– Poziția pacientului:
– asigurați-vă că pacientul nu s-a rotit anterior, deoarece acest lucru poate permite ca componenta acetabulară să fie plasată în poziție retroversă;
– asigurați-vă că trunchiul pacientului nu este înclinat inferior (așa cum se poate întâmpla de la un sac de fasole), deoarece acest lucru poate cauza alăturea într-o
poziție verticală excesivă;
– Expunerea acetabulară
– o vedere neobstrucționată a acetabulului este obligatorie;
– asigurați-vă că femurul este retras anterior pentru a permite trecerea alezoarelor;
– dacă femurul este retractat anterior în mod inadecvat, atunci poate forța alezajele în partea posterioară și va avea loc o
reamare excesivă a coloanei posterioare;
– disecați cu grijă ligamentul acetabular transversal de la anexele sale osoase anterior & post
– păstrați lama superficală, pentru a evita ramificațiile arterei obturatoare, care trec pe sub ea; – Identificarea etajului acetabular – Direcția de alăzare:
– anteversia componentei, anteversia femurală și acetabulară a adultului, inserția componentei,
și poziția componentei);
– peretele superior al acetabulului este o pantă care trebuie transformată în emisferă;
– alezajul este îndreptat mai mult împotriva peretelui medial și posterior decât spre acoperișul acetabular;
– trebuie să se evite aratul în marginea superioară pe măsură ce se folosesc alezoare mai mari;
– scopul este de a evita translatarea centrului de rotație lateral sau superior;
– obiectivul obișnuit este de 20-30 grade de anteversie și 35-45 grade de abducție;
– cu pt în poziție culcat lateral după efectuarea inciziei, se plasează un deget în crestătura sciatică & un deget pe
spina superioară anterioară;
– w/ albastru de metilen, se trasează o linie pe draperii între aceste 2 puncte;
– se trasează o linie între crestătura sciatică & coloana anterioară pe draperii și se trasează o a 2-a linie ortogonală și
se flexează încă 10 grade;
– w/ osteoartrită: reazemul este direcționat mai degrabă central decât periferic;
– protrusio:
– în protrusio acetabular severă procedura de alătuire este mai agresivă și este direcționată periferic și nu central;
– de aceea se folosesc alezoare mai mari și o cupă mai mare;
– adâncimea de alătuire:
– amintiți-vă că scopul este de a obține o acoperire aproape completă a componentei acetabulare;
– medializarea inițială:
– porțiunea centrală a acetabulului necesită mai multă alătuire decât periferia;
– pentru a evita plasarea superioară a componentei acetabulare, alătuirea inițială este direcționată mai medial;
– folosiți adevărata podea a acetabulului ca reper pentru adâncimea de alătuire;
– alătuirea la o adâncime care obliterează această porțiune în formă de U a acetabulului (fovea) transformă de obicei acetabulul osos în
hemisferă;
– rețineți că fovea este adesea situată posterior:
– prin urmare, medializarea inițială trebuie să fie în centru mort mai degrabă decât centrată pe fovea;
– dacă alezajul inițial de medializare este început prea posterior, atunci alezajul ulterior va urma o traiectorie posterioară și poate
ream out peretele posterior;
– alezajul inițial se face cu un instrument cu aproximativ 9 mm mai mic decât mărimea temperată;
– pe măsură ce alezajul se apropie de podeaua acetabulului, osul subcondral va începe să se rupă, expunând osul cacelos;
– aveți grijă să nu pătrundeți în peretele medial, cu excepția cazului în care este necesară o penetrare controlată pentru a obține o acoperire suficientă a cupei
(protrusio tech medial);
– referințe:
– Beneficiul medializării cupei în artroplastia totală de șold este asociat cu anatomia femurală
– Restaurarea centrului de rotație în artroplastia totală primară de șold
– atenționări:
– dacă trebuie îndepărtat mai mult os din marginea inferioară a acetabulului, a se lua în considerare apariția unei sângerări semnificative
din artera obturatoare;
– osul sclerotic dens într-o regiune a acetabulului poate avea ca rezultat alezarea excentrică și plasarea excentrică a cupei;
– un alezaj mai mic este util pentru a îndepărta porțiuni mici de os sclerotic care cauzează o poziționare defectuoasă a alezajului;
– excesul de os din marginea inferioară a acetabulului poate determina ulterior ca capul componentei femurale să fie scos din cupă
superior în timpul adducției;
– alezaj periferic:
– utilizarea inițială a unui alezor mare poate distruge marginea superioară, necesitând o grefă osoasă pentru o acoperire adecvată;
– prin urmare, se utilizează alezoare secvențial mai mari pentru a efectua o expansiune controlată și centralizată a acetabulului;
– cu utilizarea unor alezoare progresiv mai mari, se poate constata că ligamentul acetabular transversal este hipertrofic și trebuie extirpat pentru a
permite intrarea în acetabul a unor alezoare mai mari;
– eliminarea acoperișului înclinat al acetabulului;
– alezoarele mai mari sunt înclinate ferm sub aspectul superior al marginii acetabulare pentru a aleza osul până la o emisferă din anatomia sa
normală înclinată;
– atenție să nu se îndepărteze osul de pe marginea superioară în această etapă;
– când se alungește „acoperișul înclinat”, alezajul nu ar trebui să angajeze marginea superioară a acetabularului (deoarece alezajul angajează
în schimb acoperișul mai medial);
– odată ce alezajul începe să angajeze marginea superioară, teoretic acoperișul este acum o emisferă;
– acest pas este deosebit de important atunci când se face o alătuire inferioară cu 2 mm, deoarece dacă nu se conturează acoperișul aplatizat al
acetabulului se va ajunge la o așezarea incompletă a componentei acetabulare; (considerație pentru componentele supradimensionate:)
– atenționări:
– atenție la utilizarea unor alezoare mai mari, deoarece acestea pot distruge marginea superioară, necesitând o grefă osoasă pentru o acoperire adecvată;
– mâna înmănușată a chirurgului cea mai apropiată de alezaj exercită o presiune în jos (vector) pentru ca alezajul să nu alunece în sus;
– trebuie evitată deteriorarea coloanei posterioare cu alezoare din ce în ce mai mari;
– cu o anterversie excesivă, alezajul va fi direcționat în coloana posterioară și va „sări” de pe coloana anterioară;
– mențineți o ușoară forță direcționată anterior asupra alezajului, astfel încât acesta să alezeze în mod egal suprafețele anterioare și posterioare ale acetabulului;
– alezajul osului subcondral:
– evitați alătuirea prin întregul os subcondral, deoarece acesta asigură un suport structural semnificativ;
– încercați să păstrați osul subcondral, mai ales în partea superioară & periferică a acetabulului, dar adâncirea acetabulului pentru a obține o
asezarea completă a cupei în os are prioritate față de păstrarea osului subcondral;
– alăturea finală:
– dimensiunea alezajului final este determinată de contactul complet între alezaj și marginea acetabulară;
– asigurarea creării unei emisfere complete:
– un alezaj cu 2 mm mai mic decât dimensiunea prevăzută a cupei trebuie să fie alătuit cu 2-3 mm mai adânc decât marginea periferică a acetabulului;
– acest lucru ajută la asigurarea faptului că acetabulul este suficient de adânc pentru a cuprinde complet cupa;
– asigurați-vă că acest alezaj nu alăturează marginea superioară;
– luarea în considerare a componentelor supradimensionate:
– evaluați calitatea osului subcondral:
– os sclerotic intact pe circumferință;
– o suprafață osoasă subcondrală densă care este subîncălzită poate să nu permită acetabulului să se extindă în jurul cupei;
– cu os sclerotic dur care este intact pe circumferință în jurul acetabulului, atunci o subînălțare de 2 mm poate să nu permită
asezarea corespunzătoare a cupei;
– un alezaj cu 1 mm mai mic decât dimensiunea prevăzută a cupei trebuie să fie alătuit cu 1-2 mm mai adânc decât marginea periferică a aceatabulului;
– acest lucru poate întrerupe parțial inelul de os subcondral dur (inflexibil) circumferențial circumferențial care va permite o expansiune adecvată
a acetabulului în jurul cupei pe măsură ce aceasta este introdusă;
– atenție să nu se alungească acoperișul acetabulului;
– os moale, os subcondral parțial alungit, fără os sclertic circumfertential:
– luați în considerare o subînălțare de 2 mm, sau apăsați alezajul subdimensionat de 1 mm fără alătuire sau cu alătuire minimă;
– atunci când subînălțarea este de 1 mm sau cu os moale, folosiți ultimele alezoare în sens invers pentru a extinde acetabulul (și
compactarea osului subiacent) fără a îndepărta stocul osos;
– luați în considerare o proteză cu șuruburi;
– referințe:
– Argumente pentru îndepărtarea plăcii osoase subcondrale în pregătirea acetabulului
– Valoarea planificării preoperatorii pentru artroplastia totală de șold.
– Carcase de probă: (poziția componentei acetabulare)
– alezajul este finalizat atunci când tot cartilajul a fost îndepărtat, alezoarele au tăiat osul până la periferia acetabulului și a fost produsă forma
hemisferică;
– se introduce apoi cochilia de probă care a fost fie de aceeași mărime cu alezajul final, fie cu o mărime mai mare (în funcție de obiectivele chirurgului);
– notați poziția finală a cochiliei în raport cu pereții anterior și posterior (adică poziția componentei acetabulare)
– priviți prin ferestrele cochiliei pentru a vă asigura că există o emisferă cu adevărat adâncită (asigurați-vă că acoperișul superior nu este
aplatizat sau subîncrețit), ceea ce poate bloca așezarea completă a componentei;
– atenție la componentele supradimensionate:
– proteza de probă este plasată & evaluată pentru potrivire;
– dacă această cochilie de probă poate fi îngropată până la bază cu presiunea mâinii, atunci se introduce următoarea cochilie de probă de mărime mai mare;
– mărimea optimă de probă nu va „atinge fundul” cu o lovire ușoară a ciocanului;
– pregătirea finală:
– după plasarea încercării, acetabulul este pregătit în continuare prin îndepărtarea oricărui țesut moale rămas & curățarea chisturilor osoase;
– umplerea chisturilor cu grefă osoasă alveolată și aplicarea alezajului în sens invers pentru a ajuta la impactul cu grefa;
– Inserarea componentei:
– poziția componentei acetabulare
– luarea în considerare a componentelor supradimensionate
– Exemplu de caz:
– bărbat în vârstă de 35 de ani cu șold aproape anchilozat în urma unei GSW la șold;
– filmele preoperatorii păreau să indice că era necesară o medializare mică sau deloc;
– filmele postoperatorii, totuși, indică faptul că cupa a fost lateralizată (prin urmare, alezajul a fost inadecvat)
Poziția, orientarea și interacțiunea componentelor în dislocarea protezei totale de șold.
Inexactitatea alezării acetabulare în condiții chirurgicale.
Topografia suprafeței alese și așezarea componentelor în fixarea acetabulară press-fit fără ciment.
Socluri hemisferice fără ciment cu acoperire poroasă implantate cu tehnica press-fit fără șuruburi: Urmărire medie de zece ani.