Tehnica de plasare a lentilelor intraoculare cu cameră anterioară: Un tutorial

P. Christi Carter, MD, Thomas A. Oetting, MS, MD
Submitted July 5, 2016

Situații „Just-in-Case”

În calitate de chirurg de cataractă, există o mână de abilități care sunt rar întâlnite, dar care pot fi neașteptat de necesare în timpul oricărui caz. Chirurgii de cataractă ar trebui să fie pregătiți pentru aceste situații rare și să se pregătească virtual sau în laboratorul umed pentru tehnicile „Just in Case” (ATENȚIE: Aceasta nu este o listă atotcuprinzătoare):

• Instalarea unei lentile intraoculare cu cameră anterioară (ACIOL)
• Instalarea unei lentile intraoculare de tip sulcus
• Îndepărtarea unei LIO deteriorate
• Vitrectomie anterioară

În acest tutorial, vom aborda modul de plasare a unei ACIOL.

Indicații

Plasarea unei ACIOL este indicată atunci când suportul capsular pentru plasarea lentilei intraoculare (LIO) posterior față de iris este deficitar (ruptură capsulară sau leziuni zonulare), irisul este normal, iar camera este profundă.

Există mai multe opțiuni pentru plasarea LIO în cazul unui suport capsular deficitar. Acestea includ ACIOL (așa cum se discută în acest text), fixarea în iris a LIO, LIO cu sutură sclerală și proceduri de introducere a hapticului în scleră cu sau fără lipire:

http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2015/11/glued-iol-technique-agarwal.html

În 2003, Michael Wagoner a condus o meta-analiză a Academiei Americane de Oftalmologie care a constatat că ACIOL, IOL fixată pe iris și IOL fixată pe scleră erau echivalente. La scurt timp după aceea, un studiu care a comparat ACIOL cu lentile intraoculare fixate pe iris în contextul unui suport capsular slab a confirmat concluziile metaanalizei AAO, afirmând că nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește rezultatele (în special acuitatea vizuală și complicațiile postoperatorii) între cele două grupuri. Cu toate acestea, un studiu realizat ca răspuns la aceste rapoarte care a comparat LIO cu fixare sclerală primară cu LIO cu cameră anterioară primară în cazul operației de cataractă complicată a constatat că acuitatea vizuală a fost semnificativ mai favorabilă în grupul ACIOL primar.

Contraindicații relative

• Corneea cu orice boală endotelială corneană
• Deteriorarea unghiului iridocornean, cum ar fi sinechia periferică
• Camera mică
• Fără de țesut irisic substanțial

Complicații potențiale

Apropierea unui ACIOL de cornee și de unghiul camerei anterioare explică majoritatea complicațiilor sale potențiale, care includ:

• Ceratopatie buloasă pseudofakică (decompensare endotelială)
• Glaucom
• Ceratopatie buloasă periferică anterioară. sinechiae
• Sindromul uveită – glaucom – himere
• Edem macular cistoid

Modeluri ACIOL mai noi (i.e. open-loop) au arătat o scădere a ratelor de complicații în comparație cu cele din anii ’70 și ’80.

Echipament suplimentar necesar pentru plasarea IOL AC:

• Petie de mână pentru vitrectomie manuală
• Foarfecă Westcott
• Electrocauterizare bipolară
• Lama de fierăstrău

.

• Acetilcolină („Miochol”)
• Calibru pentru măsurarea distanței limbare alb la alb
• ACIOL (există în mai multe mărimi)
• 10-.0 sutură de nailon
• 8-0 sutură Vicryl

Tutorial pas cu pas pentru plasarea primară pe o lentilă intraoculară de cameră anterioară (în chirurgia complicată a cataractei)

Video privind plasarea ACIOL

Dacă acest video nu se încarcă, utilizați acest link:

Obiectivul acestei intervenții chirurgicale este de a plasa ACIOL în unghiul iridocornean cu tălpile lentilelor în contact cu pintenul scleral fără a capta țesut irisian între cele două în acest proces.

1. Închideți incizia clară a corneei cu o singură sutură de nailon 10-0 întreruptă (sau extindeți-o la 6 mm pentru plasarea IOL AC)
2. Realizați vitrectomia anterioară bimanuală în conformitate cu ghidurile obișnuite de practică.
   (Tutorial: http://www.eyerounds.org/tutorials/anterior-vitrectomy/index.htm)
3. Alegeți locația pentru tunelul scleral: Tunelul scleral poate fi plasat temporal (fie chiar posterior la incizia inițială a corneei clare sau prin extinderea inciziei inițiale a corneei clare) sau superior
   • O incizie temporală prezintă avantajul că chirurgul de cataractă este de obicei cel mai confortabil și familiarizat cu operația temporală. De asemenea, veți relaxa astigmatismul tipic WTR cu incizia temporală. Cu toate acestea, proximitatea față de incizia corneei clare poate fi dificilă. De obicei, veți extinde rana corneană existentă până la 6 mm, dar o veți aduce mai posterior la ambele capete pentru a crea rana de 6 mm
   • Vantajul unui tunel scleral superior este că se construiește o rană complet nouă sub pleoapă. Este posibil ca chirurgul să fie nevoit să se așeze superior pentru a crea o plagă superioară
4. Alegeți lentila de cameră anterioară adecvată:
   • LIO AC este mai anterioară și va necesita mai puțină putere decât LIO intracapsulară mai posterioară. Constanta A pentru IOL AC ține cont de acest lucru și, prin urmare, dacă imprimarea IOL include o IOL AC, utilizați pur și simplu puterea acelei IOL. Așteptați-vă ca puterea să fie cu aproximativ 3 dioptrii mai mică decât cea a IOL PC.
   • Determinați diametrul AC IOL: Măsurați diametrul limbal alb la alb (WTW) pe axa de plasare a IOL. Adăugați 1 mm la WTW și utilizați lungimea IOL AC cea mai apropiată de acest rezultat. De exemplu, dacă tunelul scleral va fi plasat temporal, măsurați diametrul orizontal al corneei de la alb la alb. Lungimea AC IOL ar trebui să fie cu 1 mm MAI MARE decât diametrul WTW.
5. Crearea unui tunel scleral:
   • Creați o peritomie de aproximativ 7 mm.
   • Utilizați un calibru pentru a marca 6 mm la aproximativ 1 mm posterior de limbus.
   • Forma inciziei poate fi fie ușor încruntată (ca în chirurgia extracapsulară manuală a cataractei cu incizie mică), fie liniară.
6. Injectați acetilcolină („Miochol”) în camera anterioară pentru a induce mioză.
7. Crearea unei iridotomii periferice (PI): Dacă nu plasați iridotomia, probabil că veți avea iris bomba. Consultați blogul Dr. Oetting: http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2009/01/blog-post.html
   • Creați iridotomia departe de haptică, astfel încât haptica să nu-și poată face loc cu ușurință în iridotomie sau să blocheze fluxul de lichid apos. De obicei, hapticile LIO se află la ora 3 și la ora 9, iar PI se află la ora 12.
   • Există mai multe moduri de a crea un PI. Cea mai ușoară și mai elegantă este utilizarea vitrectorului anterior cu o rată de tăiere scăzută (de exemplu, 100). Folosiți OVD dispersiv pentru a menține adâncimea camerei anterioare, rotiți cutterul posterior, direct deasupra irisului periferic și apăsați pedala în poziția 3 cu vacuum și cutter activi. De îndată ce vedeți că irisul se mișcă, opriți-vă. Priviți sub vitrector unde veți descoperi un PI perfect rotund. (Este OK să zâmbiți în acest punct al operației).
   • De reținut, dacă uitați acest pas, puteți plasa un LPI în clinică în dimineața următoare. Veți pierde câteva puncte de stil.
8. Injectați OVD dispersiv peste pupilă, peste PI și în unghiul de vizavi de rană. Dispersivul este preferat în această situație în comparație cu coezivul, deoarece o parte din OVD va fi reținută, iar dispersivul este mai puțin probabil să provoace o creștere a PIO.
9. Inserați AC IOL:
   • Se poate folosi un dispozitiv de alunecare a lentilei (de exemplu, Sheets glide) pentru a facilita plasarea. Glide-ul este plasat peste pupilă în unghiul opus plăgii sub OVD dispersiv. Utilizarea unui ghidaj pentru lentile nu este necesară, dar ajută la reducerea riscului de a prinde irisul în timpul inserției și de a introduce LIO AC posterior prin pupilă.
   • Se utilizează forcepsul (cum ar fi forcepsul Kelman-McPherson) pentru a prinde lentila (hapticul posterior și aproximativ o treime din optică) și a o introduce în camera anterioară prin tunelul scleral.
   • Asigurați-vă că hapticul anterior rămâne anterior planului irisului pe toată durata inserției.
   • După eliberarea lentilei, hapticul posterior va rămâne în afara plăgii tunelului scleral. Introduceți hapticul de urmărire în unghiul de sub rană cu forcepsul sau cu un cârlig Kuglen.
10. Închideți tunelul scleral folosind 2 sau 3 suturi de nailon 10-0. Nodurile nu trebuie să fie îngropate, dar cozile trebuie să fie rotite spre marginea posterioară a tractului de sutură, astfel încât să fie acoperite de conjunctivă la sfârșitul cazului.
11. Controlați amplasarea hapticii pentru a vă asigura că nu este prins țesut irisian între haptici și unghiul iridocornean.
    • Utilizând un cârlig Sinskey sau un cârlig Kuglen, ridicați un haptic central și anterior, apoi eliberați-l. Efectuați aceeași manevră cu celălalt haptic.
    • O pupilă ovală sau în vârf este un semn că țesutul irisului (sau vitrosul) poate fi băgat între tălpi și unghi.
12. Aspirați orice viscoelastic rămas din camera anterioară. Asigurați-vă că rănile sunt etanșe. Adăugați suturi suplimentare sau material de etanșare dacă este necesar.
13. Închideți peritomia folosind suturi Vicryl 8-0 îngropate. Conjunctiva ar trebui să se închidă frumos peste tunelul scleral și cozile sale de sutură din nailon întrerupt.