Abstract
Verucile sunt proliferări benigne ale pielii și mucoaselor cauzate de infecția cu papilomavirusul uman. Ele sunt tratate în mod obișnuit cu modalități distructive, cum ar fi crioterapia cu azot lichid, injectarea locală de bleomicină, electrocoagularea, aplicarea topică de glutaraldehidă și terapia locală și sistemică cu interferon-β. Aceste modalități de tratament cauzează adesea durere și, uneori, cicatrici sau pigmentare după tratament. Prezentăm aici un caz cu o verucă la nivelul degetului arătător drept, care a fost tratată cu succes cu o vitamină D activată topic.
1. Introducere
Verucile sunt o proliferare benignă a pielii și mucoaselor cauzată de infecția cu papilomavirusul uman (HPV). HPV este omniprezent, iar primitorii de transplant renal (RTR) pot să nu elimine niciodată în totalitate infecțiile cu HPV, care sunt cele mai frecvent recurente infecții. Această infecție este importantă din cauza legăturii sale cu dezvoltarea anumitor cancere cutanate, în special a carcinomului cu celule scuamoase. Supravegherea regulată, evitarea soarelui și educarea pacienților sunt aspecte importante ale strategiei de gestionare. Negii sunt de obicei tratați prin modalități distructive tradiționale, cum ar fi crioterapia cu azot lichid, injectarea locală de bleomicină, electrocoagularea, aplicarea topică de glutaraldehidă și terapia locală și sistemică cu interferon-β . Cu toate acestea, toleranța pacienților la aceste modalități de tratament este slabă, deoarece acestea provoacă adesea durere, în special la copii, și uneori cicatrici sau pigmentare după tratament. Niciun tratament nu a fost eficient în mod uniform, iar verucile sunt adesea refractare, în special la pacienții imunocompromiși, unde calitatea vieții lor este amenințată. Aici, raportăm un RTR cu o verucă la degetul arătător drept, care a fost tratată cu succes cu o vitamină D activată topic.
2. Raport de caz
O femeie de 41 de ani cu boală renală nativă necunoscută a primit un transplant renal de la donator decedat în ianuarie 2009. Ea era în tratament cu terapie imunosupresoare pe bază de tacrolimus, steroizi și micofenolat mofetil. Ea a prezentat la 19 luni de la transplant o verucă pe degetul arătător drept [Figura 1(a)] care a obținut o eliminare parțială după un tratament de 6 luni cu crioterapie și electrocoagulare, dar a recidivat rapid. Am încercat tratamentul cu o simplă aplicare locală de vitamina D activată (tifon umezit cu soluție de calcitriol 0,5 μg) de cel puțin două ori pe zi (în cursul dimineții și în noaptea următoare). Pacientul a fost sfătuit să aplice din nou un tifon umezit cu soluție de calcitriol 0,5 după fiecare spălare a mâinilor. Trei luni mai târziu, negul a dispărut fără durere sau alte efecte secundare (figura 1(b)) și nu a recidivat în cele 9 luni de la dispariție. Medicamentul a fost bine tolerat. Nu au fost observate efecte adverse sau rezultate anormale ale testelor serice, inclusiv un nivel crescut al calciului seric.
(a)
(b)
(a)
(b)
Veruca refractară pe degetul arătător drept (a). A fost tratată prin aplicarea locală de soluție de calcitriol 0,5 μg și a dispărut complet trei luni mai târziu (b).
3. Discuție
Incidența negilor în RTR variază de la 8% la 55% în funcție de caracteristicile pacientului, de timpul scurs de la transplant și de protocoalele imunosupresoare . Biopsia cutanată și identificarea tipului de HPV sunt necesare pentru a pune un diagnostic precis. Din păcate, nu am putut lua biopsii de la leziunea afectată. Prin urmare, diagnosticul nostru s-a bazat doar pe aspectul clinic. Sistemul de vitamina D are multiple efecte fiziologice și farmacologice mediate de acțiunea receptorilor de vitamina D (VDR). Recent, s-a demonstrat că activatorii VDR (VDRAs) inhibă replicarea celulară și au proprietăți imunomodulatoare. A fost raportată o observație importantă care a sugerat că activarea receptorilor toll-like (TLR) a macrofagelor umane a crescut expresia receptorilor de vitamina D și a genelor vitaminei D-1-hidroxilaza, ceea ce a dus la inducerea peptidei antimicrobiene . Acest lucru sugerează o asociere a TLR-urilor și a imunității înnăscute mediate de vitamina D . Anterior, aplicarea topică a derivaților de vitamina D a devenit o terapie de primă intenție în tratamentul de rutină al psoriazisului în plăci cronic, precum și pentru keratoza palmoplantar . O combinație de izotretinoină și calcitriol a fost raportată ca fiind cea mai eficientă terapie pentru leziunile cutanate precanceroase și canceroase asociate cu HPV . Efectul derivaților vitaminei D a fost speculat ca fiind derivat din potențialul său de a regla proliferarea și diferențierea celulelor epidermice și de a modula producția de citokine . Raportul nostru de caz demonstrează pentru prima dată, după cunoștințele noastre, că aplicarea locală de vitamina D activată este un tratament suplimentar eficient și bine tolerat al negilor recalcitranți. Un nou punct de interes îl reprezintă nivelurile de vitamina D activată care trebuie atinse, în special în ceea ce privește reglarea locală a creșterii celulare . Aceste niveluri pot oferi o explicație pentru efectul izbitor al vitaminei D activate și pentru efectul minim al aplicării simple a acesteia, observat în acest studiu. În ciuda mecanismelor propuse, orice tratament al verucilor poate fi încurcat de un puternic efect placebo. Prin urmare, ne dăm seama de necesitatea unor studii suplimentare controlate cu placebo înainte de a se putea ajunge la concluzii finale. Cu toate acestea, lipsa de regresie a negilor înainte de a fi tratați prin altă modalitate la același pacient pare să sugereze un efect local mai degrabă decât unul sistemic sau placebo.
.