Terapia cu inhibitori ECA și ARB: Recomandări practice

Share

Pe: Hernan Rincon-Choles, MD, MS

Inhibarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) și blocante ale receptorilor de angiotensină II (BRA) este utilizată pe scară largă în tratamentul insuficienței cardiace, al hipertensiunii arteriale, al bolii renale cronice și al bolii coronariene cu disfuncție ventriculară stângă.

Inhibitorii ECA sunt mai buni decât BRA?

Inhibitorii ECA au fost piatra de temelie a tratamentului pentru pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă (ICrEF), la care utilizarea lor este asociată cu rate reduse de morbiditate și deces2,3. Utilizarea BRA la acești pacienți este, de asemenea, asociată cu rate reduse de morbiditate și deces4,5; cu toate acestea, în primele comparații, inhibitorii ECA au fost considerați mai eficienți în ceea ce privește scăderea incidenței infarctului miocardic, a deceselor cardiovasculare și a mortalității din orice cauză la pacienții cu hipertensiune arterială, diabet și risc cardiovascular crescut6 și a mortalității din orice cauză la pacienții cu HFrEF7.

Această presupusă superioritate a inhibitorilor ECA față de BRA a fost considerată a fi rezultatul unui efect vasodilatator mai mare cauzat de inhibarea degradării bradikininei și care duce la creșterea nivelului de oxid nitric și a prostaglandinelor vasoactive.8 O altă explicație propusă a fost aceea că, deoarece ARB blochează receptorii AT1 ai angiotensinei II, dar nu și receptorii AT2, stimularea crescută a receptorilor AT2 puternic suprareglați în plăcile ateromatoase ca răspuns la nivelurile serice crescute de angiotensină II a fost dăunătoare.6 Prin urmare, inhibitorii ECA au fost recomandați ca terapie de primă linie de către majoritatea ghidurilor, în timp ce BRA sunt recomandați ca terapie de a doua linie, atunci când pacienții nu pot tolera inhibitorii ECA.

Cu toate acestea, diferențele mult dezbătute în ceea ce privește rezultatele între inhibitorii ECA și BRA nu par a fi reale și pot proveni de la un decalaj generațional în cadrul studiilor.

Studiile cu inhibitori ECA au fost efectuate cu un deceniu mai devreme decât studiile cu BRA. Comparațiile indirecte ale studiilor respective controlate cu placebo au presupus că grupurile placebo utilizate pentru comparație în cele 2 seturi de studii au fost similare.9,10 De fapt, rata bolilor cardiovasculare a scăzut cu aproape 50% între deceniile 1990-2000 și 2000-2010, rezultat probabil al strategiilor agresive de prevenție primară și secundară din practica clinică, inclusiv revascularizarea și terapia hipolipemiantă.10

De fapt, o analiză de meta-regresie a arătat că diferențele dintre inhibitorii ECA și BRA în comparație cu placebo s-au datorat unor rate de evenimente mai mari în grupurile placebo în studiile cu inhibitori ECA decât în studiile cu BRA pentru rezultatele de deces, deces cardiovascular și infarct miocardic.11 Analizele de sensibilitate restrânse la studiile publicate după anul 2000 pentru a controla acest decalaj generațional au arătat o eficacitate similară cu inhibitorii ECA față de placebo și cu BRA față de placebo pentru toate rezultatele clinice.11 Mai mult, studii recente au arătat că BRA produc o scădere mai mare a evenimentelor cardiovasculare decât inhibitorii ECA, în special la pacienții cu boli cardiovasculare stabilite.12,13

Un avantaj al BRA față de inhibitorii ECA este reprezentat de mai puține efecte adverse: în general, BRA sunt mai bine tolerați decât inhibitorii ECA.14 Există, de asemenea, diferențe etnice în ceea ce privește riscurile de reacții adverse la aceste medicamente. Afroamericanii au un risc mai mare de a dezvolta angioedem cu inhibitori ECA în comparație cu restul populației din SUA, iar chinezii americani au un risc mai mare decât albii de a dezvolta tuse cu inhibitori ECA.9,15

Cum gestionez aceste medicamente

În practica mea medicală, încerc să mă asigur că pacienții cu HFrEF, hipertensiune arterială, boală renală cronică și boală coronariană cu disfuncție ventriculară stângă primesc un inhibitor al sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

Prefer ARB deoarece pacienții le tolerează mai bine. Continui inhibitorii ECA la pacienții care îi iau deja fără efecte adverse și trec la BRA la pacienții care ulterior devin incapabili să tolereze inhibitorii ECA.

Majoritatea agenților antihipertensivi cresc riscul de gută incidentă, cu excepția blocantelor canalelor de calciu și a losartanului.16 Losartanul este singurul ARB cu efect uricosuric, deși unul ușor,17,18 datorită inhibării transportorului de urat 1,19 și, prin urmare, prefer să îl folosesc în locul altor ARB sau inhibitori ECA la pacienții care au un diagnostic concomitent de gută.

Adaptarea beta-blocantelor și a blocantelor receptorilor mineralocorticoizi la inhibitorii ECA sau BRA este asociată cu o scădere suplimentară a riscului de mortalitate la pacienții cu HFrEF,20-22 dar unii pacienți nu pot tolera aceste combinații sau doze optimizate ale acestor medicamente din cauza agravării hipotensiunii sau a riscului crescut de apariție a leziunilor renale acute sau a hiperkaliemiei.

În majoritatea cazurilor, încerc să nu combin inhibitorii ECA cu BRA. Această combinație poate fi utilă la pacienții non-diabetici cu proteinurie refractară la tratamentul maxim cu 1 clasă a acestor agenți, dar este asociată cu un risc crescut de hiperkaliemie sau leziuni renale acute la pacienții cu nefropatie diabetică, fără a îmbunătăți ratele rezultatelor clinice de deces sau evenimente cardiovasculare.23 Prefer să adaug o doză zilnică mică de blocant al receptorilor mineralocorticoizi la un inhibitor ECA sau un BRA, care este mai eficient în controlul proteinuriei refractare.24 Acest regim este asociat cu scăderea ratelor de mortalitate, mortalitate cardiovasculară și spitalizare pentru insuficiență cardiacă la pacienții cu HFrEF,22 deși poate duce la o frecvență mai mare a hiperkaliemiei,25 iar pacienții care îl urmează necesită o educație dietetică frecventă și o monitorizare a potasiului seric.

Evit să combin inhibitorii direcți ai reninei cu inhibitori ECA sau BRA, deoarece această combinație a fost contraindicată de US Food and Drug Administration din cauza lipsei de reducere a leziunilor la nivelul organelor-țintă și a riscului crescut asociat de hipotensiune arterială, hiperkaliemie și insuficiență renală, precum și a unei ușoare creșteri a riscului de accident vascular cerebral sau de deces la pacienții cu nefropatie diabetică26.

Valsartan-sacubitril

Neprilizina este o endopeptidază legată de membrană care degradează peptidele vasoactive, inclusiv peptida natriuretică de tip B și peptida natriuretică atrială.27 Combinația dintre ARB valsartan și inhibitorul de neprilizină sacubitril este asociată cu o scădere suplimentară de 20% a ratelor de mortalitate cardiovasculară și de spitalizare și cu o scădere de 16% a mortalității totale la pacienții cu HFrEF în comparație cu un inhibitor al ACE, deși pot exista și mai multe hipotensiuni și angioedem cu această combinație27,28.

Foarte important, un inhibitor ECA nu poate fi utilizat împreună cu valsartan-sacubitril din cauza riscului crescut de angioedem și tuse. Schimb inhibitorii ECA sau BRA cu valsartan-sacubitril la pacienții cu HFrEF care prezintă încă simptome de insuficiență cardiacă. În mod interesant, o metaanaliză de rețea a arătat că asocierea valsartan-sacubitril plus un blocant al receptorilor mineralocorticoizi și un beta-blocant a dus la cea mai mare reducere a mortalității la pacienții cu HFrEF.7 Totuși, un cuvânt de precauție: ne putem aștepta, de asemenea, la un risc crescut de hipotensiune arterială, hiperkaliemie și insuficiență renală.

Monitorizare

Este crucială monitorizarea tensiunii arteriale, a potasiului seric și a funcției renale la pacienții care primesc inhibitori ECA, BRA, blocante ale receptorilor mineralocorticoizi, valsartan-sacubitril sau combinații ale acestor medicamente, în special la pacienții vârstnici, care sunt mai susceptibili la complicații. Folosesc o abordare multidisciplinară în clinica mea: un educator de pacienți, un dietetician, un farmacist și o asistentă medicală de practică avansată joacă roluri cheie în educarea și monitorizarea pacienților pentru dezvoltarea unor posibile complicații cauzate de această terapie sau interacțiuni cu alte medicamente.

Un studiu recent de cohortă bazat pe populație a constatat o asociere a utilizării inhibitorilor ECA cu o creștere relativă de 14% a incidenței cancerului pulmonar după 10 ani de utilizare, comparativ cu BRA29 , dar este posibil ca acest lucru să nu reprezinte un risc absolut mare (număr calculat necesar pentru a dăuna de 2.970 după 10 ani de utilizare a inhibitorilor ECA) și ar trebui să fie pus în balanță cu îmbunătățirea morbidității și mortalității obținută prin utilizarea unui inhibitor ECA. Sunt necesare studii suplimentare cu urmărire pe termen lung pentru a investiga această posibilă asociere.

Puncte de reținut

• Blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron este o piatră de temelie în terapia bolilor cardiovasculare.
• ARB sunt la fel de eficace ca și inhibitorii ECA și au un profil de tolerabilitate mai bun.
• Inhibitorii ECA provoacă mai mult angioedem la afro-americani și mai multă tuse la chinezii americani decât în restul populației.
• Inhibitorii ECA și majoritatea BRA (cu excepția losartanului) cresc riscul de gută.
• Asociația de beta-blocante și blocante ale receptorilor mineralocorticoizi cu inhibitori ECA sau BRA și, în ultima vreme, utilizarea combinației valsartan-sacubitril au fost din ce în ce mai benefice pentru pacienții cu HFrEF.

Acest articol a fost adaptat din Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2019 September;86(9):608-611

Despre autor

Dr. Rincon-Choles practică în cadrul Departamentului de Nefrologie și Hipertensiune din cadrul Cleveland Clinic Glickman Urological and Kidney Institute. El este, de asemenea, profesor asistent de medicină la Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University și director medical al East Cleveland Dialysis Center, Ohio Renal Care Group.

1. Momoniat T, Ilyas D, Bhandari S. Inhibitori ECA și BRA: gestionarea potasiului și a funcției renale. Cleve Clin J Med 2019; 86(9):601- 607. doi:10.3949/ccjm.86a.18024
2. CONSENSUS Trial Study Group. Efectele enalaprilului asupra mortalității în insuficiența cardiacă congestivă severă. Rezultatele studiului Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987; 316(23):1429-1435. doi:10.1056/NEJM198706043162301
3. SOLVD Investigators; Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB, Cohn JN. Efectul enalaprilului asupra supraviețuirii la pacienții cu fracții de ejecție ventriculare stângi reduse și insuficiență cardiacă congestivă. N Engl J Med 1991; 325(5):293-302. doi:10.1056/NEJM199108013250501
4. Young JB, Dunlap ME, Pfeffer MA, et al; Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) Investigators and Committees. Reducerea mortalității și a morbidității cu candesartan la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică și disfuncție sistolică ventriculară stângă: rezultatele studiilor CHARM privind fracția de ejecție a ventriculului stâng scăzut CHARM. Circulation 2004; 110(17):2618-2626. doi:10.1161/01.CIR.0000146819.43235.A9
5. Cohn JN, Tognoni G; Valsartan Heart Failure Trial Investigators. Un studiu randomizat al valsartanului blocant al receptorilor de angiotensină în insuficiența cardiacă cronică. N Engl J Med 2001; 345(23):1667-1675. doi:10.1056/NEJMoa010713
6. Straus MH, Hall AS. Blocanții receptorilor de angiotensină nu reduc riscul de infarct miocardic, decesul cardiovascular sau mortalitatea totală: dovezi suplimentare pentru paradoxul ARB-MI. Circulation 2017; 135(22):2088-2090. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.026112
7. Burnett H, Earley A, Voors AA, et al. Thirty years of evidence on the efficacy of drug treatments for chronic heart failure with reduced ejection fraction. O meta-analiză în rețea. Circ Heart Fail 2017; 10(1). pii:e003529. doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003529
8. Chobanian AV. Editorial: Inhibarea angiotensinei. N Engl J Med 1974; 291(16):844-845. doi:10.1056/NEJM197410172911611
9. Messerli FH, Bangalore S, Bavishi C, Rimoldi SF. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei în hipertensiune arterială: a se utiliza sau a nu se utiliza? J Am Coll Cardiol 2018; 71(13):1474-1482. doi:10.1016/j.jacc.2018.01.058
10. Messerli FH, Bangalore S. Angiotensin receptor blockers reduce evenimentele cardiovasculare, inclusiv riscul de infarct miocardic. Circulation 2017; 135(22):2085-2087. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025950 11. Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Ogedegbe G, Weintraub H, Messerli FH. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau blocante ale receptorilor de angiotensină la pacienții fără insuficiență cardiacă? Perspective de la 254.301 pacienți din studiile randomizate. Mayo Clin Proc 2016; 91(1):51-60. doi:10.1016/j.mayocp.2015.10.019
11. Potier L, Roussel R, Elbez Y, et al; REACH Registry Investigators. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și blocante ale receptorilor de angiotensină în cazul riscului vascular ridicat. Heart 2017; 103(17):1339-1346. doi:10.1136/heartjnl-2016-310705
12. Bangalore S, Kumar S, Wetterslev J, Messerli FH. Blocanții receptorilor de angiotensină și riscul de infarct miocardic: meta-analize și analize secvențiale ale studiilor cu 147.020 de pacienți din studiile randomizate. BMJ 2011; 342:d2234. doi:10.1136/bmj.d2234
13. Saglimbene V, Palmer SC, Ruospo M, et al; Long-Term Impact of RAS Inhibition on Cardiorenal Outcomes (LIRICO) Investigators. Impactul pe termen lung al inhibării sistemului renină-angiotensină (RAS) asupra rezultatelor cardiorenale (LIRICO): un studiu randomizat, controlat. J Am Soc Nephrol 2018; 29(12):2890-2899. doi:10.1681/ASN.2018040443
14. McDowell SE, Coleman JJ, Ferner RE. Revizuire sistematică și metaanaliză a diferențelor etnice în ceea ce privește riscurile de reacții adverse la medicamentele utilizate în medicina cardiovasculară. BMJ 2006; 332(7551):1177-1181. doi:10.1136/bmj.38803.528113.55
15. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodríguez LA. Medicamentele antihipertensive și riscul de gută incidentă în rândul pacienților cu hipertensiune arterială: studiu caz-control bazat pe populație. BMJ 2012; 344:d8190. doi:10.1136/bmj.d8190
16. Wolff ML, Cruz JL, Vanderman AJ, Brown JN. Efectul blocantelor receptorilor de angiotensină II asupra hiperuricemiei. Ther Adv Chronic Dis 2015; 6(6):339-346. doi:10.1177/2040622315596119 CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 86 – NUMBER 9 SEPTEMBER 2019 611 RINCON-CHOLES
18. Schmidt A, Gruber U, Böhmig G, Köller E, Mayer G. Efectul terapiei cu inhibitori ECA și antagoniști ai receptorilor de angiotensină II asupra nivelului acidului uric seric și a homeostaziei potasiului la pacienții hipertensivi cu transplant renal tratați cu CsA. Nephrol Dial Transplant 2001; 16(5):1034-1037. pmid:11328912
19. Hamada T, Ichida K, Hosoyamada M, et al. Acțiunea uricosurică a losartanului prin inhibarea transportatorului de urat 1 (URAT1) la pacienții hipertensivi. Am J Hypertens 2008; 21(10):1157-1162. doi:10.1038/ajh.2008.245 20. 20. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al; Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. Efectul carvedilolului asupra supraviețuirii în insuficiența cardiacă cronică severă. N Engl J Med 2001; 344(22):1651-1658. doi:10.1056/NEJM200105313442201
20. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Investigatorii studiului randomizat de evaluare a Aldactonei. N Engl J Med 1999; 341(10):709-717. doi:10.1056/NEJM19990909023411001
21. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, et al; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenona la pacienții cu insuficiență cardiacă sistolică și simptome ușoare. N Engl J Med 2011;364(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1009492
22. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med 2011; 364(1):11-21. doi:10.1056/NEJMoa1009492
23. Chrysostomou A, Pedagogos E, MacGregor L, Becker GJ. Studiu dublu-orb, controlat cu placebo privind efectul spironolactonei, antagonist al receptorilor de aldosteron, la pacienții care au proteinurie persistentă și care urmează un tratament pe termen lung cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, cu sau fără un blocant al receptorilor de angiotensină II. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1(2):256-262. doi:10.2215/CJN.01040905
24. Abbas S, Ihle P, Harder S, Schubert I. Riscul de hiperkaliemie și utilizarea combinată a spironolactonei și a terapiei pe termen lung cu inhibitori ECA/blocanți ai receptorilor de angiotensină în insuficiența cardiacă folosind date din viața reală: o cohortă bazată pe populație și asigurări. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2015; 24(4):406-413. doi:10.1002/pds.3748
25. US Food and Drug Administration. Comunicarea FDA privind siguranța medicamentelor: nou avertisment și contraindicație pentru medicamentele pentru tensiunea arterială care conțin aliskiren (Tekturna). www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ ucm300889.htm. Accesat la 8 martie 2019.
26. Jhund PS, McMurray JJ. Calea neprilizinei în insuficiența cardiacă: o revizuire și un ghid privind utilizarea sacubitrilului/valsartanului. Heart 2016; 102(17):1342-1347. doi:10.1136/heartjnl-2014-306775
27. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Inhibarea angiotensinei-neprilizinei versus enalapril în insuficiența cardiacă. N Engl J Med 2014; 371(11):993-1004. doi:10.1056/NEJMoa1409077
28. Hicks BM, Filion KB, Yin H, Sakr L, Udell JA, Azoulay L. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și riscul de cancer pulmonar: studiu de cohortă bazat pe populație. BMJ 2018; 363:k4209. doi:10.1136/bmj.k4209
29. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Inhibarea angiotensinei-neprilizinei versus enalapril în insuficiența cardiacă. N Engl J Med 2014; 371(11):993-1004. doi:10.1056/NEJMoa1409077
30. Hicks BM, Filion KB, Yin H, Sakr L, Udell JA, Azoulay L. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și riscul de cancer pulmonar: studiu de cohortă bazat pe populație. BMJ 2018; 363:k4209. doi:10.1136/bmj.k4209

Share

Blocante ale receptorilor de angiotensină II (BRA) inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)

.