Introducere
Închiderea primară a peretelui abdominal după un transplant de intestin subțire izolat sau de organ multivisceral rămâne una dintre cele mai importante provocări de rezolvat în acest domeniu. Marea majoritate a acestor pacienți prezintă complicații de închidere a peretelui, care pot fi atribuite distensiei intestinale datorate sindromului de ischemie-reperfuzie, edemului intestinal asociat și inelasticității cavității abdominale, care este în general redusă în volum după un istoric de operații multiple și infecții asociate, plasarea stomei și o incidență ridicată a fistulelor anterioare.1,2 Aceste circumstanțe cresc riscul de sindrom de compartiment, care poate duce la ischemie sau necroză a grefei.3 Ca urmare, aproximativ 20%-50% dintre primitorii acestui tip de grefă vor necesita o tehnică chirurgicală alternativă la închiderea primară convențională a peretelui abdominal.4-6 În general, având în vedere pierderea structurii peretelui la acești primitori, aceștia sunt considerați candidați slabi pentru chirurgia reconstructivă, cum ar fi separarea componentelor sau lambouri musculo-cutanate.
Acest lucru poate fi rezolvat sau tratat fie prin reducerea dimensiunii grefei, fie prin extinderea capacității primitorului. Tendința generală de a alege donatori cu greutăți mai mici, cu un raport între 1,1 și 0,757 sau chiar de a reduce dimensiunea grefelor8,9 facilitează închiderea fără tensiune în multe cazuri.1 Tehnicile de închidere a peretelui cu ajutorul unei plase convenționale (absorbabile sau nu) sau a unei plase biologice10 au prezentat rezultate dezamăgitoare, probabil din cauza unei combinații de tensiune în închidere și a efectelor unor doze mari de medicamente imunosupresoare. Utilizarea închiderii abdominale etapizate, susținută de grupul din Birmingham cu 23 de cazuri care combină protezele din nailon sintetic (Silastic@) și terapia cu presiune negativă, ar putea fi o alternativă.11 Închiderea izolată a pielii este uneori posibilă, în ciuda faptului că stratul muscular inferior nu prezintă atât de multă elasticitate. Au fost propuse chiar intervenții cu o serie de operații cu ajutorul unor expansoare, care nu par foarte recomandabile din cauza ratelor ridicate de complicații (infecție, hernie, fistulă, serom/hematom, obstrucție intestinală, extrudare de plasă etc.).12,13
Utilizarea transplantului total sau parțial de perete abdominal de la același donator ca și grefa intestinală sau multiviscerală, dezvoltat de Levi et al. începând cu anul 2003,3 poate fi o alternativă interesantă în acest context, deoarece prezintă avantaje evidente în ceea ce privește obținerea unei închideri fără tensiune, cu o grefă în normopoziție bine vascularizată, evitarea complicațiilor infecțioase ale plasei care pot duce la respingere (prezentare sub forma unei erupții maculopapuloase),14 toate acestea fiind realizate în cadrul unei singure intervenții chirurgicale.2 Experiențele inițiale de 15 și 17 pacienți au arătat rezultate bune.2,15
Situația actuală a transplanturilor de perete abdominal în transplantul de organeTransplant de grosime parțialăFascia nevascularizată
Există două tehnici de extracție de bază descrise în literatura de specialitate:
- –
Tehnica Miami3: aceasta constă în îndepărtarea completă a peretelui abdominal ca și cum ar fi o grefă completă, în bloc, pentru a separa ulterior lamina anterioară de fascia rectului.
- –
Tehnica Mount-Sinai/Favaloro16: se face o incizie încrucișată în țesutul subcutanat și în piele, rezecând în bloc lamina anterioară a fasciei rectusului anterior printr-o incizie subcostală bilaterală cu peritoneu.
În ambele cazuri, grefa devine independentă de restul lamboului la finalul extracției, după perfuzie, care nu este sincronă cu restul organelor extrase. Grefa este plasată în soluție de conservare, iar țesutul și mușchiul în exces sunt îndepărtate pe bancă.
În spitalul nostru, ambele artere iliace externe ale donatorului sunt canulate, iar lamboul complet al grefei este perfuzat; ulterior, se realizează o tehnică de extracție foarte asemănătoare cu metoda Miami. Obiectivul este de a obține o grefă completă de la donator (Fig. 1) pentru a decide ulterior tipul de grefă și de închidere a peretelui cerut de primitor (în funcție de testele imagistice preoperatorii, în special tomografia computerizată volumetrică , care trebuie să fie confirmată de starea țesutului în momentul implantării).
Canularea arterelor iliace externe (nu este necesar să se canuleze venele) și pregătirea grefei pentru extracție.
Deși majoritatea seriilor realizează perfuzia grefei de perete cu soluția de conservare Wisconsin, la spitalul nostru considerăm că utilizarea soluției Celsior este superioară datorită vâscozității sale mai mici, deși nu există suficiente dovezi în literatura de specialitate în acest sens.17
Ulterior, pe bancă, se decide tipul de grefă în funcție de nevoile primitorului, iar țesutul inutil este îndepărtat (Fig. 2). În cazul fasciei nevascularizate, excizia țesutului adipos și muscular este importantă deoarece, fără suport circulator, acesta ar fi foarte susceptibil de a dezvolta necroză și de a deveni o sursă de infecție.
Exemple de grefe de fascia nevascularizată.
Fascia vascularizată
Este indicată în cazurile de implanturi hepatice izolate și în cele combinate cu transplanturi intestinale. Extracția ficatului s-ar realiza în asociere cu ligamentul falciform și cu lamina posterioară a tecii rectului, ceea ce ar menține un anumit grad de flux din artera ligamentului falciform (de obicei de la ficatul stâng) și drenaj prin vena ombilicală, cu vascularizarea parțială a peritoneului și a laminei posterioare a tecii rectului (Fig. 3). Artera ligamentului falciform apare în 67% din autopsii, deși doar în 2%-24% din angiografii.18 Pare o opțiune foarte interesantă la donatorii și primitorii pediatrici, deoarece la adulți este obliterată. Se pare că această grefă are o rezistență mai mare la infecții decât fascia nevascularizată și o integrare mai mare cu țesutul înconjurător. Grupul din Chicago19 a trebuit să acceseze cavitatea unui primitor de până la 3 ori, observând o bună viabilitate a lamei (în ciuda acestui fapt, pacientul a decedat 51 de zile mai târziu din cauza unei infecții fungice). În cazurile de la Duke University20 , a fost folosită ca un fel de plasă de întărire pentru închidere, fără complicații aparente în ambele cazuri (tabelul 1).
Exemplu de extracție a fasciei vascularizate la spitalul nostru; în cele din urmă, utilizarea acesteia nu a fost necesară.
International Experience With Abdominal Wall Transplantation.
| Spital | Tipul de anastomoză vasculară | N de cazuri | Complicații | |
|---|---|---|---|---|
| Tx grosimea întregului perete | ||||
| Miami4 (2003) | Macrovascular iliac-iliac | 12 (6 IT; 4 MOT; 2 MMOT) | ||
| Oxford2 (2008-2014) | Microvascular epigastric-iliac | 17 cazuri (12 IT; 5 MMOT) | ||
| Bolonia21 (2005) | Microvascular epigastric-iliac | 3 cazuri (3 IT) | Sindromul limfoproliferativ (1) | |
| Chennai (Vayda et al. Rezultate nepublicate) (2015) | 1 caz (1 IT) | |||
| Indiana (Viana et al. Unpublished results) (2013) | 1 caz (1 IT) | |||
| Groningen23 (2016) | Microvascular epigastric-iliac | 1 caz (1 IT) | ||
| Tx fascie vascularizată | ||||
| Oxford2 (2007) | 1 caz (1 IT) | |||
| Chicago19 (2010) | 5 cazuri (1 LKT, 4 TH) | |||
| Universidad Duke20 (2012) | 2 cazuri (2 MOT) | |||
| Tx non-fascia vascularizată | ||||
| Miami24 (2009) | 13 cazuri (6 MOT, 4 TH, 2 MMOT, 1 LIT) | |||
| Oxford2 (2007) | 1 caz (1 IT) | |||
| Argentina16 (2007) | 19 cazuri (13 IT, 4 MOT, 2 LIT) | Pierderi de grefe (3)Infecție (7/17) | ||
| Mount Sinai24 (2009) | 1 caz (IT) | Sepsis (1) | ||
| . Berlín25 (2012) | 5 cazuri (5 IT) asociate VAC | |||
| Spitalul 12 de Octubre (2018) | 2 cazuri (1 IT, 1 MOT) | |||
GVHD: graft-versus-host disease; LT: transplant de ficat; LIT: transplant de ficat și intestin; LKT: transplant de ficat și rinichi; IT: transplant intestinal; MOT: transplant de organe multiple; MMOT: transplant de organe multiple modificat; Tx: transplant.
Transplant de perete abdominal în toată grosimea
Aceasta pare a fi cea mai fiziologică alternativă din punct de vedere anatomic. Din punct de vedere istoric, este primul tip de transplant de perete care a fost realizat, ceea ce este surprinzător, având în vedere că este cea mai complexă tehnică, atât pentru extracție, cât și pentru implantare. Extracția se face în 2 etape, la începutul și la sfârșitul extracției multiorganice. De la începutul extracției, se face o incizie a unui lambou de grosime totală „la domiciliu”, lăsând lamboul musculo-cutanat mobilizat și conectat la donator prin vasele epigastrice inferioare. Odată realizată extracția multiorganică, aorta este canulată și grefa de perete este perfuzată înainte de extracție și de plasarea în gheață cu soluție de conservare (Fig. 4). În spitalul nostru, se preferă canularea selectivă a ambelor artere iliace externe (ligatura distală la canalul inghinal – artera femurală – și în originea arterei iliace externe) și independentă de procesul de perfuzie a restului organelor ce urmează a fi extrase.
Faze ale extracției complete a grefei: (A) Disecția vaselor epigastrice inferioare; (B) Pregătirea canulelor cu lambou „la domiciliu”; (C) Disecția la banc a arcadei vasculare epigastrice inferioare; (D) Confirmarea perfuziei.
În mod normal, este soluția pentru pacienții cărora le lipsește peretele abdominal și chiar pielea pentru închidere. Prin urmare, ar evita necesitatea de a reduce grefa sau de a limita grupul de donatori în ceea ce privește raportul de greutate grefă-recipient de 0,75. Având în vedere greutatea receptorilor adulți din mediul nostru, concurența pentru donatorii pediatrici este frecventă, astfel încât capacitatea de a extinde intervalul de greutate garantează o mai mare amploare și calitate a organelor disponibile.
Reconstrucția grefei de perete se realizează în diferite moduri, în funcție de structura vasculară și anatomică a peretelui receptorului. De obicei, se folosește o anastomoză între un fragment din artera iliacă externă și artera epigastrică inferioară a donatorului cu bifurcația arterelor iliace ale receptorului, datorită diametrului mai mare al acestuia. Grupul Bolonia22 utilizează o anastomoză directă între vasele epigastrice inferioare ale donatorului și ale primitorului, cu excepția unuia dintre cele 3 cazuri în care a fost utilizată artera iliacă circumflexă superficială din cauza unei leziuni a arterei epigastrice inferioare a primitorului.
A fost propusă posibila detectare a respingerii intestinale sau multiviscerale a organelor prin biopsii de perete, deși este posibil ca acestea să nu fie la fel de sensibile sau specifice ca biopsiile intestinale (în cazul lui Bolonia nu a fost detectată nicio respingere, deși aceasta exista în intestin); cu toate acestea, ele ar putea avea o mare valoare de cercetare.22
Experiența noastră
Prezentăm cazurile a 2 pacienți la care a fost imposibil de efectuat închiderea primară a peretelui abdominal sau o intervenție chirurgicală reparatorie din cauza mai multor intervenții chirurgicale anterioare transplantului.
Cazul 1
Pacienta este o femeie în vârstă de 50 de ani care fusese trimisă la spitalul nostru din cauza unui sindrom de intestin scurt secundar unor rezecții multiple (6 intervenții) pentru ischemie mezenterică. După 3 ani de candidat la transplant intestinal și din cauza nutriției parenterale, a dezvoltat o boală hepatică cronică și o funcție renală în declin, ceea ce a făcut-o candidată la transplant multivisceral. Pacienta a prezentat un defect foarte semnificativ al peretelui abdominal care măsoară 10 cm în diametru transversal×15 cm în lungime, cu diminuarea consecutivă a dimensiunii abdominale.
Un transplant de organe multiple a fost efectuat după tehnica standard. În momentul închiderii peretelui, defectul peretelui abdominal era insurmontabil, asociat cu o piele redundantă semnificativă, ceea ce a permis închiderea cu lamina anterioară nevascularizată a fasciei rectului de la donator, fără a fi necesară grefa abdominală completă. Pacienta a prezentat multiple complicații infecțioase care au dus la decesul ei (pneumonie și colecții abdominale), fără legătură aparentă cu peretele abdominal pe testele imagistice efectuate sau la autopsie. Nu a fost necesară nicio reoperație abdominală după transplant.
Cazul 2
O femeie în vârstă de 60 de ani a fost trimisă la spitalul nostru din cauza unei tumori desmoide cu infiltrare a peretelui abdominal. Ea fusese supusă la 2 laparotomii anterioare care au confirmat nerezecabilitatea din cauza implicării extinse a arterei mezenterice superioare. La doi ani după ce a fost înscris pe lista de așteptare, a fost efectuat un transplant de intestin izolat după tehnica standard. În momentul închiderii, și din cauza sindromului post-reperfuzie al grefei, defectul peretelui abdominal a fost imposibil de închis (defect de 16 cm în lungime×20 cm în lățime). S-a efectuat un transplant nevascularizat al laminei anterioare a tecii rectului, care a asigurat închiderea primară a pielii (Fig. 5). Perioada postoperatorie a fost fără evenimente, cu excepția unui episod de respingere ușoară, care a necesitat adăugarea de everolimus la regimul imunosupresor cu corticosteroizi și tacrolimus. La tomografia computerizată de urmărire, s-a observat o integrare excelentă a lamboului de fascie (tomografie computerizată normală, fără defecte de perete sau umflături observate), fără colecții sau semne de infecție.
Plasarea definitivă a grefei de fascia nevascularizată.
Discuție
Transplantul de perete abdominal a fost consolidat ca o alternativă validă pentru închiderea peretelui la pacienții care primesc un alt transplant de organ abdominal. În până la 40% din cazuri, închiderea peretelui abdominal va complica transplantul multivisceral sau intestinal, astfel încât această problemă trebuie rezolvată.26 Rezultatele pe termen lung, în special în cazul grefelor vascularizate, prevăd un viitor bun, până la punctul în care s-a demonstrat piloerecția și un anumit grad de contracție musculară autonomă la unele grefe.27
Elegerea unui tip de grefă sau altul se bazează pe necesitatea de a repara peretele abdominal al primitorului. În funcție de mărimea defectului, se prioritizează utilizarea grefei care complică cel mai puțin implantarea. În multe cazuri, defectul este musculoaponevrotic și nu are nevoie de grosimea totală suplimentară necesară prin adăugarea unei duble anastomoze vasculare. Alternativa fasciei vascularizate este limitată la pacienții pediatrici care necesită cel puțin un transplant de ficat.
Deși grefele nevascularizate prezintă o incidență mai mare de complicații, în special infecțioase, ele par o alternativă rezonabilă, mai ales la pacienții mai în vârstă cu un grad mai mare de ateroscleroză care împiedică un suport vascular adecvat sau implică un risc suplimentar la crearea anastomozelor.24 Această încărcătură aterosclerotică trebuie măsurată la primitorii adulți prin CT cu contrast arterial atunci când se calculează raportul risc-beneficiu.
La primitorii pediatrici, alternativele vascularizate câștigă probabil în importanță. Beneficii precum un potențial diagnostic de respingere sau cel puțin o prelevare mai puțin invazivă, cu mai puține complicații potențiale, fac din aceasta o alternativă foarte atractivă pentru închiderea peretelui abdominal la pacienții cu reintervenții multiple28 și, la început, cu o stare vasculară mai bună.
Rezistența și integrarea în țesuturi a diferitelor tipuri de transplant de perete abdominal sunt izbitoare, arătând că aceste tehnici sunt alternative foarte solide de închidere a peretelui, în special în cazul reintervențiilor. În seriile publicate22 , ele demonstrează o rezistență semnificativă, cu o lipsă remarcabilă de aderențe ale intestinelor la grefa de perete.16 În seria noastră cu grefe nevascularizate, prezența fibrozei macroscopice la necropsia unui pacient și la testele imagistice ale celuilalt a demonstrat o bună integrare fără a fi nevoie de suport vascular.
Noi clasificări, cum ar fi cea propusă de Light et al. group29 ar putea fi utile în planificarea preoperatorie a nevoilor de grefă, precum și pentru a putea compara diferitele grefe dincolo de suportul vascular al acestora.
Faptul că transplanturile multiviscerale și intestinale reprezintă un procent foarte mic din total influențează utilizarea mai redusă a transplantului de perete abdominal și probabil a limitat foarte mult răspândirea acestuia. Cu toate acestea, posibilitatea de a utiliza acest tip de grefă la beneficiarii de transplant hepatic cu pereți abdominali ostili ar putea extinde indicația. Acest lucru este valabil mai ales având în vedere incidența complicațiilor cu plasa de polipropilenă (și faptul că plasa nu poate intra în contact cu viscerele) și rezultatele slabe cu plasa de politetrafluoretilenă expandată în ceea ce privește reoperarea și infecția. Alternativele cu plasă biologică utilizate la spitalul nostru30 au prezentat rezultate acceptabile doar la primitorii pediatrici cu defecte mici de perete și cu un cost economic foarte ridicat, motiv pentru care nu mai sunt utilizate la primitorii adulți.
Utilizarea unui astfel de transplant fără transplant asociat de alte viscere pare cel puțin controversată, având în vedere necesitățile de imunosupresie, iar alternativele cu plasă și compuși sunt mai viabile la pacienții neimunosuprimați.
Concluzie
Transplantul de perete abdominal este o alternativă validă la pacienții supuși transplantului cu leziuni anterioare ale peretelui abdominal (care împiedică repararea datorită pierderii straturilor musculare) sau cu dimensiuni nepotrivite între donator și grefă, cu nevoia de reducere a grefei.
Conflict de interese
Autorii nu au niciun conflict de interese de declarat.
.