Ruoansulatuskanavan polyypit:

Oletko varma, että potilaallasi on juveniili polypoosi (JP)? Mitkä ovat tyypilliset löydökset tälle taudille?

Juveniilipolypoosi on harvinainen autosomaalisesti dominoiva sairaus, jolle on ominaista useat nuoret polyypit pääasiassa paksusuolessa, mutta niitä voi esiintyä myös koko ylemmässä ruoansulatuskanavassa. JP:n diagnosointi voi olla haastavaa, koska se on päällekkäinen muiden hamartomatoottisten polypoosioireyhtymien kanssa. Termi ”juveniili” viittaa polyyppiin eikä polyyppien puhkeamisikään. JP:tä sairastavilla potilailla on suurentunut riski sairastua paksu- ja peräsuolen syöpään.

Ensimmäisellä elinvuosikymmenellä ilmenevä kivuton peräsuolen verenvuoto on JP:n yleisin oire. Anemiaa voi esiintyä. Polyyppejä esiintyy useimmiten paksu- ja peräsuolessa, mutta niitä voi kehittyä myös mahalaukkuun ja ohutsuoleen. Potilailla voi esiintyä peräsuoleen kulkeutuvaa verta ja limaa, mikä tekee eron tekemisen tulehduksellisesta tilasta, kuten infektiosta tai tulehduksellisesta suolistosairaudesta, tärkeäksi.

Sukuhistorian selvittäminen on tärkeää. Varhain puhjenneen paksu- ja peräsuolisyövän esiintyminen tai polyyppien esiintyminen sukulaisissa nostaa esiin perinnöllisen polypoosioireyhtymän mahdollisuuden. Nuorekas polyyppi voi työntyä peräsuolen läpi. Potilasta voidaan kutsua ”peräsuolen prolapsipotilaaksi”. Voi olla hyödyllistä pyytää vanhempia ottamaan valokuva prolapssista, jotta nämä tilat voidaan erottaa toisistaan. JP:n polyypit ilmaantuvat yleensä viimeistään kolmannella vuosikymmenellä.

Juveniilien polyyppien ja perinnöllisen hemorragisen telangiektasian (HHT) yhdistelmäoireyhtymästä on hiljattain raportoitu. HHT:n ominaispiirteisiin kuuluvat ihon ja limakalvojen teleangiektasit sekä keuhkojen, aivojen ja maksan arteriovenoottiset epämuodostumat. HHT:tä sairastavilla potilailla on usein ollut toistuvia epistaksisia kohtauksia.

On tärkeää erottaa toisistaan se, että yksinäinen juveniili polyyppi ei suurella todennäköisyydellä lisää paksu- ja peräsuolen syövän riskiä. Sitä vastoin potilailla, joilla on useita nuoruusiän polyyppeja, on merkittävästi suurentunut pahanlaatuisuuden riski. JP-potilaat tarvitsevat elinikäistä syöpäseurantaa.

Harvinaisilla lapsilla voi esiintyä ripulia, peräsuolen verenvuotoa ja proteiinihukkaa aiheuttavaa enteropatiaa, joka johtuu juveniilipolypoosista johtuvasta laajasta polypoositaakasta.

Potilailla, joilla on JP-polypoosi, on raportoitu esiintyvän muitakin morfologisia erityispiirteitä, kuten digitaalista keihäänkiertymää, synnynnäistä sydänsairautta, huuli- tai suulakihalkioita ja hiustenlähtöisyyttä. Nämä fenotyypit edustavat todennäköisesti taustalla olevien mutaatioiden kirjoa, joita ei ole tällä hetkellä tunnistettu/luokiteltu.

Juveniilin polypoosin diagnostiikka

Kolonoskopiaa suositellaan oireiden ilmaantuessa tai varhaisnuoruudessa, jos suvussa on todettu JP:tä.

Polypsien määrästä, joka vaaditaan, jotta potilas voidaan luokitella JP:tä sairastavaksi, on kiistelty. Useimmat asiantuntijat hyväksyvät seuraavat kliiniset kriteerit JP-potilaan luokittelemiseksi. Vähintään yksi seuraavista:

1. Viisi tai useampi juveniili polyyppi paksusuolessa

2. juveniili polyyppi koko ruoansulatuskanavassa

3. mikä tahansa määrä juveniileja polyyppeja, joilla on suvussa esiintynyt juveniileja polyyppeja

Nuorilla lapsipotilailla, joilla on kaksi tai kolme juveniilia polyyppia ja jotka eivät tällä hetkellä täytä JP:n diagnostisia kriteerejä, suositellaan tiivistä seurantaa. Näille potilaille saattaa olla kehittymässä JP, ja vasta uudelleenarvioinnilla voidaan määrittää lopullinen fenotyyppi.

Useimmat juveniilit polyypit voidaan turvallisesti poistaa endoskooppisesti käyttäen snare-polypektomiaa.

Patologin tekemä histologinen tarkastelu on välttämätön diagnoosin tekemiseksi. On usein hyödyllistä keskustella mahdollisista JP-tapauksista patologin kanssa, sillä histologian tulkinta voi olla haastavaa.

Polypsien patologia

Termi juveniili viittaa polypsien tyyppiin eikä polypsien puhkeamisikään.

Juveniileilla polypeilla on sileä pinta, ne ovat usein eksudaatin peittämiä, ja ne voivat olla sessiilejä tai jalustaisia. Koko vaihtelee muutamasta millimetristä 5 senttimetriin. Histologisesti nuorissa polyypeissä on lamina propria -kalvon laajenemista, ja niissä on laajentuneita kystia, jotka ovat täynnä limaa. Niissä on usein selvä tulehduksellinen infiltraatti.

Millä muulla sairaudella/tilalla on joitakin samoja oireita?

Soliittiset juveniilit polyypit ovat yleinen syy ruoansulatuskanavan verenvuotoon lapsilla. Ei ole vahvaa näyttöä siitä, että ruoansulatuskanavan syövän riski olisi suurentunut lapsilla, joilla on yksinäinen juveniili polyyppi.

Jos lapsella on kaksi tai kolme juveniilia polyyppia, tämä herättää juveniilipolypoosin mahdollisuuden.

Huolellinen kliininen arviointi, johon kuuluu potilaan ihon tutkiminen ja polyypin patologian tarkastelu, mahdollistaa yleensä spesifisen polypoosioireyhtymän diagnoosin. Joskus lapsilla, joilla fenotyyppi ei ole vielä täysin kehittynyt, voi taustalla olevan sairauden kuvaaminen kestää kauemmin. Erityisen mutaation tunnistaminen vahvistaa diagnoosin. Valitettavasti epäinformatiiviset geneettiset tulokset eivät sulje pois taustalla olevaa mutaatiota ja/tai alttiutta ruoansulatuskanavan syövälle.

Nuorten polyypit voivat aiheuttaa haasteita polyyppejä sairastavien potilaiden arvioinnissa. JP:n diagnosointi voi olla vaikeaa, koska fenotyyppinen päällekkäisyys muiden hamartomatoottisten polypoosioireyhtymien kanssa on suuri. Potilaille, joilla on Peutz-Jegherin oireyhtymä (ks. kohta PJS), voi kehittyä pieniä mahalaukun tai paksusuolen polyyppejä, joilla ei ole klassista sileän lihaksen histologiaa ja jotka näyttävät enemmän juveniileilta.

Cowdenin oireyhtymässä todetut polyypit koostuvat erityyppisistä polyypeistä, mukaan lukien juveniileista (tavallisimmin), lipoomista, tulehduksellisista polyypeistä ja ganglioneuromista. JP:ssä tai Cowdenin oireyhtymässä esiintyvissä juveniileissa polyypeissa ei ole patologisia erityispiirteitä. Lisäksi Cronkite-Canadan oireyhtymässä esiintyviä polyyppeja voi olla vaikea erottaa JP:n polyypeistä. Kliininen arviointi on tärkeää näiden polypoosioireyhtymien erottamiseksi toisistaan. Cowdenin oireyhtymän tunnusmerkki on moninaiset kasvojen trikilemmoomat, joita tavallisimmin esiintyy suun, nenän ja silmien vieressä.

Mikä aiheutti tämän sairauden kehittymisen tällä hetkellä?

JP on geneettinen sairaus. Samaa mutaatiota kantavien perheenjäsenten sisällä taudin ilmeneminen voi vaihdella. Myös muut mutaatiot tai ympäristötekijät voivat vaikuttaa polyposis-syndrooman fenotyyppiseen ilmentymiseen.

Mitä laboratoriotutkimuksia sinun tulisi pyytää diagnoosin varmistamiseksi? Miten tuloksia tulisi tulkita?

Täydellinen verenkuva tehdään raudanpuuteanemian seulomiseksi. Seerumin kokonaisproteiini ja albumiini voidaan osoittaa, jos lapsella epäillään proteiinia menettävää enteropatiaa.

Olisiko kuvantamistutkimuksista apua? Jos on, niin mitkä?

Aiemmin suositeltiin ohutsuolisarjaa ohutsuolen arvioimiseksi polyyppien varalta. Ohutsuolisarjan herkkyys on alhainen, ja sen haittana on potilaan altistaminen säteilylle. Videokapseli-enteroskopia (VCE) ja magneettitutkimus (MRE) ovat todennäköisesti ensisijaisia kuvantamistutkimuksia ohutsuolen arvioimiseksi. Molempien tutkimusten herkkyys näyttää olevan suurempi kuin ohutsuolisarjan, ja niiden etuna on ionisoivan säteilyn välttäminen. Prospektiiviset VCE- ja MRE-tutkimukset, joihin osallistuu lapsipotilaita, joilla on polypoosioireyhtymä, ovat parhaillaan käynnissä.

Jos pystytään vahvistamaan, että potilaalla on juveniili polypoosi, minkälainen hoito olisi aloitettava?

Kliininen hoito koostuu pääasiassa pahanlaatuisten komplikaatioiden ehkäisystä. Useimmat nuoruusiän polyypit voidaan poistaa endoskooppisesti.

Säännöllinen seurantakolonoskopia olisi aloitettava oireiden ilmaantuessa tai varhaisessa teini-iässä, jos suvussa on esiintynyt JP:tä. Kolonoskopioiden väli määräytyy polyyppien määrän mukaan. Yleensä paksusuolen tähystys vähintään kolmen vuoden välein on aiheellinen, kun seuranta on aloitettu. Mahalaukun ja pohjukaissuolen polyyppien tähystys tulisi aloittaa jo varhaisnuoruudessa.

Kolektomiaa voidaan harkita, jos polyyppejä on liian vaikea kontrolloida endoskooppisesti tai jos esiintyy dysplasiaa. Jos dysplasiaa esiintyy, polypoosia ei voida hallita endoskopialla tai seuranta ei ole mahdollista, kliinikolla tulisi olla matala kynnys suositella kolektomiaa. Kirurgisia vaihtoehtoja ovat subtotaalinen kolektomia, johon liittyy ileorektaalinen anastomoosi, tai totaalinen proktokolektomia, johon liittyy pouch.

Erittäin harvinainen JP-fenotyyppi, joka liittyy proteiinien menettämiseen liittyvään enteropatiaan imeväisiässä, voi olla hyvin haastava tilanne. Polypoosin laajuuden arviointi on tärkeää. Usein tarvitaan kirurgista toimenpidettä.

Mitkä ovat juveniilin polypoosin mahdolliset seuraukset?

Syöpäriski JP:ssä

Kuten muissakin perinnöllisissä paksusuolen neoplasian oireyhtymissä on havaittu, lisääntynyt paksusuolen ja peräsuolen syövän (CRC) riski liittyy syövän varhaiseen puhkeamiseen. Keskimääräinen ikä CRC:n diagnosoinnissa on kolmannella tai neljännellä vuosikymmenellä useimmissa JP-potilaita koskevissa tutkimuksissa. JP:llä esiintyvää CRC:tä on raportoitu nuoruusiässä.

JP:llä on selvästi suurentunut CRC:n riski. Hopkinin ryhmä suoritti henkilötyövuosianalyysin, jossa verrattiin CRC:n ilmaantuvuutta JP-potilailla ja koko väestössä. Paksusuolen ja peräsuolen syövän elinikäiseksi riskiksi laskettiin 39 %. CRC:n RR (95 % CI) oli 34,0 (14,4-65,7).

JP:ssä on raportoitu muitakin pahanlaatuisia sairauksia, kuten maha-, ohutsuoli- ja haimasyöpää. Yleisyys näyttää olevan paljon pienempi kuin paksusuolisyövän riski. Virallisia riskiarvioita ei ole tällä hetkellä saatavilla.

Mikä aiheuttaa tämän sairauden ja kuinka yleinen se on?

JP on autosomaalinen dominantti tila. Esiintyvyys on noin 1 100 000 yksilöstä. Yksittäisiä juveniileja polyyppeja esiintyy 2 %:lla lapsista. Raportoiduista sarjoista riippuen 30-50 %:lla potilaista, jotka täyttävät JP:n kliiniset kriteerit, on tunnistettu mutaatio.

JP:n genetiikka

Kuten edellä mainittiin, 30-50 %:lla JP-potilaista on tunnistettu mutaatio. Aiemmin jotkin keskukset eivät suositelleet genotyypin määritystä JP-potilaille väittäen, että mutaation tunnistamistiheys oli alhainen. Genotyypin määritystä JP:ssä voidaan tukea kahdesta syystä. Ensimmäinen syy on se, että jos mutaatio tunnistetaan koehenkilöllä, muut riskiryhmään kuuluvat perheenjäsenet voidaan testata lähes 100 prosentin tarkkuudella. Toiseksi se, että hiljattain havaittiin, että JP-potilaiden alaryhmällä voi olla hoidettavissa oleva oireyhtymä, HHT, tukee riskiryhmään kuuluvien JP-potilaiden tunnistamista.

Lähes puolella JP-potilaista, joilla on tunnistettu mutaatio, on mutaatio kromosomissa 18 olevassa SMAD4-geenissä. Viimeaikaisessa kirjallisuudessa on raportoitu, että JP-potilailla, joilla on SMAD4-mutaatio, on erittäin suuri riski sairastua yhdistettyyn JP-HHT-oireyhtymään, joten heillä on JP:n syöpäriskit mutta HHT-komplikaatioiden riski. HHT-potilaan luokittelu voi olla haastavaa ja edellyttää lukuisia tutkimuksia. Siksi on tärkeää tietää, millä JP-potilailla on HHT-riski genotyypin mukaan, jotta HHT-asiantuntijat voivat arvioida potilaat. Luun morfogeneettisen proteiinireseptorin 1A (BMPR1A) geenin mutaatioita löytyy noin 1/3:lta JP-potilaista, joista löytyy mutaatio. Kaupallisia geenitestejä on saatavilla JP:n varalta.

Miten juveniilipolypoosia voidaan ehkäistä?

Geneettisen neuvonnan sisällyttäminen on tärkeää. Tällä hetkellä minkään kemopreventiolääkkeen ei ole osoitettu olevan tehokas JP:ssä.

Mitä näyttöä on?

”Risk of colorectal cancer in juvenile polyposis”. Gut. vol. 56. 2007. s. 965-967. (Tarjoaa syöpämäärät ja tulokset suuressa JP-kohortissa.)

”Juvenile Polyposis Syndrome”. World J Gastroenterol. vol. 17. 2011. pp. 4839-44. (Arvokas katsaus JP:hen.)