De la prima ablație cu cateter pentru aritmie cardiacă, în urmă cu peste trei decenii, tehnologia de ablație a evoluat în mod continuu într-un ritm rapid. O mare parte din primele progrese în domeniu au fost realizate în ablația tahicardiilor supraventriculare. În urma unui studiu seminal realizat de Haïssaguerre et al.1 în 1998, care a demonstrat că declanșatorii venelor pulmonare sunt surse importante de fibrilație atrială (FA), abordarea gestionării FA a suferit o revoluție. Izolarea electrică a venelor pulmonare (VP) prin ablația cu cateter a devenit o strategie terapeutică consacrată la pacienții cu FA paroxistică. În anii următori, rolul ablației în FA s-a extins, iar strategiile mai extinse care implică ablația declanșatoarelor venelor nepulmonare și modificarea substratului atrial stâng s-au dovedit a fi eficiente, chiar și în formele persistente de FA.2
În ultimii ani, ablația prin cateter a apărut, de asemenea, ca o strategie terapeutică eficientă pentru pacienții cu tahicardie ventriculară (TV). Un domeniu important de extindere este utilizarea ablației prin cateter pentru tratamentul TV recurente în contextul cardiomiopatiei ischemice (ICM) sau al cardiomiopatiei neischemice (NICM). Ablația TV este utilizată în mod obișnuit la pacienții cu ICM și NICM care prezintă șocuri defibrilatoare recurente din cauza TV refractare la medicamente. Multe dintre progresele tehnologice în ablația FA au fost folosite pentru a dezvolta tehnici de ablație pentru TV legate de cicatrice.
În paralel cu extinderea rolului ablației prin cateter pentru FA și TV, au fost dezvoltate multiple tehnologii noi pentru a simplifica procedurile, urmărindu-se în același timp creșterea siguranței și a succesului procedurii. Scopul prezentei recenzii este de a oferi o imagine de ansamblu a evoluțiilor noi în ablația FA și ablația TV în contextul bolilor cardiace structurale. Ablația altor tahicardii supraventriculare și a TV în contextul inimilor normale din punct de vedere structural a fost anterior analizată pe larg și nu este discutată aici.
Tehnologii și tehnici noi de ablație a FA
În prezent, cea mai utilizată tehnică pentru izolarea PV implică administrarea de leziuni de ablație punct cu punct în jurul circumferinței venei. Au fost dezvoltate o serie de variații diferite ale acestei abordări. În timpul primelor etape ale izolării PV, a fost utilizată în mod obișnuit o „abordare segmentară”, care a implicat vizarea celor mai timpurii potențiale PV la ostium-ul PV. Din cauza ratelor ridicate de reconectare și a riscului de stenoză PV, tehnica a fost modificată progresiv, iar tehnica predominantă implică ablația antrală circumferențială pentru a obține izolarea PV.3
(Film care demonstrează ablația țesutului ventricular la un model de oaie sub vizualizare directă cu ajutorul cateterului IRIS. După livrarea energiei de radiofrecvență, se observă albirea țesutului, ceea ce indică livrarea unei leziuni de ablație eficiente)
Tehnicile de modificare a substratului atrial stâng pentru FA includ ablația liniară și ablația electrogramelor fracționate complexe. Aceste tehnici sunt utilizate pe scară mai largă la pacienții cu FA persistentă ca o strategie adjuvantă la izolarea PV.3 Ambele tehnici implică în mod convențional ablația punct cu punct. Scopul ablației liniare este de a împărți atriul în segmente mai mici, care sunt mai puțin susceptibile de a susține aritmii macroreentrante.3 Cele mai frecvente locuri de ablație liniară sunt acoperișul atriului stâng și regiunea istmului mitral. Ablația electrogramelor fracționate complexe, care pot fi reprezentative pentru ´rotorii´ care conduc FA, implică direcționarea zonelor fracționate cu lungimi de ciclu scurte. Este important de reținut că relația dintre regiunile fracționate și rotoare rămâne speculativă.
Avansări în proiectarea cateterelor pentru ablația FA
O abordare punct cu punct pentru ablația FA este asociată cu o serie de limitări, inclusiv timpi de procedură prelungiți. Prin urmare, au fost dezvoltate noi modele de catetere, care permit aplicarea simultană a mai multor leziuni de ablație în jurul circumferinței PVs sau în atriul stâng. Printre exemple se numără tehnicile de ablație montate pe balon și cateterele cu electrozi multipli.
Tehnologiile montate pe balon se concentrează pe FA dependentă de declanșatorul PV, care se observă mai ales la pacienții aflați în stadii incipiente de FA paroxistică. Trei tehnologii diferite bazate pe baloane au fost utilizate pentru a ablația ostiilor PV; crioablația, ultrasunetele de mare intensitate și laserul.2 Aceste sisteme de ablație sunt concepute fie pentru a ablația întregul ostium al venei pulmonare, fie anumite arcuri ale circumferinței venei pulmonare.2 Inițial, au existat rapoarte de succes limitat cu tehnicile bazate pe baloane din cauza incapacității acestora de a ablația situsurile non-PV și a provocărilor tehnice asociate cu izolarea venei pulmonare inferioare drepte. Cu toate acestea, studii mai recente au raportat că aceste tehnici au rate de succes comparabile cu ablația RF pentru izolarea PV și timpi de procedură mai scurți.4-7
Cateterele de ablație cu electrozi multipli sunt o altă tehnologie pentru administrarea simultană a mai multor leziuni de ablație în timpul ablației FA. Primele modele cu electrozi multipli includ cateterul MESH® (Bard Electrophysiology, MA, SUA) și Pulmonary Vein Ablation Catheter® (PVAC) (Medtronic Ablation Frontiers, CA, SUA). Cateterul MESH este un cateter circular extensibil și nedirijabil cu 36 de electrozi.2 PVAC este un cateter circular deflectabil cu 10 poli capabil să furnizeze energie RF în mod unipolar și bipolar.2 Una dintre limitările majore ale acestor modele de catetere este lipsa irigării. În încercarea de a depăși această limitare, a fost dezvoltat recent cateterul nMARQ™ (Biosense Webster, CA, SUA), care este un cateter multipolar irigat. Sunt în curs de desfășurare studii pentru a determina rezultatele pe termen lung în urma ablației cu cateterul nMARQ (a se vedea figura 1).4
Download original
În plus față de rolul lor în izolarea PV, au fost dezvoltate catetere cu electrozi multipli pentru ablația pe bază de substrat în atriul stâng. Cateterul de ablație Tip-Versatile Ablation Catheter (TVAC; Medtronic Ablation Frontiers, CA, SUA) a fost conceput pentru a crea leziuni liniare simultane în atriul stâng, de exemplu, linii de acoperiș, linii de istm mitral și linii de istm cavotricuspidian.8 S-a raportat anterior că TVAC are rezultate comparabile cu cele ale ablației convenționale pentru liniile de istm cavotricuspidian, cu timpi de procedură reduși.8 În prezent, nu există studii randomizate care să compare ablația convențională cu TVAC pentru liniile de acoperiș și liniile mitrale.
Una dintre cele mai importante evoluții recente în ablația FA este proiectarea de catetere care să ofere feedback privind forța de contact în timpul ablației. Aceste catetere au senzori integrați în vârf care oferă informații în timp real despre forța de contact. O serie de studii au demonstrat în mod convingător că forța de contact a cateterului se corelează cu realizarea unor leziuni de ablație eficiente și cu o izolare PV durabilă.9-12 Mai mult, s-a raportat că rezultatele clinice sunt superioare la pacienții supuși ablației FA cu catetere cu forță de contact în comparație cu cateterele de ablație convenționale.13 Cele două principale catetere cu forță de contact utilizate în prezent pentru ablația FA sunt cateterul ThermoCool© SmartTOUCH™ (Biosense Webster, CA, SUA) și cateterul TactiCath™ (Endosense, Inc., Geneva, Elveția).
Tehnologii de navigație la distanță pentru ablația FA
Tehnologiile de navigație la distanță au fost dezvoltate în ultimii ani pentru a simplifica manipularea cateterului în timpul ablației FA.4 Principalele trei tehnologii de navigație la distanță includ sistemul de navigație magnetică Niobe® (Stereotaxis Inc., MO, SUA), sistemul de navigație robotică Sensei™ (Hansen Medical, CA, SUA) și sistemul de cateter la distanță Amigo™ (Catheter Robotics Inc., NJ, SUA). Cele trei sisteme utilizează tehnologii diferite pentru a permite navigarea la distanță. În timp ce sistemul Niobe utilizează un sistem magnetic la distanță, celelalte două sisteme folosesc manipulatoare de cateter la distanță. Efectul general este că operatorii pot manipula cateterele de la distanță cu ajutorul unui mâner de navigare 3D.14 Printre avantajele potențiale ale acestor tehnologii se numără siguranța sporită, manipularea mai precisă a cateterului și stabilitatea sporită.15 O serie de studii au demonstrat că rezultatele izolării PV cu navigare la distanță sunt comparabile cu cele ale tehnicilor de ablație convenționale.16,17 Cu toate acestea, ele sunt, de asemenea, asociate cu dezavantaje, dintre care cele mai importante se referă la costul și aspectele logistice ale instalării tehnologiei.
Avansări în tehnicile de imagistică pentru ablația FA
În timpul primelor etape ale ablației FA, navigarea cateterului se baza exclusiv pe ghidarea fluoroscopică și pe semnalele intracardiace. Prin urmare, ablația FA a fost asociată cu doze semnificative de radiații și, ocazional, cu dificultăți în determinarea orientării cateterului.4 Apariția tehnicilor de cartografiere electro-anatomică (EAM) a reprezentat o evoluție majoră în domeniu. Sistemele EAM sunt concepute pentru a crea o geometrie 3D a atriului stâng și a PV și permit localizarea precisă a vârfului cateterului în cadrul modelului.4 În plus, aceste sisteme permit identificarea cicatricilor și oferă informații privind activarea electrică în raport cu harta anatomică. Un avantaj suplimentar este că EAM permite operatorilor să identifice zonele de ablație incompletă.4,18
Cele mai frecvent utilizate două tehnici EAM sunt sistemul Carto® (Biosense Webster, CA, SUA) și sistemul EnSite™ NavX™ (St Jude Medical, MN, SUA). De la conceperea lor, tehnicile EAM au continuat să evolueze, iar iterațiile actuale permit integrarea datelor provenite din reconstrucții 3D din tomografii computerizate (CT), angiografii rotaționale și scanări prin rezonanță magnetică (RMN). Ca urmare, este posibilă delimitarea anatomiei complexe a atriului stâng și a PV cu un grad ridicat de acuratețe.2,19,20 Mai recent, s-a demonstrat că sistemele noi de cartografiere, cum ar fi sistemul de cartografiere Rhythmia™ (Boston Scientific Inc., MA, SUA), generează rapid hărți de înaltă rezoluție pe modele animale.21
IRM cu intensificare târzie cu gadoliniu a apărut ca o tehnică valoroasă pentru identificarea regiunilor de fibroză și cicatrizare atrială. S-a demonstrat că gradul de fibroză prezice rezultatul la pacienții supuși ablației FA.22 În viitor, IRM ar putea juca un rol semnificativ în selecția pacienților pentru ablația FA. Mai mult, dezvoltarea recentă a cateterelor compatibile cu RMN a deschis un nou domeniu de cercetare. Studiile timpurii au demonstrat că IRM în timp real poate fi utilizat pentru a ghida plasarea cateterului.23
Angiografia rotațională este un instrument potențial valoros pentru imagistica în timp real la pacienții supuși ablației FA. Angiografia rotațională implică achiziția în timp real a anatomiei atriului stâng și a PV după injectarea de contrast în atriu. Imaginile sunt apoi reconstruite suprapuse peste imaginile fluoroscopice în timp real (a se vedea figura 1).19,20,24 Este posibilă, de asemenea, integrarea imaginilor angiografiei rotaționale cu hărțile electroanatomice. O serie de tehnologii de angiografie rotațională sunt disponibile în prezent, inclusiv EP Navigator (Philips Healthcare, Best, Țările de Jos) și DynaCT Cardiac (Siemens, Forchheim, Germania). Avantajele potențiale ale angiografiei rotaționale față de sistemele EAM includ o distorsiune anatomică mai mică datorită creării mai rapide a geometriei atriale stângi.4,25
O nouă tehnologie care ar putea revoluționa managementul FA și în special al tahicardiei și flutterului atrial stâng este imagistica electrocardiografică (ECGI). Tehnica utilizează peste 250 de electrozi poziționați pe trunchi pentru a înregistra electrograme unipolare de pe suprafața epicardică atrială. Scanarea CT este utilizată pentru a determina anatomia atrială și pozițiile electrozilor în raport cu atriul.26 Electrogramele unipolare înregistrate sunt utilizate pentru a obține informații despre modelele de activare cardiacă prin modelare matematică. O serie de studii recente au demonstrat rezultate promițătoare folosind ECGI. Shah et al. au raportat că, la 44 de pacienți cu tahicardie atrială, ECGI (sistemul de cartografiere ECVUE, CardioInsight Technologies Inc., OH, SUA) a localizat în mod eficient sursa tahicardiei atriale la 100 % dintre pacienți. În plus, în 92 % din cazuri, mecanismul tahicardiei atriale a fost diagnosticat cu exactitate.27 Într-un studiu de fezabilitate realizat de Haissaguerre et al. s-a demonstrat că ECGI identifică sursele active de FA cu o rezoluție ridicată.28 Mai exact, aceștia au demonstrat existența unor surse active în vecinătatea venelor pulmonare la pacienții cu FA paroxistică și a unor surse mai răspândite la pacienții cu forma mai susținută a aritmiei. O serie de studii suplimentare au utilizat, de asemenea, cartografierea neinvazivă pentru a identifica sursele de FA care au fost vizate pentru ablație.29,30 Un exemplu de rotoare identificate prin ECGI este inclus în figura 2. Ablația bazată pe ECGI se află în prezent în faza de investigare, iar studiile multicentrice sunt în curs de desfășurare pentru a determina eficacitatea tehnicii.
Tehnologii și tehnici noi de ablație a aritmiilor ventriculare
În timpul primelor etape ale ablației TV, strategiile de ablație s-au bazat în principal pe tehnici clasice, cum ar fi antrenarea și cartografierea activării pentru a ținti istmul critic al circuitului TV.31,32 Deși aceste tehnici sunt eficiente într-o proporție de cazuri de TV, ele sunt asociate cu limitări semnificative. Cel mai important, acestea depind de capacitatea operatorului de a induce tahicardii susținute relevante din punct de vedere clinic care sunt tolerate hemodinamic. Din cauza acestor limitări, tehnicile de ablație bazate pe substrat au devenit din ce în ce mai importante. Ablația bazată pe substrat implică direcționarea electrogramelor tardive și fracționate care sunt zone sugestive de cicatrice și de conducere anormală în timpul ritmului sinusal.33 Substratul aritmogen poate fi endocardic, epicardic sau ambele.
Download original
Advances in Imaging Techniques for VT Ablation
Ablația tahicardiei ventriculare legate de cicatrice depinde în mod critic de delimitarea detaliată a anatomiei ventriculare și de localizarea cicatricei și a zonei de frontieră. EAM este utilizat pe scară largă în aceste scopuri la pacienții cu TV.34 După cum s-a discutat anterior, sistemele EAM creează geometria camerei 3D, precum și identificarea zonelor de tensiune anormală și, prin urmare, a cicatricii.4 Sistemele EAM pot fi utilizate pentru a crea atât hărți cicatriceale epicardice, cât și endocardice în timpul ablației TV. Este important de reținut că, deși EAM este considerată ca fiind modalitatea standard de imagistică pentru ablația TV, este asociată cu limitări. De exemplu, este puțin probabil ca măsurătorile de tensiune unică să ofere o reprezentare exactă a cicatricilor intramurale complexe, 3D. Mai mult, EAM este asociată cu un risc de identificare incorectă a zonelor de tensiune scăzută din cauza contactului slab.35,36
Imagistica IRM cu accesoriu întârziat (DE-MRI) și imagistica CT multidetector (MDCT) au apărut ca tehnici adjuvante valoroase care pot depăși unele dintre limitările utilizării EAM în mod izolat. Ca și în cazul pacienților cu FA, imaginile DE-MRI și MDCT pot fi integrate cu hărțile EAM. DE-MRI oferă imagini 3D de înaltă rezoluție ale dimensiunii, localizării, eterogenității și transmuralității cicatricilor. Mai multe studii au demonstrat că zonele de intensificare întârziată se corelează cu zonele de voltaj scăzut pe EAM (a se vedea figura 2).37-39 Intensificarea întârziată este corelată cu locurile de ablație reușită la pacienții cu ICM.39 În plus, s-a raportat că DE-MRI identifică canalele de conducere lentă care sunt regiuni potențial importante ale circuitelor de TV.40 Este important de remarcat totuși că, în majoritatea centrelor, DE-MRI este în prezent limitată la pacienții care nu au un defibrilator cardioverter implantabil (ICD). Se preconizează că dezvoltarea ICD-urilor compatibile cu IRM va extinde semnificativ rolul acestei tehnici de imagistică în ablația TV.
MDCT este asociată cu o rezoluție spațială și temporală ridicată.41 MDCT este eficientă pentru identificarea zonelor de calcificare ventriculară, de înlocuire fibro-grasă, de subțiere a peretelui și de grăsime epicardică. S-a demonstrat că zonele de subțiere a peretelui se corelează cu zonele de voltaj scăzut identificate în timpul EAM (a se vedea figura 2).42 Mai mult, s-a demonstrat că MDCT identifică zonele care adăpostesc o activitate ventriculară anormală locală (LAVA) care, așa cum se discută în secțiunile următoare, este esențială pentru mecanismul TV.43 Un avantaj major al MDCT față de DE-MRI este faptul că tehnica poate fi utilizată pentru imagistica pacienților cu un ICD. Avantajele suplimentare ale MDCT includ delimitarea arterelor coronare, a nervului frenic și a mușchiului papilar.44 Adnotarea preprocedurală a acestor structuri este importantă pentru minimizarea riscului intraprocedural. Mai mult, localizarea precisă a grăsimii epicardice cu ajutorul MDCT face ca cartografierea tensiunii epicardice să fie mai fiabilă. În general, DE-MRI și MDCT oferă informații complementare cu privire la substratul aritmogen la pacienții supuși ablației TV.44
Recent, ECGI a fost, de asemenea, investigat ca o potențială modalitate suplimentară de imagistică pentru cartografierea TV. Wang et al. au demonstrat că ECGI identifică cu acuratețe locul de origine al TV în peste 90 % din cazuri în comparație cu cartografierea invazivă.45 Mai mult, ECGI a identificat mecanismul TV cu un grad ridicat de acuratețe. Prin urmare, pe lângă rolul din ce în ce mai mare în aritmia atrială, ECGI poate deveni un instrument eficient pentru cartografierea TV. Deși cercetările privind rolul ECGI în TV se află într-un stadiu incipient, tehnica are potențialul de a furniza informații valoroase care pot fi utilizate pentru planificarea preprocedurală a strategiei de ablație. Cu toate acestea, este important de remarcat faptul că, în acest stadiu, rolul ECGI la pacienții cu TV legată de cicatrice nu este clar și sunt necesare cercetări suplimentare pentru a valida rolul său în acest context.
Download original
Advances in VT Mapping Techniques
Așa cum s-a discutat în secțiunea anterioară, EAM este cea mai utilizată modalitate de imagistică în timpul ablației TV legate de cicatrice. EAM implică în mod obișnuit eșantionarea punct cu punct utilizând catetere bipolare convenționale. Cu toate acestea, această abordare este consumatoare de timp, iar densitatea de cartografiere este adesea inadecvată. Prin urmare, au fost dezvoltate o serie de tehnologii noi de cartografiere multipolară pentru a facilita cartografierea rapidă și de înaltă densitate a activării. Printre exemple se numără cateterele „coș” cu microelectrozi, rețelele de microelectrozi fără contact și cateterele multipolare, cum ar fi Pentaray și cateterele duodecapolare.
Cateterele „coș” cu microelectrozi au un design extensibil cu mai multe caneluri, care sunt concepute pentru a se adapta la forma camerei cardiace. Fiecare spline conține mai mulți electrozi de înregistrare.34 Cateterul de coș Constellation® (EP Technologies, CA, SUA), a fost raportat anterior că reduce semnificativ timpul de cartografiere la pacienții cu TV legată de cicatrice.46,47 Cu toate acestea, aceste catetere sunt asociate cu multiple limitări potențiale. De exemplu, desfășurarea inadecvată a spline-urilor poate duce la o cartografiere incompletă. Mai mult, cateterul poate interfera cu manipularea cateterului de ablație și poate provoca traume mecanice.34 În general, utilizarea cateterelor de tip coș pentru ablația TV a fost limitată la serii mici de cazuri.34
Rețelele de microelectrozi fără contact constau în baloane gonflabile cu electrozi unipolari multipli pe suprafață. Electrozii sunt concepuți pentru a detecta potențialul electric de câmp îndepărtat în plus față de localizarea unui cateter de cartografiere standard itinerant.34,48 Mișcarea cateterului itinerant în interiorul ventriculului este utilizată pentru construirea geometriei endocardice. Matematica soluției inverse este utilizată pentru a suprapune numeroase electrograme reconstruite pe un model endocardic.49 Aceste sisteme sunt concepute pentru a oferi o cartografiere endocardică detaliată în timpul unei singure bătăi.48 Cartografierea fără contact este concepută în principal pentru cartografierea activării și, având în vedere că poate cartografia activarea cu o singură bătaie, poate fi utilă la pacienții cu TV slab tolerată. Totuși, în general, deși sistemele fără contact au fost utilizate pentru cartografierea TV legate de cicatrice, utilitatea lor nu este larg răspândită.50-52
Cateterele multipolare manevrabile au fost, de asemenea, dezvoltate pentru cartografierea de înaltă densitate în timpul TV. Exemplele includ cateterul duodecapolar Livewire™ (St Jude Medical, MN, SUA) și cateterul PentaRay® (Biosense Webster, CA, SUA).33,53 Cateterul duodecapolar este un cateter dirijabil cu 20 de electrozi. Două studii anterioare au demonstrat că acest cateter poate fi utilizat poate fi utilizat pentru a achiziționa hărți de înaltă densitate ale suprafețelor epicardice și endocardice.53,54 Cateterul PentaRay este format din cinci spline moi și flexibile cu electrozi multipli pe fiecare spline. Cateterul este conceput pentru a minimiza complicațiile traumatice în timpul cartografierii endocardice și epicardice. Un avantaj major al cateterului PentaRay în contextul cartografierii TV este că, pe lângă cartografierea endocardică, acesta poate fi utilizat pentru a dobândi hărți de înaltă densitate ale suprafeței epicardice. Jais et al. au demonstrat că cateterul PentaRay produce o ectopie minimă în timpul cartografierii epicardice,33 și este asociat cu semnale artificiale minime. Prin urmare, în timpul ablației TV endocardice, cateterul PentaRay poate fi utilizat pentru a monitoriza răspunsul transmural.
Avansări în strategiile de ablație a TV
După cum s-a discutat anterior, ablația TV utilizând cartografierea de activare și antrenare a fost în mod tradițional cea mai utilizată strategie de ablație a TV.55 Cu toate acestea, o limitare majoră a acestor abordări este că ele depind de inducerea unei TV monomorfe, care este relevantă din punct de vedere clinic și bine tolerată. Ca urmare a acestor limitări, abordările bazate pe substraturi au fost utilizate din ce în ce mai mult la pacienții cu TV. Strategiile pentru ablația bazată pe substraturi includ ablația liniară de-a lungul canalelor de tensiune, încercuirea cicatricilor și omogenizarea regiunilor cu cicatrici eterogene.
Este important de remarcat faptul că abordările bazate pe substraturi sunt, de asemenea, asociate cu provocări. Una dintre provocările majore este definirea punctului final după ablație. Non-indubitabilitatea TV a fost utilizată ca punct final de mulți operatori. Cu toate acestea, această abordare este asociată cu limitări importante, inclusiv nereproductibilitatea și lipsa de date convingătoare care să sugereze că non-indubitabilitatea prezice rezultatul pe termen lung. În general, nu există în prezent un consens general în ceea ce privește punctul final optim al ablației TV bazate pe substrat.
Recent, ablația LAVA a devenit o tehnică de ablație bazată pe substrat din ce în ce mai proeminentă.33,56-58 Scopul ablației LAVA este disocierea sau izolarea fibrelor miocardice supraviețuitoare în cadrul regiunilor cicatriceale.33 În mod important, punctul final al ablației bazate pe LAVA este eliminarea completă a LAVA. Prin urmare, această abordare depășește limitările menționate mai sus privind non-inductibilitatea TV ca punct final. Jaïs et al. au demonstrat recent că eliminarea completă a LAVA este sigură și este asociată cu un rezultat clinic superior.33 Mai recent, același grup a demonstrat că la pacienții cu ICM cu subțierea secundară a peretelui, LAVA epicardică poate fi eliminată cu o abordare endocardică, limitând astfel cantitatea de ablație epicardică.59
Cartografierea facială oferă informații valoroase în timpul ablației TV bazate pe substrat. Pace-mapping presupune stimularea în timpul ritmului sinusal în diferite locuri și compararea secvenței de activare cu cea a TV clinice. Algoritmii automatizați pot fi utilizați pentru compararea morfologiilor QRS. Deși pace-mapping-ul este utilizat în mod obișnuit ca tehnică adjuvantă în timpul ablației TV legate de cicatrice, acesta este asociat cu limitări importante. De exemplu, pe lângă faptul că furnizează pacemapse care se potrivesc cu TV clinică la locul de ieșire a TV, țesutul normal poate produce, de asemenea, pacemapse care se potrivesc din cauza circuitelor mari de reintrare.34 Într-un studiu recent interesant, totuși, De Chillou et al. au demonstrat că, la pacienții cu ICM, efectuarea unei cartografieri a ritmului de înaltă densitate și adnotarea cu ajutorul unui sistem EAM poate identifica cu exactitate punctele de intrare și de ieșire ale unui circuit de TV, precum și demonstrarea orientării istmului critic.60 Mai mult, aceștia au reușit să demonstreze blocajul bidirecțional de-a lungul istmului în urma ablației liniare.
Avansări în tehnicile de ablație pentru TV
Unul dintre factorii majori care contribuie la recurențele TV la pacienții cu TV legată de cicatrice este incapacitatea de a crea leziuni adecvate în zonele critice pentru circuitul TV. Circuitele VT intramurale profunde sunt deosebit de dificile în acest context. Circuitele VT intramurale pot fi inaccesibile pentru ablația cu abordări epicardice și/sau endocardiace. Prin urmare, au fost dezvoltate o serie de tehnologii în încercarea de a depăși aceste limitări. Printre exemple se numără injecția transcoronariană de etanol, ablația bipolară, cateterele pe bază de ace și cateterele care permit vizualizarea directă a țesutului miocardic. Aceste tehnici sunt discutate mai detaliat mai jos.
Ablația transcoronariană cu etanol pentru TV există de mai bine de două decenii.61 Tehnica implică identificarea ramurii arborelui coronarian care alimentează substratul aritmogen și injectarea etanolului pentru a ablaționa substratul. Strategiile inițiale de selectare a ramurilor coronariene se bazau în principal pe considerente anatomice. De-a lungul anilor, procedura a fost rafinată pentru a defini cu mai multă acuratețe ramurile coronariene de interes. De exemplu, s-a demonstrat că cartografierea ritmului cu ajutorul firelor de ghidare pentru angioplastie în circulația coronariană ghidează eficient ablația transcoronariană. O serie de studii recente au demonstrat că, la pacienții cu TV greu de controlat în ciuda ablației cu radiofrecvență, ablația transcoronariană cu etanol este o strategie alternativă eficientă. Cu toate acestea, este important de remarcat faptul că eficacitatea acestei tehnici este limitată de factori precum anatomia coronariană nefavorabilă și recurența TV modificate.62
Ablația bipolară de mare putere este o tehnică potențial eficientă pentru ablația circuitelor TV intramurale profunde, în special a circuitelor care provin din interiorul septului. Ablația bipolară presupune poziționarea a două catetere de o parte și de alta a septului sau endo- și epicardic și livrarea de energie de radiofrecvență de mare putere. În modelele de infarct la animale și, mai recent, în inimile umane explantate ex vivo, s-a demonstrat că ablația bipolară creează mai eficient leziuni transmurale în comparație cu ablația unipolară standard.63,64 De asemenea, tehnica s-a dovedit a fi eficientă în rapoartele de caz și în serii mici de pacienți cu TV refractară la tehnicile de ablație convenționale.65,66
O nouă tehnică interesantă concepută pentru a atinge substraturile aritmogene intramiocardice profunde este ablația cu cateter pe bază de ac.67 Designul cateterului are un vârf de ac care poate fi extins și retras. Vârful acului este irigat și poate cartografia, precum și ablația. Tehnica implică perforarea miocardului cu ajutorul acului și livrarea de energie pentru a crea leziuni intramurale profunde. Într-un studiu de fezabilitate recent, cateterul a demonstrat rezultate promițătoare.67 Cu toate acestea, tehnica se află în prezent în faza de investigare și se justifică cercetări suplimentare pentru a defini mai clar rolul său în ablația TV.
În cele din urmă, cateterele care permit vizualizarea directă în timpul ablației au demonstrat rezultate promițătoare pe modele animale. Sacher și colab. au demonstrat că cateterul IRIS™ (Voyage Medical Inc., CA, SUA), care permite vizualizarea directă în timpul ablației, a creat în mod fiabil leziuni de ablație în 99 % din locurile de aplicare cu complicații minime pe un model de oaie. Mai mult, cateterul a fost semnificativ mai eficient în comparație cu un cateter standard cu vârful deschis în crearea de leziuni de ablație.68 Încă o dată, această tehnologie se află în prezent în faza de cercetare și nu au fost efectuate studii la om.
Concluzii
Ablația prin cateter a aritmiilor cardiace este un domeniu în continuă expansiune și evoluție. În ultimii ani, progresele în tehnicile de ablație cu cateter au îmbunătățit semnificativ rezultatele la pacienții cu FA și TV. Cu toate acestea, aceste tehnici rămân consumatoare de timp și, la o parte dintre pacienți, ineficiente. Prin urmare, rămâne nevoie de progrese tehnologice continue pentru a îmbunătăți rezultatele.
.