Dacă sunteți un asistent medical mai nou, există șanse să considerați că documentarea este o provocare, mai ales dacă nu aveți un sistem electronic de evidență medicală care să vă solicite introducerea rezultatelor examenului fizic. Documentarea este esențială pentru continuitatea îngrijirii pacienților dumneavoastră, precum și pentru a vă proteja în cazul în care apar întrebări cu privire la întâlnirea cu pacientul. Având în vedere importanța acestei aptitudini fundamentale, vom petrece ceva timp acoperind modul de documentare a unui examen fizic, sistem cu sistem (fără o anumită ordine), în următoarele câteva săptămâni aici, pe ThriveAP.
Astăzi, vom începe cu examenul abdominal pentru că, ei bine, este unul dintre preferatele mele.
Ce căutați:
Examinarea abdominală constă dintr-un număr de componente, cele mai de bază fiind inspecția, auscultația pentru sunete intestinale, percuția și palparea. Examenul trebuie finalizat în această ordine, deoarece palparea înainte de auscultație poate duce la o reprezentare inexactă a sunetelor intestinale. Pacientul trebuie să fie întins în decubit dorsal pentru examinare, cu abdomenul expus – examinarea peste haine nu se pune!
Sunteți gata să prosperați?
De ce contează aceste componente?
- Inspecție – Evaluarea abdomenului extern. Vânătăile, de exemplu, pot indica o traumă. Distensia ar putea fi un semn de ascită.
- Auscultația – Evaluarea sunetelor intestinale, vă poate da un indiciu cu privire la patologia pacientului. Absența sunetelor intestinale, de exemplu, poate indica un blocaj.
- Percuție – Evaluarea ficatului. Aceasta necesită ceva practică.
- Palpare – Pacientul este sensibil? Dacă da, în ce cadran? Acest lucru vă oferă informații care vă vor ajuta să conduceți la un diagnostic. Sensibilitatea abdominală superioară dreaptă, de exemplu, poate însemna o patologie a vezicii biliare. Sensibilitatea abdominală dreaptă inferioară poate semnala o apendicită. Sfat: Evaluați zonele sensibile în ultimul rând. Urmăriți expresia facială a pacientului în timp ce efectuați examinarea pentru a găsi semne de disconfort.
Buzzwords to Know:
Există câteva trucuri de examinare fizică pe care le puteți face pentru a vă ajuta să ajungeți la un diagnostic. Iată câteva teste de bază pe care asistenții medicali ar trebui să le cunoască:
- Semnul lui Murphy – indică o inflamație a vezicii biliare sau a ficatului
- Sensibilitate de ricoșeu – indică o inflamație peritoneală
- Punctul lui McBurney – sensibilitatea poate indica apendicita
Documentație de examen normal de probă:
Documentația unui examen abdominal normal, de bază, ar trebui să arate cam așa:
Documentația unui examen abdominal normal, de bază, ar trebui să arate cam așa:
:
Abdomenul este moale, simetric și nu este sensibil, fără distensie. Nu există leziuni sau cicatrici vizibile. Aorta este pe linia mediană, fără suflu sau pulsații vizibile. Ombilicul este pe linia mediană fără hernie. Zgomotele intestinale sunt prezente și normoactive în toate cele patru cadrane. Nu se observă mase, hepatomegalie sau splenomegalie.
Documentație anormală a probei:
Rețineți că abdomenul este împărțit în patru cadrane, cadranul superior drept, cadranul inferior drept, cadranul superior stâng și cadranul inferior stâng. Zona epigastrică (abdomenul central) poate fi, de asemenea, utilizată ca punct de referință în documentație. Cu cât puteți fi mai specific cu privire la locul unde se află o anomalie, cu atât mai bine.
În timp ce nu veți folosi toate aceste elemente în documentarea unui examen abdominal anormal la același pacient, următoarele sunt exemple de constatări anormale la examenul fizic abdominal pe care ar putea fi necesar să le notați.
Cele anormale la un examen abdominal pot include:
- Tensibilitate (localizare)
- Guardare (localizare)
- Rigiditate
- Răsucire (localizare)
- Semnul Murphy pozitiv
- Tensibilitate în punctul McBurney
- Constatări externe (leziuni, cicatrici)
- Semne de traumatism (echimoze)
- Hepatomegalie sau splenomegalie
- Mase (vizibile sau palpabile, mărime, formă, localizare, textură)
- Distensiune
- Sunete intestinale anormale (hipoactive, hiperactive, absente)
- Suflet aortic sau pulsație vizibilă
.