a propriocepției și a vibrației (coloanele dorsale)
  • incomplet
    • sindromul cornului anterior
    • omul-în-cornulsindromul butoiului dacă este cervical 5
• sindromul arterei spinale posterioare
  • de obicei unilateral (din cauza arterelor spinale posterioare împerecheate)
  • pierdere senzitivă completă la nivelul leziunii
  • pierdere de propriocepție și vibrație sub nivel
  • minimală, de obicei tranzitorii, simptome motorii

Există o serie de prezentări mai puțin frecvente, care variază foarte mult din punct de vedere terminologic, inclusiv 5:

• infarctul central al măduvei spinării (adesea rezultatul unei hipotensiuni severe)
• sindromul arterei sulcale (care are ca rezultat o Brown- parțială.Séquard)
• infarct transversal complet al măduvei spinării (cunoscut și ca infarct medular transversal)

Patologie

Etiologie

Cauzele generale includ: 1. Infarctul de măduvă transversală,4,5:

• idiopatică (cea mai frecventă)
• ateroscleroză (~33%) 4
  • patologie aortică
    • anevrism aortic
    • tromboză aortică
    • disecție aortică

    .

    • chirurgie/intervenție aortică
  • disecția/ocluzia arterei vertebrale
  • ateroscleroza vaselor care alimentează direct măduva
• traumatisme, e.ex. înjunghiere
• alte cauze raportate mai rar 4
  • embolie cardiacă
  • embolie fibrocartilaginoasă
  • Boala Caisson: boala de decompresie din timpul scufundărilor
  • coagulopatie și tulburări hematologice (ex. boala celulelor secerătoare)
  • malformații arteriovenoase spinale
  • hipotensiune arterială sistemică
  • anestezie epidurală
  • radiații…vasculopatie indusă de radiații
  • vasculită indusă inclusiv de cocaină
  • simpahectomie
  • gastrectomie
  • esofagectomie

Este demn de remarcat faptul că, indiferent dacă este vorba de modificări degenerative cronice ale măduvei, cu osteofite sau proeminențe discale care comprimă măduva, este o cauză de bază a ischemiei acute a măduvei spinării este controversată 4.

Caracteristici radiografice

IRM este standardul de aur în imagistica măduvei spinării și ar trebui să fie obținută la toți pacienții cu suspiciune de infarct medular, nu numai pentru a confirma diagnosticul, ci poate mai important pentru a exclude alte cauze mai ușor de tratat de afectare a măduvei (de exemplu, compresia).

IRM

Semnalul distinctiv al infarctului medular este prezența unui semnal T2 anormal în interiorul măduvei, al cărui model va depinde de teritoriu.

Imagistica ponderată prin difuzie este o provocare în coloana vertebrală, în mare parte din cauza artefactelor induse de fluxul fiziologic de LCR, dar poate arăta difuzia restrânsă, este din ce în ce mai utilizată 2-3.

În faza acută, măduva poate, de asemenea, să apară expandată din cauza edemului.

Artera spinală anterioară

Aplicarea arterei spinale anterioare reprezintă majoritatea cazurilor, iar porțiunea anterioară și centrală a măduvei sunt implicate, cel mai frecvent bilateral. În multe cazuri, celulele cornului anterior sunt implicate în primul rând și prezintă un semnal T2 ridicat proeminent, rezultând hiperintensități în formă de creion care se extind pe mai multe niveluri. Pe imagistica axială, aceasta apare ca două puncte luminoase, așa-numitul aspect de ochi de bufniță 1.

Aplicarea centrală poate fi mai extinsă decât aceasta, implicând nu numai substanța cenușie, ci și substanța albă centrală, cruțând doar o margine subțire de substanță albă periferică înconjurătoare 1.

În unele cazuri, corpul vertebral adiacent prezintă infarct, deși aceasta nu este o constatare frecventă 5,7.

Artera spinării posterioare

De obicei, implicarea arterelor spinale posterioare este unilaterală (deoarece arterele spinale posterioare sunt perechi) și sunt de obicei limitate la coloanele dorsale 5.

Tratament și prognostic

Nu este surprinzător faptul că gradul de implicare a măduvei și gradul de tumefiere anunță un prognostic prost, mulți pacienți nefiind capabili să meargă și necesitând cateterizare urinară pe termen lung.

Pacienții care au senzația proprioceptivă intactă, implicând coloane dorsale cruțate, au un prognostic mai bun, la fel ca și cei cu infarcte mai mici (de exemplu, cei cu aspect de ochi de bufniță) 1. Un prognostic și mai bun poate fi așteptat la pacienții cu ocluzie unică a arterei sulcale (sindromul arterei sulcale).

Într-un studiu, dintre pacienții care au supraviețuit și au putut fi urmăriți, ~50% au reușit în cele din urmă să meargă independent, 30% au reușit să facă acest lucru cu ajutoare pentru mers, iar 20% au rămas legați în scaunul cu rotile 4.

Similare rezultate au fost găsite pentru continența urinară, cu ~50% care și-au recăpătat funcția normală, 30% având incontinență intermitentă și 20% necesitând cateterizare persistentă 4.