Vizualizare generală a erorilor comune și a capcanelor care trebuie evitate în achiziția și interpretarea imagisticii cu ultrasunete a aortei abdominale

Introducere

Anevrismele vasculare sunt definite de o creștere de 1,5 față de diametrul luminal inițial. Având în vedere că aorta abdominală medie măsoară 2 cm, un anevrism de aortă abdominală (AAA) este definit printr-o măsură de 3 cm (30 mm) sau mai mare.1 Prevalența AAA crește odată cu vârsta; de asemenea, este mai mare la bărbați și la cei cu antecedente de fumat, boală aterosclerotică și antecedente familiale.2 O complicație temută a AAA este ruptura. Mortalitatea globală pre-spitalicească a acesteia atinge 85%-90%, iar mortalitatea în spital se apropie de 50%.3 Ruptura AAA este direct corelată cu diametrul său. Riscul anual de ruptură este de <0,5% pentru cei care măsoară <4 cm, 0,5%-5% pe an pentru cei de 4-5 cm, 3%-15% pentru cei de 5-6 cm, 10%-20% pentru cei de 6-7 cm, 20%-40% pentru cei de 7-8 cm și 30%-50% pe an pentru cei care măsoară >8 cm.4 Cei cu factori predispozanți ar trebui să fie supuși unui screening pentru această boală.5

Ruptura AAA este asociată cu o mortalitate ridicată dacă nu este rapid diagnosticată și reparată chirurgical. Ecografia punctuală în situații de urgență poate salva vieți. Studiile anterioare au raportat sensibilități de 97,7%-100% și specificități de 94,1%-100% în ceea ce privește capacitatea de a diagnostica AAA cu ajutorul ultrasunetelor.6-8 Ultrasonografia este portabilă, eficientă din punct de vedere al costurilor, nu are radiații ionizante și este modalitatea de imagine de alegere pentru depistarea acestei boli.5 Trebuie obținute mai multe vizualizări ecografice ale aortei abdominale atunci când este posibil. Vizualizarea aortei abdominale proximale, medii și distale, inclusiv a bifurcației arterei iliace, se face în planurile longitudinal și axial (figura 1A, B).1 Pentru a evalua cu acuratețe AAA, ecograful trebuie să fie conștient de erorile și capcanele comune care trebuie evitate în achiziția și interpretarea imaginilor ecografice vasculare.

Figura 1 (A) Imagini ecografice axiale și (B) sagitale ale unui anevrism aortic abdominal de 6 cm cu stent endovascular.

Erorile de măsurare

Programele de screening AAA din Marea Britanie și SUA permit o discrepanță de <5 mm în măsurarea diametrului aortei.9 Diametrul aortei poate fi ușor mai mare atunci când este măsurat cu ultrasunete în comparație cu cel măsurat cu ajutorul tomografiei computerizate (CT).10 Ultrasunetele depind foarte mult de operator și există o variabilitate inter și intraobservator.9-14 Diametrul aortei măsurat în plan anteroposterior (AP) este reprodus cu mai multă acuratețe în comparație cu cel măsurat în plan transversal (TR).10

Există trei abordări pentru măsurarea diametrului aortei cu ultrasunete: de la interior la interior (ITI), de la marginea anterioară la marginea anterioară și de la exterior la exterior (OTO), așa cum se arată în figura 2.9 În abordarea ITI, calibrele diametrului aortei sunt măsurate de la lumenul interior anterior al peretelui aortei până la lumenul interior posterior al peretelui aortei. În abordarea de la marginea anterioară la marginea anterioară, calibrele se plasează pe stratul exterior al peretelui anterior al aortei și se măsoară până la lumenul interior al peretelui posterior. În abordarea OTO, calibrele sunt plasate de la peretele exterior al aortei anterioare până la peretele exterior al aortei posterioare.11 ITI și OTO sunt cele două metode cel mai frecvent utilizate. Programul britanic de depistare a AAA, The NHS Abdominal Aortic Aneurysm Screening Programme, este un program randomizat de depistare a AAA care utilizează tehnica ITI pentru diagnosticarea anevrismelor pe baza dovezilor din Multicentre Aneurysm Screening Study.15,16 S-a demonstrat o mai bună fiabilitate și repetabilitate inter și intrarater cu abordarea ITI.12 Susținătorii abordării ITI sugerează că există o rezoluție mai bună la nivelul peretelui intern al aortei posterioare în comparație cu peretele extern al aortei, unde adventia se amestecă cu țesutul conjunctiv din jur.17 Acest lucru produce ulterior limite reflectante slabe la nivelul peretelui extern al aortei.18 Există ramificații în cazul în care se utilizează exclusiv abordarea ITI. Pacienții cu măsurători mai mici ale aortei pot rata pragul pentru programele de screening AAA. Unii au pledat chiar pentru scăderea pragului de intrare în programele de supraveghere a AAA la 26 mm cu abordarea ITI.19 Chirurgii vasculari și criteriile naționale de intervenție, cu toate acestea, pot baza intervenția pe diametrul aortei OTO, ceea ce a provocat confuzie în ceea ce privește interpretările tehnicilor ITI versus OTO.13,17,20 Programul Screening Abdominal Abdominal Aortic Aneurysm Very Efficiently din SUA se referă la tehnica OTO pentru depistarea anevrismelor.9,21 Atât Institutul American de Ultrasunete în Medicină, cât și Colegiul American al Medicilor de Urgență recomandă metoda OTO. Colegiul American al Medicilor de Urgență recomandă, de asemenea, ca ambele diametre ale aortei AP și TR (de la o parte la alta) să fie măsurate în plan axial, atunci când este posibil. Pereții aortei anterioare și posterioare sunt mai preciși și mai bine definiți. Cu toate acestea, măsurarea pereților laterali poate îmbunătăți evaluarea anevrismului, deoarece multe AAA au diametre laterale mai mari în comparație cu diametrul AP.1,22

Figura 2 Imagine ecografică axială a unui anevrism de aortă abdominală cu tromb, demonstrând cele trei metode comune de măsurare a diametrului AP al aortei. Note: (A) ITI, (B) LELE și (C) OTO. Abbreviații: (A) ITI, (B) LELE și (C) OTO: AP, anteroposterior; ITI, de la interior la interior; LELE, de la marginea anterioară la marginea anterioară; OTO, de la exterior la exterior.

Un tromb mural este frecvent prezent în cadrul unui AAA.23 Abordarea OTO poate preveni o măsurare fals-negativă dacă se măsoară din greșeală lumenul aortei în loc de întregul diametru AP al aortei anevrismale (figura 3). Ocazional, trombul poate fi confundat cu peretele aortei. Vizualizarea trombului în vederi TR și longitudinale poate ajuta la evaluarea anevrismului și a trombului. Identificarea cheagului și diferențierea peretelui aortei sunt primordiale pentru o măsurare precisă a diametrului AAA.24

Figura 3 Ecografia unui AAA în plan axial. Note: (A) Măsurarea OTO AP identifică corect AAA de 8,9 cm. (B) Măsurarea ITI poate subestima din greșeală un anevrism și un tromb mural. Abbreviații: AAA, anevrism aortic abdominal; AP, anteroposterior; ITI, de la interior la interior; OTO, de la exterior la exterior.

Morfologia aortei poate varia. Aorta abdominală este ocazional tortuoasă, iar măsurătorile ecografice ale diametrului aortei pot fi inexacte în funcție de traiectoria aortei și de locul de măsurare. Planul axial exact al aortei abdominale poate fi dificil de izolat în cazul unei aorte tortuoase. Măsurarea oblică sau angulată a diametrului aortei poate duce la o supraestimare a diametrului aortei. Ocazional, secțiunea transversală a aortei pare eliptică, ceea ce va duce la măsurători inexacte ale diametrului aortei.25 Sonografii trebuie să se asigure că fasciculul de ultrasunete este în plan cu axa aortei, în loc să fie în unghi. O evaluare ecografică amănunțită a întregii lungimi a aortei abdominale de la cefaladă la caudadă va identifica traiectoria aortei și va detecta prezența anevrismelor fusiforme sau saculare.

Anevrismele fusiforme implică întreaga circumferință a peretelui aortei și apar dilatate concentric. Anevrismele saculare presupun o depășire focală excentrică a peretelui aortei.26,27 O mare majoritate a anevrismelor sunt fusiforme și sunt adesea asociate cu degenerarea peretelui arterial secundară bolii aterosclerotice.28 În timp ce etiologia anevrismelor saculare rămâne în principal asociată cu ateroscleroza, ocazional, există și alte cauze independente de formare a acestora, cum ar fi infecția și inflamația, traumatismele, ulcerul aortic sau intervențiile chirurgicale anterioare asupra aortei.28,29 Evoluția naturală și riscul de ruptură a anevrismelor saculare sunt încă necunoscute din cauza etiologiei lor variate. Se crede că, din punct de vedere istoric, anevrismele saculare au un risc mai mare de ruptură în comparație cu anevrismele fusiforme și sunt adesea reparate la diametre mai mici.28-30 Chiar dacă atât bărbații, cât și femeile au suferit rupturi aortice în timpul supravegherii, s-a constatat că femeile se rup la diametre mai mici ale aortei în comparație cu bărbații.31,32 Evaluarea ecografică a aortei în două planuri poate preveni anevrismele saculare ratate din greșeală. Odată finalizată o evaluare ecografică amănunțită a întregii lungimi a aortei abdominale în plan axial (TR), de la cefaladă la caudală, trebuie efectuată o evaluare a aortei în plan sagital (longitudinal) pentru depistarea prezenței anevrismelor saculare focale.

Eroarea operatorului poate apărea dacă linia mediană a aortei nu este imaginată corespunzător în vedere sagitală. Efectul de tangență a cilindrului apare dacă planul fasciculului intră în aortă la o tangentă și rezultă un diametru AP fals redus (figura 4).26 Evitați această eroare prin imaginarea aortei în plan axial și apoi rotirea lentă a transductorului până când este vizualizat planul sagital al aortei.

Figura 4 Efectul cilindrului tangent. Nota: (A) Un fascicul longitudinal prin centrul aortei va furniza diametrul AP maxim, în timp ce (B) un fascicul deplasat lateral sau tangent va avea ca rezultat un diametru fals mai mic. Abbreviație: AP, anteroposterior.

Erorile de diagnosticare eronată

În vederea longitudinală, vena cavă inferioară (VCI) poate fi identificată greșit ca fiind aorta abdominală dacă ecograful mătură prea mult spre dreapta pacientului în plan parasagital, deoarece VCI și aorta se deplasează paralel una față de cealaltă.26 Câteva caracteristici distinctive pot ajuta la diferențierea VCI de aortă. VCI pare cu pereți subțiri și este compresibilă, în comparație cu aorta cu pereți groși și pulsatilă. Trunchiul celiac și artera mezenterică superioară se ramifică din aortă și pot fi vizualizate în plan sagital pentru a confirma faptul că se vizualizează aorta și nu VCI.26 Din nou, vizualizarea aortei în două planuri poate preveni erorile.

Sonografii începători ar trebui să înceapă cu scanarea aortei în plan axial. Markerul transductorului trebuie să fie îndreptat spre dreapta pacientului. Aorta va fi localizată anterior față de corpul vertebral al coloanei vertebrale. Corpul vertebral apare ca o structură curbată, hiperechoică, cu umbrire posterioară. IVC va fi localizată la dreapta anatomică a aortei, cu excepția cazului în care transductorul este îndreptat din greșeală spre partea stângă a pacientului sau dacă pacientul are o variantă anatomică care duce la o IVC stângă. Cauzele comune ale VCI de partea stângă includ anomaliile venelor cardinale care apar în timpul embriogenezei. Acest lucru are ca rezultat o VCI duplicată sau o VCI de partea stângă, care poate fi parțială sau completă. Cauzele mai puțin frecvente ale VCI de partea stângă includ defecte cardiace congenitale și situs inversus.33 Transductorul trebuie apoi să fie rotit încet în sensul acelor de ceasornic până când se vizualizează planul sagital al aortei.

Nodurile paraaortice sunt situate în jurul aortei. Majoritatea ganglionilor mari sunt localizați anterior. Cu toate acestea, unii sunt localizați posterior și pot deplasa aorta anterior, departe de corpul vertebral. Acești ganglioni pot fi confundați cu aorta datorită localizării și aspectului său. Cele două pot fi distinse prin utilizarea Doppler cu flux color, deoarece ganglionii limfatici nu vor avea flux intraluminal.26,34 Ocazional, interfața dintre ganglionii limfatici și aortă este dificil de distins, rezultând o aortă fals mărită.

Sonografii începători care obțin o imagine a aortei pe un pacient subțire pot identifica din greșeală canalul spinal ca fiind aorta dacă imaginea obținută pe monitor este la o adâncime necorespunzătoare (figura 5). Cunoașterea anatomiei și reglarea pentru adâncimea adecvată vor preveni această eroare de operator.

Figura 5 Imagine ecografică axială a aortei abdominale cu adâncime neadecvată pe monitor, în care canalul spinal (*) este vizualizat în centrul ecranului. Note: Aorta este identificată și măsurată corect în câmpul apropiat. Abbreviații: Ao, aorta abdominală; I, vena cavă inferioară.

Dificultate în vizualizarea aortei

Gazele intestinale în exces și obezitatea sunt două bariere comune în calea obținerii unei imagini ecografice clare a aortei. Gazele intestinale pot fi deplasate din zona de interes prin aplicarea unei presiuni ușoare și continue asupra abdomenului. Este posibil să fie necesar ca pacientul să fie plasat în poziție de decubit lateral cu o presiune ușoară concomitentă asupra abdomenului pentru a deplasa intestinul în lateral.26,35,36

Indexul de masă corporală crescut este un obstacol pentru obținerea unei imagini ecografice optime. Au fost raportate creșterea circumferinței taliei și variabilitatea măsurătorilor ecografice ale aortei abdominale.37 Pentru imagistica aortei se recomandă un transductor curbiliniu de joasă frecvență de 2-5 MHz. Ocazional, frecvența va trebui să fie redusă și mai mult pentru a îmbunătăți penetrarea.35

Prezența unui AAA rupt poate face ca structura tubulară a peretelui aortei să fie dificil de identificat.8,38 Ecografia are limitări în detectarea unui AAA rupt, deoarece lichidul retroperitoneal este slab vizualizat cu ecografia abdominală. Deși lipsesc dovezi solide în sprijinul diagnosticului de ruptură de AAA prin ultrasunete, au fost raportate unele constatări prin ultrasunete care ajută la identificarea rupturii AAA. Un hematom retroperitoneal, care apare ca o pseudomasă de ecogenitate variabilă, poate fi vizualizat adiacent aortei în axa TR.39 Alte constatări ecografice care sugerează o ruptură de AAA pot include o colecție ecogenă de lichid retroperitoneal, deformarea AAA cu neregularitate sau morfologia anevrismului, neomogenitatea trombului luminal, întreruperea trombului luminal, tromb plutitor atașat pe o parte a lumenului aortei și plutind liber pe cealaltă parte și o discontinuitate distinctă, focală a peretelui extern al anevrismului cu scurgere activă de sânge verificată cu Doppler color.39,40 În timp ce evaluarea focalizată cu ajutorul ecografiei în examinarea traumatismelor este adesea utilizată ca adjuvant pentru evaluarea lichidului liber în abdomen, aceasta depinde de prezența lichidului în spațiul peritoneal, iar incidența unei evaluări focalizate pozitive cu ajutorul ecografiei în traumatisme pentru ruptura AAA este scăzută.22 Ultrasonografia este în continuare modalitatea de diagnostic de elecție pentru evaluarea pacientului instabil, deoarece este portabilă, rapidă și ușor disponibilă la patul pacientului. Cu toate acestea, este extrem de important să se cunoască limitele ecografiei, deoarece pacienții pot necesita o intervenție chirurgicală de urgență bazată pe perspicacitatea clinică. Testele de diagnostic, cum ar fi ecografia, pot ajuta la evaluarea clinică a pacientului, dar nu înlocuiesc judecata clinică.22 Pacienții pot beneficia de CT dacă sunt stabili din punct de vedere hemodinamic, deoarece CT poate identifica cu mai multă acuratețe sângerarea activă și poate identifica breșa în peretele anevrismal și poate influența abordarea și tehnica chirurgicală.

Nivelul de experiență

Multe studii au raportat că diverși non-radiologi de la o varietate de subspecialități și diferite niveluri de pregătire pot identifica aorta cu ultrasunete cu un grad relativ ridicat de acuratețe.6,41,42 Singh și colab. au evaluat variabilitatea măsurătorilor ecografice la diferite niveluri ale aortei abdominale și au concluzionat că ecografiștii neexperimentați ar putea obține performanțe acceptabile cu o pregătire și o supraveghere corespunzătoare.43 Nguyen și colab. au confirmat, de asemenea, că începătorii pot fi instruiți pentru a face screening după 15 zile. În cadrul cazurilor dificile din punct de vedere tehnic, îmbunătățirea continuă a calității odată cu experiența de scanare a fost esențială.44 Hoffmann et al sugerează că ecografiștii acreditați în medicina de urgență cu <3 de ani de experiență au fost mai puțin susceptibili de a identifica AAA la pacienții asimptomatici, în comparație cu colegii experimentați.14 Medicii de urgență au demonstrat că un AAA poate fi identificat cu o precizie de 100% după un curs de 3 zile.6

În rezumat, o varietate de erori și capcane pot apărea în achiziționarea și interpretarea imagisticii ecografice a aortei abdominale. Sunt justificate studii suplimentare pentru a evalua acuratețea diferitelor tehnici de măsurare a diametrului aortei. Măsurarea OTO a diametrului aortei AP este considerată mai puțin reproductibilă în comparație cu abordarea ITI. Cu toate acestea, abordarea OTO va exclude mai puțin probabil pacienții cu AAA din programele de screening și supraveghere. Erorile de diagnosticare greșită pot fi evitate printr-o mai bună cunoaștere și recunoaștere a anatomiei normale și patologice. Obezitatea și gazele intestinale sunt obstacole comune în calea achiziției optime a imaginilor ecografice ale aortei abdominale. Implementarea unei frecvențe mai mici a transductorului, modificări în poziționarea pacientului și aplicarea unei presiuni ușoare pot îmbunătăți imaginea ecografică. Imagistica cu ultrasunete este foarte dependentă de operator. Cu toate acestea, studii anterioare au demonstrat că ecografiștii cu experiență minimă sunt capabili să identifice cu precizie AAA.

Dezvăluiri

Autorii nu raportează conflicte de interese în această lucrare.

		AIUM Practice Guideline for the Performance of Diagnostic and Screening Ultrasound Examinations of the Abdominal Aorta in Adults. J Ultrasound Med. 2015;34(8):1-6.
		Lewiss RE, Egan DJ, Shreves A. Vascular abdominal emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2011;29(2):253-272.
			Kent K. Clinical practice. Anevrismele de aortă abdominală. N Engl J Med. 2014;371(22):2101-2108.
			Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW Jr, Johnston KW, Krupski WC, Matsumura JS; Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. Orientări pentru tratamentul anevrismelor aortice abdominale. Raport al unui subcomitet al Consiliului comun al Asociației Americane de Chirurgie Vasculară și al Societății de Chirurgie Vasculară. J Vasc Surg. 2003;37(5):1106-1117.
		LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screeningul pentru anevrismul aortic abdominal: Declarația de recomandare a U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014;161(4):281-290.
		Kuhn M, Bonnin RL, Davey MJ, Rowland JL, Langlois SL. Scanarea cu ultrasunete în departamentul de urgență pentru anevrismul aortic abdominal: accesibilă, precisă și avantajoasă. Ann Emerg Med. 2000;36(3):219-223.
		Bentz S, Jones J. Towards evidence-based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Precizia ecografiilor din departamentul de urgență în detectarea anevrismului aortic abdominal. Emerg Med J. 2006;23(10):803-804.
			Rubano E, Mehta N, Caputo W, Paladino L, Sinert R. Systematic review: emergency department bedside ultrasonography for diagnosticing suspected abdominal aortic aneurysm. Academic Emerg Med. 2013;20(2):128-138.
		Beales L, Wolstenhulme S, Evans JA, West R, Scott DJ. Reproductibilitatea măsurării cu ultrasunete a aortei abdominale. Br J Surg. 2011;98(11):1517-1525.
			Ellis M, Powell JT, Greenhalgh RM. Limitări ale ultrasonografiei în supravegherea anevrismelor mici de aortă abdominală. Br J Surg. 1991;78(5):614-616.
			Gurtelschmid M, Bjorck M, Wanhainen A. Compararea a trei metode ecografice de măsurare a diametrului aortei abdominale. Br J Surg. 2014;101(6):633-636.
			Hartshorne TC, McCollum CN, Earnshaw JJ, Morris J, Nasim A. Ultrasound measurement of aortic diameter in a national screening programme. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42(2):195-199.
		Thapar A, Cheal D, Hopkins T, Ward S, Shaloub J, Yusuf SW. Diametrul intern sau extern al peretelui pentru depistarea anevrismului aortic abdominal? Ann R Coll Surg Engl. 2010;92(6):503-505.
		Hoffmann B, Bessman ES, Um P, Ding R, McCarthy ML. Vizualizarea ecografică reușită a aortei abdominale diferă semnificativ în rândul unui grup divers de furnizori de servicii de urgență acreditați. Emerg Med J. 2011;28(6):472-476.
			NHS Abdominal Aortic Aneurysm Programme News. http://aaa.screening.nhs.uk. Disponibil la: Accesat la 17 iunie 2017.
		Thompson SG, Ashton H, Gao L, Buxton MJ, Scott RA; Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) Group. Urmărirea finală a studiului randomizat Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) de depistare a anevrismului aortic abdoinal. Br J Surg. 2012;99(12):1649-1656.
		Chiu KW, Ling L, Tripathi V, Ahmed M, Shrivastava V. Ultrasound measurement for abdominal aortic aneurysm screening: a direct comparison of the three leading methods. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;47(4):367-373.
		Martin K, Ramnarine K. Physics. Fizica și echipamentul de diagnosticare cu ultrasunete. Ediția a 2-a. Cambridge: Cambridge University Press; 2010.
		Meecham L, Evans R, Buxton P, et al. Abdominal aortic aneurysm diameters: a study on the discrepancy between inner to inner and outer to outer measurements. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49(1):28-32.
		Powell JT, Brown LC, Forbes JF et al. Final 12-year follow-up of surgery versus surveillance in the UK Small Aneurysm Trial. Br J Surg. 2007;94(6):702-708.
			Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA. Screeningul pentru anevrismul aortic abdominal: o revizuire sistematică a celor mai bune dovezi pentru U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int Med. 2005;142(3):203-211.
		ACEP Emergency Ultrasound Imaging Criteria Compendium. Ann Emerg Med. 2016;68(1):e11-e48.
		Muzaffar R, Kudva G, Nguyen NC, Osman MM. Diagnosticul întâmplător al trombului în cadrul unui anevrism pe 18F-FDG PET/CT: frecvență la 926 de pacienți. J Nucl Med. 2011;52(9):1408-1411.
		Anderson JC, Baltaxe HA, Wolf GL. Incapacitatea de a arăta cheagul: o limitare a ultrasonografiei aortei abdominale. Radiologie. 1979;132(3):693-696.
		Ihara T, Komori K, Yamamoto K, Kobayashi M, Banno H, Kodama A. Stația de lucru tridimensională este utilă pentru măsurarea dimensiunii corecte a diametrelor anevrismelor aortice abdominale. Ann Vasc Surg. 2013;27(2):154-161.
		Reardon RF, Clinton ME, Madore F, Cook TP. Anevrismul de aortă abdominală. În: A.B: Ma O, Mateer JR, Reardon RF, Joing SA, editori. Ma și Mateer’s Emergency Ultrasound. Ediția a 3-a. New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
		Baird IM. Anevrisme saculare ale aortei abdominale: raportul a trei cazuri și revizuire. AMA Arch Intern Med. 1953;91(5):626-632.
			Shang EK, Nathan DP, Boonn WW, et al. A modern experience with saccular aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2013;57(1):84-88.
			Kristmundsson T, Dias N, Resch T, Resch T, Sonesson B. Morfologia anevrismelor aortice abdominale mici ar trebui luată în considerare înainte de continuarea supravegherii cu ultrasunete. Ann Vasc Surg. 2016;31:18-22.
		Taylor BV, Kalman PG. Anevrismele aortice saculare. Ann Vasc Surg. 1999;13(6):555-559.
			McPhee JT, Hill JS, Eslami MH. Impactul sexului asupra prezentării, terapiei și mortalității anevrismului aortic abdominal în Statele Unite ale Americii, 2001-2004. J Vasc Surg. 2007;45(5):891-899.
		Forbes TL, Lawlor D, DeRose G, Harris KA. Diferențe de gen în dilatarea relativă a anevrismelor aortice abdominale. Ann Vasc Surg. 2006;20(5):564-568.
		Spentzouris G, Zandian A, Cesmebasi A, et al. The clinical anatomy of the inferior vena cava: a review of common congenital anomalies and considerations for clinicians. Clin Anat. 2014;27(8):1234-1243.
		Bieker T. Midabdominal mass: possible ascites. În: A: Sanders RC, Winter T, editori. Clinical Sonography: A Practical Guide. Ed. a 4-a. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006.
			Schaberle W, Leyerer L, Schierling W, Pfister K. Ultrasound diagnostics of the abdominal aorta: English version. Gefasschirurgie. 2015;20 (Suppl 1):22-27.
		Cosford PA, Leng GC. Screeningul pentru anevrismul aortic abdominal. Cochrane Database Sys Rev. 2007;2:CD002945.
			Pleumeekers HJ, Hoes AW, Mulder PG et al. Differences in observer variability of ultrasound measurements of the proximal and distal aorta. J Med Screen. 1998;5(2):104-108.
		Lederle FA. În clinică. Anevrismul de aortă abdominală. Ann Intern Med. 2009;150(9):ITC5-1-15; quiz ITC5-16.
			Catalano O, Siani A. Anevrism aortic abdominal rupt: clasificarea constatărilor ecografice și raportarea a 3 semne noi. J Ultrasound Med. 2005;24(8):1077-1083.
		Bhatt S, Ghazale H, Dogra VS. Evaluarea ecografică a aortei abdominale. Ultrasound Clin. 2007;2(3):437-453.
			Lin PH, Bush RL, McCoy SA, et al. A prospective study of a handheld ultrasound device in abdominal aortic aneurysm evaluation. Am J Surg. 2003;186(5):455-459.
			Riegert-Johnson DL, Bruce CJ, Montori VM, Cook RJ, Spittell PC. Rezidenții pot fi instruiți să detecteze anevrismele aortice abdominale folosind aparate personale de imagistică cu ultrasunete: un studiu pilot. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(5):394-397.
		Singh K, Bonaa KH, Solberg S, Sorlie DG, Bjork L. Variabilitatea intra- și interobservator în măsurătorile cu ultrasunete ale diametrului aortei abdominale. Studiul Tromso. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998;15(6):497-504.
		Nguyen AT, Hill G, Versteeg MP, Thomson IA, van Rij AM. Novicii pot fi instruiți să depisteze anevrismele aortice abdominale cu ajutorul ultrasunetelor. Cardiovasc Ultrasunete. 2013;11:42.