Sindromul Raynaud: etiologie și management | Reumatologie clinică

Introducere

În 1862 Maurice Raynaud a descris un grup de pacienți care prezentau atacuri ischemice tranzitorii, localizate în zonele acrale, de obicei cauzate de frig sau stres. De atunci, termenul „fenomenul Raynaud” (RP) a fost folosit pentru a defini aceste episoade vasospastice, care se manifestă prin cianoză sau paloare a degetelor de la mâini și picioare, de obicei cu hiperemie ulterioară datorată reperfuziunii. Fenomenul Raynaud este adesea însoțit de parestezii și disestezii și, în funcție de severitatea afecțiunii, poate duce la ulcerații și chiar necroză.1

Epidemiologie

Fenomenul Raynaud este universal răspândit și afectează aproximativ 3-5% din populație2 , deși cu variații geografice datorate probabil diferențelor climatice3. Afectează mai des femeile decât bărbații4 și poate apărea la până la 20-30% dintre femeile tinere5. Deși nu au fost bine studiați, factorii genetici sunt probabil implicați în FR. În acest sens, a fost observată o asociere familială a apariției FR și o concordanță mai mare între gemenii homozigoți (38%) în comparație cu heterozigoții (18%).8

Factorii de risc pentru apariția FR nu sunt bine definiți. De exemplu, în cohorta Framingham, la femei, apariția FR este legată de consumul de alcool și de starea civilă, iar la bărbați, de vârsta înaintată și de consumul de tutun6. Cu toate acestea, alte studii nu au arătat nicio asociere între apariția FR și fumatul sau consumul de alcool7.

Clasificare

FR este clasificată ca fiind primară (boala Raynaud) atunci când apare în mod izolat și nu este asociată cu o boală subiacentă, sau secundară (sindromul Raynaud) atunci când este o manifestare a unei alte boli. Este adesea asociată cu bolile reumatice și apare la mai mult de 90% dintre pacienții cu scleroză sistemică (SSc). În plus, poate apărea la pacienții cu lupus eritematos sistemic (10-45%), sindromul Sjögren (30%), dermatomiozită sau polimiozită (20%) și poliartrită reumatoidă (20%)9. Cu toate acestea, majoritatea cazurilor de FR care se prezintă la consult din acest motiv sunt primare. Riscul de a dezvolta o boală autoimună asociată cu FR este cuprins între 6 și 12%, iar diagnosticul este de obicei pus în termen de 2 ani de la debut10,11. Există o serie de caracteristici care pot ghida atât diagnosticul, cât și abordarea care trebuie adoptată atunci când se întâlnește un pacient cu FR: vârsta de debut, severitatea simptomelor, prezența autoanticorpilor și tiparul capilaroscopic (tabelul 1).

Patofiziologie

Deși Maurice Raynaud a considerat FR ca fiind rezultatul hiperactivității sistemului nervos simpatic (SNS), de la observația lui Lewis12 privind persistența FR după întreruperea SNS, se crede că cei mai influenți factori sunt locali, dependenți sau nu de endoteliu vascular.

Factori independenți de endoteliu

Frigul sau stresul determină activarea SNS, care acționează asupra receptorilor a2-adrenergici ai musculaturii netede a vaselor periferice, ducând la vasoconstricția acestora. Activitatea acestor receptori a2-adrenergici este crescută la pacienții cu FR, fără a fi nevoie de disfuncție endotelială13. Se crede că acesta este mecanismul principal în RF14 primar.

Factori endoteliu-dependenți

Endoteliul participă la reglarea tonusului vascular prin mediatori de vasodilatație (prostaciclină, oxid nitric) sau vasoconstricție (endotelina 1). În plus, endoteliul eliberează neurotransmițători precum acetilcolina, peptida legată de gena calcitoninei (CGRP) sau substanța P cu acțiune vasodilatatoare15. 15 Disfuncția endoteliului cauzată de episoade de ischemie-reperfuzie sau de leziuni imune directe sau indirecte16,17 ar putea duce la o supraproducție de endotelină-1 și la o scădere a agenților vasodilatatori18-20. 18-20 Acest mecanism nu este, probabil, defectul inițial al FR asociat cu SSc, ci afectarea endotelială favorizează o serie de procese care determină leziunile vasculare structurale ale SSc. Într-adevăr, afectarea endotelială este capabilă să activeze celulele netede vasculare, care migrează în intimă și se diferențiază în miofibroblaste. Miofibroblastele secretă o cantitate crescută de colagen și matrice extracelulară19,20, ceea ce duce la proliferarea intimă și fibroza ulterioară caracteristică arterelor digitale la pacienții cu SSc21 . În plus, leziunile endoteliale favorizează producția de mediatori proangiogenici (VEGF)22,23, împreună cu o scădere a agenților inhibitori ai angiogenezei (TSP-1)24, ceea ce contribuie în cele din urmă la arhitectura capilară distorsionată a SSc. Pe de altă parte, afectarea endotelială crește aderența plachetară, ceea ce duce la producerea de factori vasoconstrictori, cum ar fi serotonina și tromboxanul A2, și activează cascada coagulării, producând în același timp o scădere a fibrinolizei, ceea ce favorizează formarea microtrombilor, observată și în vasele sclerodermice14.

Clinic

Fenomenul Raynaud apare în general în 2 faze. Prima este o fază ischemică, cauzată de scăderea sau ocluzia fluxului capilar, care se manifestă prin cianoză sau, respectiv, paloare. Această scădere a fluxului este secundară vasoconstricției excesive a arteriolelor digitale aferente. În multe cazuri, scăderea fluxului este mai ușoară la începutul episodului, ducând la cianoză, iar apoi devine mai intensă și duce la obstrucție vasculară completă, ceea ce duce la paloare mai târziu. Zonele ischemice sunt, de obicei, bine delimitate, apărând inițial doar la unul sau mai multe degete. Ischemia se poate extinde simetric la toate degetele și, uneori, la alte zone acrale. Prezentarea clinică este de obicei mai ușoară în cazurile de FR primară, în care nu există nicio alterare structurală a vaselor, și este în general mai proeminentă în FR asociată cu SSc, în care, pe lângă vasoconstricția funcțională, arteriolele prezintă leziuni obstructive, cum ar fi proliferarea intimă sau hipertrofia medială. Episoadele de ischemie pot fi nedureroase, dar în cazurile severe pot fi însoțite de dureri acute severe, în special atunci când are loc ocluzia totală a fluxului sanguin. În aceste situații apare cel mai adesea ulcerația sau necroza.15

A doua fază a FR este reperfuzia, care apare atunci când vasoconstricția arteriolară dispare. Din punct de vedere clinic, se prezintă cu roșeață, secundară hiperemiei reactive. Poate fi însoțită de parestezii și disestezii la nivelul degetelor. Acestea sunt, în general, ușoare, deși pot fi mai intense și pot provoca o anumită dizabilitate funcțională.

Pentru o evaluare corectă a problemei, este important să se diferențieze aceste episoade de autopercepția obișnuită a pielii reci la pacienții cu FR și să se distingă ulcerațiile de alte leziuni digitale comune în SSc, dar nu întotdeauna legate de FR, cum ar fi fisurile, atrofia cutanată, leziunile traumatice și, uneori, suprainfecția, care vor necesita o altă abordare terapeutică.1

Este important să se diferențieze aceste episoade de autopercepția obișnuită a pielii reci la pacienții cu FR și să se distingă ulcerațiile de alte leziuni digitale comune în SSc, dar nu întotdeauna legate de FR, cum ar fi fisurile, atrofia cutanată, leziunile traumatice și, uneori, suprainfecția, care vor necesita o altă abordare terapeutică1.

Diagnostic

O anamneză adecvată cu răspunsuri pozitive la trei întrebări1 este suficientă pentru diagnosticul de FR:

• –

  Sunt degetele dumneavoastră deosebit de sensibile la frig?

• –

  Își schimbă culoarea atunci când sunt expuse la frig?

• –

  Vor deveni albe sau albastre?

Prin urmare, nu este nevoie de teste provocatoare sau de tehnici complicate de diagnosticare. Cu toate acestea, se încearcă în permanență să se dezvolte noi tehnici de diagnostic și evaluare care să permită o mai mare obiectivitate în evaluarea FR, cum ar fi termografia, pletismografia, tensiunea arterială digitală, măsurarea fluxului cu laser Doppler etc. În general, acestea sunt puțin utile în practica de zi cu zi, din cauza complexității tehnice, a fiabilității variabile și a reproductibilității slabe.

Astfel, evaluarea FR se bazează în continuare pe date clinice privind numărul și durata crizelor, intensitatea acestora, care poate fi măsurată cu o scală analogică, și cuantificarea ulcerelor sau a zonelor de necroză digitală. Gradul de dizabilitate poate fi, de asemenea, evaluat, în special în studiile clinice, cu ajutorul HAQ, iar evaluarea funcțională globală analizată cu instrumente standard (AIMS2, SF-36)25.

După ce a fost diagnosticată FR, este esențială o anamneză clinică și un examen fizic menit să excludă manifestările clinice ale bolilor sistemice. Pentru a completa bilanțul, în toate cazurile trebuie efectuate capilaroscopia și testarea anticorpilor. În cazul în care ambele teste, împreună cu istoricul clinic și examenul fizic, sunt negative, este foarte probabil să fie vorba de un FR primar. Dacă, pe de altă parte, capilaroscopia este patologică și/sau anticorpii sunt pozitivi, este foarte probabil ca pacientul să aibă o boală sistemică și ar trebui să fie investigat și urmărit în mod corespunzător, chiar și în absența altor constatări clinice.

Tratament

Nu există un protocol de management stabilit și universal acceptat pentru tratamentul fenomenului Raynaud. Deși au fost efectuate numeroase studii, cele mai multe dintre ele nu prezintă un nivel adecvat de dovezi privind eficacitatea tratamentelor testate. Acest lucru se datorează faptului că majoritatea studiilor sunt efectuate pe un număr mic de cazuri și includ pacienți cu boala Raynaud primară și secundară, care au, în general, rezultate și prognosticuri foarte diferite. În plus, multe dintre studii nu iau în considerare efectul placebo atunci când analizează rezultatele, care poate fi de până la 20-40%34,55,60.

Măsuri generale

La mulți pacienți cu simptome ușoare până la moderate, măsurile generale pot fi suficiente și tratamentul farmacologic nu este necesar. Principalul lucru nu este doar evitarea frigului în zonele afectate, ci și menținerea unei temperaturi corporale adecvate cu îmbrăcăminte călduroasă, utilizarea de mănuși, șosete, cizme etc. La pacienții la care FR are un declanșator emoțional, tehnicile de relaxare pot ajuta la gestionarea situațiilor stresante. Cu toate acestea, un studiu multicentric care a comparat nifedipina cu tehnicile de biofeedback cu dublă mascare nu a arătat niciun beneficiu al acestora din urmă, dar nifedipina s-a dovedit a fi un tratament sigur și eficient.26 Pe de altă parte, este esențial să se evite utilizarea medicamentelor sau substanțelor care pot provoca vasoconstricție, cum ar fi beta-blocantele, interferonul, agoniștii serotoninergici (sumatriptan), alcaloizii, cocaina, cafeina sau nicotina. Deși nu a fost demonstrată o asociere clară a FR cu fumatul, s-a observat o incidență mai mare a complicațiilor la pacienții fumători27,28. Utilizarea estrogenilor este controversată, deoarece terapia de substituție hormonală a fost asociată cu FR29. Cu toate acestea, s-a observat, de asemenea, că estrogenii sunt capabili să medieze vasodilatația dependentă de endoteliu la pacienții cu SSc30, ceea ce ar putea produce un efect benefic.

Vasodilatatoare

Antagoniști ai calciului. Acestea reprezintă în prezent tratamentul de primă alegere. Acestea acționează ca vasodilatatoare, inhibând intrarea calciului în celulele musculare netede vasculare și cardiace31. În funcție de punctul de legare la canalul de calciu, se diferențiază 4 tipuri de antagoniști de calciu, dar dihidropiridinele, care au o selectivitate mai mare pentru celulele netede vasculare și un efect inotropic și cronotropic mai scăzut, sunt cele mai potrivite pentru tratamentul pacienților cu FR. Cu toate acestea, acestea au efecte secundare frecvente, cum ar fi edemul (24%), cefaleea (17%), bufeurile (8%) și amețelile (7%), care sunt consecința vasodilatației excesive, și tahicardia reflexă (3%), secundară lipsei efectului inotropic și cronotropic26. Eficacitatea antagoniștilor de calciu a fost demonstrată în diferite studii. O meta-analiză care a analizat 8 studii privind antagoniștii de calciu pentru tratamentul FR, cu un total de 109 pacienți cu SSc, a demonstrat o reducere semnificativă a numărului de crize (reducere medie de 8,3) și a intensității acestora (35%) după 2 săptămâni de tratament32 . Într-un studiu comparativ între iloprost și nifedipină, aceasta din urmă s-a dovedit a fi, de asemenea, eficientă în reducerea numărului de ulcere digitale33. O altă meta-analiză recentă a 17 studii dublu-orb între antagoniștii de calciu și placebo, incluzând un total de 348 de pacienți cu FR (125 cu SSc), a arătat rezultate similare, deși pacienții cu SSc au avut un răspuns mai slab34. Nifedipina este cel mai bine studiat antagonist de calciu, utilizat în general în doze de 10-30 mg de 3 ori pe zi, dar studiile cu alte dihidropiridine (amlodipină, felodipină, isradipină)35-38 par să susțină, de asemenea, utilitatea acestora din urmă. Printre acestea se evidențiază amlodipina, o dihidropiridină cu acțiune prelungită care, administrată între 5 și 20 mg o dată pe zi, are un profil de toleranță foarte atractiv pentru utilizarea clinică20,39. Mai controversată este utilizarea nicardipinei sau a altor antagoniști de calciu non-dihidropiridinici, cum ar fi diltiazemul și veraparamilul, cu rezultate inconsistente în studiile publicate40-42.

Prostaglandine. Acestea sunt utilizate pe scară largă ca tratament de linia a doua pentru FR, în principal în cazurile severe care nu răspund la terapia vasodilatatoare standard cu blocante ale canalelor de calciu. Mecanismul lor de acțiune nu este complet clar: sunt vasodilatatoare puternice, agenți antiplachetarieni și au, de asemenea, un efect imunomodulator și citoprotector mai puțin cunoscut, care se extinde dincolo de momentul administrării43,44. De la începutul anilor 1980, diferite prostaglandine au fost studiate ca terapie pentru FR. Într-un studiu deschis la pacienți selectați, prostaglandina E1 (alprostadil) a redus numărul și intensitatea atacurilor de FR și a îmbunătățit vindecarea ulcerelor digitale. Deși aceste date nu au fost confirmate într-un studiu multicentric, controlat cu placebo la 55 de pacienți cu FR45 , studiile ulterioare, deschise, efectuate la un număr mic de pacienți cu FR par să demonstreze că alprostadilul are o eficacitate similară cu cea a altor prostacicline, la un cost mai mic46,47. Prostaciclina I2 (epoprostenol) s-a dovedit, de asemenea, a fi eficientă în reducerea frecvenței și intensității atacurilor de FR în diferite studii48-50. Dar cea mai utilizată prostaciclină este iloprostul, un analog stabil al prostaciclinei PGI2, a cărui utilizare este cea mai larg susținută în literatura de specialitate51-55. Un studiu multicentric, dublu-orb, controlat cu placebo, la care au participat 131 de pacienți cu FR asociat cu SSc, a arătat o scădere semnificativă a frecvenței și intensității crizelor și o creștere semnificativă a vindecării ulcerelor ischemice55. O meta-analiză a 7 studii, 5 cu iloprost intravenos (iv) și 2 cu prostacicline administrate pe cale orală, incluzând un total de 337 de pacienți (220 cu iloprost iv), demonstrează eficacitatea iloprostului iv atât în reducerea frecvenței și intensității FR, cât și în ameliorarea ulcerelor. În schimb, nici una dintre prostaciclinele administrate pe cale orală, iloprost și cicaprost, nu prezintă beneficii semnificative din punct de vedere statistic56-58. Studiile ulterioare cu iloprost oral la un număr mai mare de pacienți nu au reușit, de asemenea, să demonstreze eficacitatea59,60 , iar alte prostanoide orale, cum ar fi misoprostolul sau beraprostul, nu au demonstrat un efect vasodilatator clar61,62 . Efectele secundare ale prostaciclinelor sunt foarte frecvente, dar în general ușoare și destul de bine tolerate de pacienți. În plus, în cazul prostaciclinelor intravenoase, acestea sunt limitate la perioada de perfuzie și dispar la scurt timp după aceea. Cele mai frecvente sunt cefaleea, înroșirea feței, durerea maxilarului, greața, vărsăturile, diareea și hipotensiunea. Toate acestea sunt dependente de vasodilatație și însoțesc perfuzia de prostanoizi într-o manieră dependentă de doză. Pentru a minimiza aceste efecte adverse, trebuie să se facă o escaladare progresivă foarte lentă a vitezei de perfuzie, personalizată în fiecare caz în parte, până când se atinge o doză optimă la care efectul vasodilatator este suficient, fără a produce un disconfort excesiv pentru pacient. Regimul cel mai larg acceptat în prezent este administrarea de iloprost iv intermitent timp de 3-5 zile la fiecare 4-6 săptămâni în lunile de iarnă, deoarece în studiile clinice acest medicament a demonstrat un oarecare avantaj față de nifedipină în reducerea numărului și intensității crizelor33,63.

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Acestea sunt vasodilatatoare puternice și au efecte asupra endoteliului vascular. De la apariția lor în anii ’60, acestea au schimbat cursul crizei renale din sclerodermie și în prezent se speculează că ar putea preveni leziunile vasculare în SSc. Cu toate acestea, experiența cu aceste medicamente în tratamentul FR este redusă, un singur studiu arătând o tendință de ameliorare și un altul o creștere a fluxului de digitalină65. Un studiu paralel, dublu-orb, de 12 săptămâni, care a comparat losartanul (50 mg/zi) cu nifedipina (40 mg/zi) a arătat o reducere semnificativă a frecvenței și intensității atacurilor la pacienții cu FR primar tratat cu losartan, mai puțin la cei cu SSc65. În prezent, acestea nu sunt utilizate de rutină ca tratament de primă alegere în FR asociată cu SSc.

Inhibitori alfa-adrenergici. Efectul prazosinei, un blocant a1-adrenergic, asupra FR a fost analizat în 2 studii66,67 , arătând o ameliorare modestă, dar cu o incidență ridicată a efectelor adverse, astfel încât utilizarea sa de rutină nu este recomandată68. Recent, o analiză dublu-orb, controlată cu placebo la 13 pacienți cu FR asociată cu SSc a sugerat un posibil beneficiu al unui blocant a2adrenergic selectiv, care produce o reperfuzie mai rapidă după expunerea la frig la pacienții tratați, ceea ce ar putea contribui la o leziune ischemică mai mică69.

Nitratate. Oxidul de azot (NO) este un vasodilatator puternic implicat în patogeneza FR, ceea ce sugerează că tratamentul cu donatori de NO poate fi eficient la acești pacienți. Din acest motiv, nitroglicerina topică a fost utilizată de ani de zile în tratamentul FR asociat cu SSc, deși cu puține reflecții în literatura de specialitate70,71.

Suplimentarea cu L-arginină. L-arginina, substratul endotelial al NO, nu și-a demonstrat eficacitatea în FR administrat pe cale orală. Cu toate acestea, rezultatele obținute la pacienți izolați au indicat că administrarea intraarterială de L-arginină și nitroprusiat poate fi utilă în tratamentul acut al leziunilor ischemice secundare FR73,74.

Inhibitori de 5-fosfodiesterază. 5-fosfodiesterazele produc vasoconstricție prin inhibarea c-AMP și c-GMP, mediatori ai vasodilatației produse de prostaciclină și, respectiv, de NO. Inhibitorii lor sunt, prin urmare, vasodilatatori puternici atât pentru patul vascular pulmonar, cât și pentru cel sistemic. Deși cea mai cunoscută utilizare a sa este în tratamentul disfuncției erectile, într-un studiu clinic randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo la 22 de pacienți cu hipertensiune pulmonară, sildenafilul s-a dovedit a fi eficient în tratamentul hipertensiunii pulmonare74 . Un studiu ulterior efectuat pe 278 de pacienți, dintre care 84 aveau boală reumatismală asociată, a demonstrat, de asemenea, eficacitate în hipertensiunea pulmonară la acești pacienți75. Deși nu au fost concepute în mod specific pentru a evalua efectul asupra fenomenului Rayaud, atât sildenafilul76,77, cât și taladafilul78 par să îl amelioreze și au fost utilizate cu succes în studii deschise cu puțini pacienți76-78. Aceste date sunt confirmate în singurul studiu dublu-orb, controlat cu placebo, încrucișat, dublu-orb, conceput pentru a evalua eficacitatea sildenafilului în fenomenul Rayaud și în ulcerele ischemice73.

Inhibitori ai endotelinei. Endotelina (ET) este un alt vasoconstrictor puternic implicat puternic în patogeneza SSc80. Bosentanul, un antagonist al receptorilor ETA și ETB utilizat la pacienții cu hipertensiune pulmonară, poate fi, de asemenea, util în tratamentul FR și în prevenirea apariției de noi leziuni81 , după cum s-a demonstrat într-un studiu multicentric, dublu-orb, controlat cu placebo la 122 de pacienți cu FR asociat cu SSc82. Alți inhibitori selectivi ai receptorilor ETA ai endotelinei, cum ar fi sitaxsentan sau ambrisentan, aflați în prezent în curs de studiu pentru evaluarea eficacității lor în hipertensiunea pulmonară, ar putea fi potențial eficienți în tratamentul fenomenului Raynaud, deși nu există studii disponibile în prezent.

Inhibitori de serotonină. Serotonina este un vasoconstrictor puternic, ceea ce sugerează că un inhibitor serotoninergic ar putea fi util în tratamentul FR. Un studiu randomizat, deschis, efectuat pe 53 de pacienți cu FR primar și secundar tratați cu fluoxetină versus nifedipină a constatat un beneficiu statistic semnificativ la pacienții tratați cu fluoxetină, atât în ceea ce privește reducerea numărului cât și a intensității atacurilor83 . Cu toate acestea, o meta-analiză a utilizării cetanserinei, un alt antagonist al receptorilor de serotonină, nu a constatat niciun beneficiu clinic al acestui medicament în RF84.

Peptidul legat de gena calcitoninei (CGRP). Aceasta este o peptidă vasodilatatoare, ale cărei concentrații s-au dovedit a fi scăzute la pacienții cu FR. Utilizarea sa nu este larg răspândită, deoarece eficacitatea sa este îndoielnică și au fost efectuate foarte puține studii cu acest medicament85. 85.

Terapie antiagregantă/anticoagulantă

Pe baza modificărilor observate în fibrinoliză și activarea plachetară, au fost încercate diferite tratamente antiagregante (AAS și dipiridamol), cu rezultate contradictorii86,87, și anticoagulante (cum ar fi heparina cu greutate moleculară mică), cu unele ameliorări88. Deși în prezent nu există recomandări formale pentru utilizarea lor, utilizarea terapiei antiplachetare cu doze mici de AAS este destul de răspândită. Sunt necesare mai multe studii pentru a recomanda anticoagularea pe termen lung la acești pacienți.

Alte tratamente, cum ar fi pentoxifilina, utilizată în tratamentul venelor varicoase, au arătat unele beneficii la pacienții selectați89. Cilostazol, un inhibitor al fosfodiesterazei III, a produs vasodilatație a arterei brahiale, dar fără nicio influență asupra simptomelor FR90.

Terapie antioxidantă

Din ce în ce mai multe studii susțin conceptul că stresul oxidativ este implicat în patogeneza FR91,92, astfel că au fost testate diferite tratamente antioxidante, cu rezultate mixte. Într-o analiză care a comparat probucolul antioxidant cu nifedipina, ambele tratamente au redus frecvența și intensitatea atacurilor93 . Cu toate acestea, un studiu dublu-orb ulterior, care a combinat o serie de micronutrienți antioxidanți (seleniu, caroteni, vitaminele C și E și metionină) nu a constatat niciun beneficiu94 , iar un alt studiu care a utilizat acidul ascorbic nu a constatat, de asemenea, niciun efect asupra endoteliului vascular95. Se speculează că aceste tratamente ar putea fi mai utile în stadiile incipiente ale bolii. Din nou, deși dovezile nu susțin utilizarea lor, beneficiile potențiale și puținele efecte secundare îi determină pe mulți clinicieni să recomande utilizarea empirică a unor terapii antioxidante.20

Chirurgie

Simpaticectomia poate fi indicată la pacienții cu FR severă rezistentă la alte tratamente. Este o tehnică chirurgicală care nu este lipsită de riscuri, deși poate fi efectuată prin toracoscopie96. Principalul dezavantaj este că nu este întotdeauna eficientă pe termen lung97. În ultimii ani, a crescut interesul pentru simpatectomia digitală98 , care este mai puțin agresivă și cu rezultate bune raportate în grupuri selectate de pacienți99.

Tratamentul ischemiei digitale acute

Ar trebui să fie considerată o urgență medicală, iar internarea în spital este de obicei necesară. Ca măsuri generale, ar trebui să se recomande odihnă, o temperatură adecvată a camerei și controlul durerii, dacă este necesar cu infiltrații de anestezic local. De asemenea, este esențial să se evite infecțiile prin intermediul pansamentelor ocluzive antiseptice, cu sau fără antibioterapie generală și debridare chirurgicală, dacă este necesar. Prostaciclinele intravenoase (iloprost 0,5-2ng/kg/min timp de 1-3 zile) sunt în general utilizate ca terapie vasodilatatoare. Deși, așa cum s-a discutat anterior, acest lucru nu este clar, unii pacienți pot beneficia de anticoagulare cu heparină sodică sau heparine cu greutate moleculară mică timp de 24-72 de ore. În cele din urmă, dacă aceste măsuri nu sunt eficiente, se poate lua în considerare un tratament chirurgical cu simpatectomie proximală sau digitală, în funcție de caz55.

În concluzie, managementul FR implică inițial o evaluare adecvată pentru a exclude o posibilă boală a țesutului conjunctiv subiacent, al cărei tratament poate ameliora simptomele. În toate cazurile ar trebui să se aplice măsuri generale, cum ar fi protecția împotriva frigului. Adăugarea unui tratament vasodilatator trebuie luată în considerare în cazurile care nu se ameliorează cu aceste recomandări. Cele mai utilizate vasodilatatoare sunt antagoniștii de calciu, în special nifedipina într-o formulă cu eliberare întârziată în doze de 30-60mg/zi sau amlodipina în doze de 5-10mg/zi. Aceste doze pot fi mărite, în funcție de nevoile și toleranța fiecărui pacient în parte. În cazurile severe care nu răspund la doze complete de antagoniști de calciu, se recomandă tratamentul intermitent la fiecare 4-8 săptămâni cu prostacicline iv (iloprost 0,5-2ng/kg/min timp de 3-5 zile). Deși nu există dovezi suficiente, terapia antiplachetară cu doze mici de AAS este adesea recomandată.