Am descris un caz de femeie în vârstă de 95 de ani, cu mai multe comorbidități preexistente, care a fost afectată de pneumonie COVID-19 mascată de pneumonie prin aspirație. Dacă nu am fi fost într-o pandemie de SARS-CoV-2, acesta ar fi fost un caz clasic de pneumonie prin aspirație la un pacient cu demență vasculară și disfagie. Cu toate acestea, s-a dovedit a fi un caz de pneumonie COVID-19 după diagnosticul inițial. În opinia noastră, acest raport de caz evidențiază câteva aspecte importante ale COVID-19.
La 2 martie 2020, data admiterii în secția noastră, 1835 de persoane fuseseră testate pozitiv pentru SARS-CoV-2 la testul rRT-PCR în Italia, aproape toate concentrate în regiunea Lombardia, și doar 35 de cazuri fuseseră testate pozitiv în regiunea noastră mai mică (Marche), în principal în partea de nord și nu în orașul nostru . Pacienta noastră a fost o persoană în vârstă imobilizată la pat, cu contacte sociale foarte limitate, care locuia acasă cu fiul ei și cu o îngrijitoare care nu a raportat nicio legătură epidemiologică. Ambii indivizi erau asimptomatici. Aceste constatări indică probabil faptul că SARS-CoV-2 a circulat în rândul populației italiene cu ceva timp înainte și susțin ipoteza că virusul s-a răspândit nedetectat, probabil prin intermediul persoanelor asimptomatice. Există dovezi că transmiterea SARS-CoV-2 poate avea loc de la persoane asimptomatice sau ușor simptomatice . Unii autori, utilizând un cadru de inferență de model, au estimat că 86% din toate infecțiile din China au fost nedocumentate înainte de restricțiile de călătorie din 23 ianuarie 2020, sugerând că infecțiile nedocumentate ar fi putut fi sursa pentru 79% din cazurile documentate . Această ipoteză ar putea fi valabilă și pentru Italia. Constatările unui studiu de populație din Vo’ Euganeo (regiunea Veneto, Italia) au arătat că majoritatea persoanelor infectate cu SARS-CoV-2 (50-75%) erau asimptomatice, reprezentând probabil „o sursă formidabilă” de contagiune .
Studiile retrospective asupra pacienților chinezi spitalizați pentru COVID-19 au arătat că boala are caracteristici diferite la pacienții mai în vârstă. De fapt, aceștia au avut o severitate mai mare a bolii în comparație cu pacienții tineri și de vârstă mijlocie, cu un scor mai mare al indicelui de severitate a pneumoniei (PSI), o proporție mai mare de afectare a lobilor multipli, o proteină C reactivă mai mare și un număr mai mic de limfocite . Simptomele la debutul bolii COVID-19 includ adesea tuse, dispnee și febră sau temperatură măsurată ≥ 38 °C. Cu toate acestea, mulți pacienți vârstnici cu pneumonie prezintă adesea simptome și semne atipice în comparație cu adulții . Pacienții vârstnici cu pneumonie sunt adesea afebrile, cu un număr normal de WBC, în timp ce modificările acute ale stării funcționale și mentale sunt foarte răspândite. Dispneea ar putea fi, de asemenea, dificil de evaluat, având în vedere activitatea fizică limitată a acestor persoane . Având în vedere posibilele prezentări atipice, diagnosticul de pneumonie la pacienții vârstnici poate fi o provocare. Într-o epocă de pandemie virală, tabloul clinic poate fi și mai complicat. În cazul nostru, diagnosticul de pneumonie prin aspirație a fost susținut de prezența disfagiei, de proteina C reactivă crescută și de rezultatele la lavajul bronhoalveolar. Pe de altă parte, au fost prezenți și alți parametri de laborator tipici pentru COVID-19, cum ar fi creșterea raportului dintre proteina C reactivă și procalcitonină și limfopenie absolută cu un număr normal de WBC . Cu toate acestea, acești parametri la pacienții mai în vârstă pot fi dificil de interpretat. De exemplu, limfopenia este foarte frecventă la pacienții vârstnici spitalizați, reprezentând un marker tipic de laborator al fragilității .
Constatările radiografice ale pneumoniei prin aspirație includ infiltrate în segmentele pulmonare dependente de gravitație (segmente ale lobului inferior superior sau ale lobului superior posterior, dacă pacientul se află în poziție culcată în timpul evenimentului, sau segmente bazale ale lobului inferior, dacă pacientul se află în poziție verticală în timpul evenimentului) . Pe de altă parte, GGO-urile și umbrirea peticulară bilaterală, în principal în lobii inferiori, sunt cele mai frecvente modele pe CT toracic la pacienții cu COVID-19 . De fapt, aceste anomalii CT, care nu se corelează de obicei cu un diagnostic de pneumonie prin aspirație, au fost găsite în cazul nostru. Constatările CT toracice (multiple GGO-uri bilaterale cuplate cu modelul crazy-paving și zone de consolidare) au indicat faptul că COVID-19 a fost prezent cel puțin aproximativ 5-7 zile înainte de examinare . Cu toate acestea, la acel moment, experiența radiologilor în interpretarea și detectarea pneumoniei COVID-19 poate fi fost limitată de absența răspândirii pneumoniei COVID-19 în districtul nostru. În plus, interpretarea constatărilor radiologice poate fi complexă la pacienții mai în vârstă . De fapt, o radiografie toracică este adesea neconcludentă la pacienții mai în vârstă cu suspiciune de infecție acută a căilor respiratorii inferioare . În același timp, ar putea fi dificil, chiar și la o tomografie computerizată, să se recunoască boala pulmonară suspectată în mijlocul modificărilor legate de vârstă ale parenchimului pulmonar și a mai multor comorbidități care acționează ca factori de confuzie . De exemplu, GGO-urile, o caracteristică tipică a COVID-19, nu au fost legate de modificările legate de vârstă, dar pot fi găsite în insuficiența cardiacă congestivă, o afecțiune foarte frecventă la pacienții vârstnici spitalizați . Pacientul nostru a avut niveluri ridicate de NT-proBNP la internare, ceea ce indică o insuficiență cardiacă decompensată. Această constatare este foarte răspândită la pacienții mai în vârstă internați pentru infecții pulmonare și alte infecții, dar fără un diagnostic de admitere de insuficiență cardiacă, și prezice mortalitatea în spital . Nivelurile de pro-calcitonină la internare (> 0,25 ng/ml) și rezultatele lavajului bronhoalveolar au indicat probabil o infecție bacteriană , ceea ce a complicat și mai mult tabloul radiologic al CT toracic la pacientul nostru. Tabloul clinic poate fi complicat și mai mult de sensibilitatea scăzută a testului rRT-PCR pentru SARS-CoV-2 testat prin tampoane nazofaringiene și orofaringiene .
În timpul spitalizării, au apărut două paroxisme de fibrilație atrială cu rată mare, care este un factor de prognostic negativ în COVID-19, împreună cu niveluri ridicate atât de NT-proBNP cât și de troponină I . Acest lucru atestă modul în care infecția virală poate agrava comorbiditățile cardiovasculare stabile, deși au fost documentate și leziuni miocardice directe datorate SARS-CoV-2 . Afecțiunile preexistente, în special bolile cardiovasculare și renale, sunt mai răspândite la pacienții mai în vârstă cu COVID-19 severă în comparație cu pacienții cu o boală mai ușoară . Acești pacienți mor adesea din cauza agravării acestor afecțiuni preexistente după infecția cu SARS-CoV-2, ceea ce duce la insuficiența multiplă a organelor, la fel ca alte infecții severe. Rata de mortalitate a pacienților cu leziuni renale acute și boală COVID-19 este de patru ori mai mare decât la pacienții care nu au leziuni renale acute . Pacientul nostru a avut insuficiență cardiacă decompensată și a murit din cauza complicațiilor cardiace. Încă nu există un consens în ceea ce privește managementul insuficienței cardiace decompensate la pacienții în vârstă, în special dacă sunt afectați de COVID-19. Cu toate acestea, blocantele sistemului renină-angiotensină-aldosteron au fost asociate cu o mortalitate mai mică în spital la pacienții mai în vârstă internați pentru afecțiuni medicale și este probabil ca aceste medicamente să fie utile și în contextul pandemiei COVID-19 . Prin urmare, este esențial să se evalueze cu atenție și să se trateze corespunzător comorbiditățile la pacienții cu COVID-19, mai ales dacă sunt mai în vârstă .
În concluzie, acest raport de caz evidențiază modul în care diagnosticul de pneumonie COVID-19 ar putea fi o provocare la pacienții vârstnici comorbizi, având în vedere posibila prezentare atipică și suprapunerea altor afecțiuni acute și cronice care pot complica interpretarea rezultatelor clinice, radiologice și de laborator. Nu în ultimul rând, acest raport de caz arată că, probabil, au existat cazuri nedocumentate de infecții cu o răspândire mai largă a virusului înainte ca noi să devenim conștienți de acest lucru.
.