70-vuotias mies arvioidaan pysyvän leukosytoosin vuoksi. Hän joutui sairaalaan 10 päivää sitten kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden vaikean pahenemisvaiheen vuoksi. Hänet intuboitiin 3 päiväksi, hänellä todettiin vasemman alaleuan keuhkokuume ja häntä hoidettiin antibiooteilla. Hänen valkosolujensa määrä sairaalaan tullessa oli 20 000 promillea. Se laski niinkin alas kuin 15 000:een päivänä 6, mutta on nyt 25 000, ja siinä on 23 000 polymorfonukleaarista leukosyyttiä (10 % bändimuotoja). Hän saa oraalista prednisonia 15 mg kerran päivässä. Rintakehän röntgenkuvassa ei näy infiltraattia. Virtsa ilman WBC:tä.
Mikä on todennäköisin syy hänen leukosytoosiinsa?
A) Keuhkoembolia.
B) Keuhkolaajentuma.
C) Keuhkoabsessi. Perinefriittinen absessi.
D) Prednisoni.
E) Clostridium difficile -infektio.
CDC/Jennifer Hulsey Tämä ei ole harvinainen skenaario, jossa sairaalahoitoon joutuvalla potilaallasi on kohoava WBC-arvojen nousu ilman selvää syytä. Usein potilas saattaa hyvinkin parantua sairaudesta, jonka vuoksi hän alun perin joutui sairaalaan, mutta nouseva WBC-arvo on huolestuttava ja viivästyttää usein kotiutumista. Mitä pitäisi ajatella potilaan kohdalla, jonka WBC-arvo nousee sairaalassa, eikä syy ole selvä?
Sairaalahoidossa olevan potilaan muuten selittämättömässä leukosytoosissa todennäköisin diagnoosi on C. difficile.
Anna Wanahita, MD, St. John Clinicistä Tulsasta, Oklahomasta,.., ja hänen kollegansa tutkivat prospektiivisesti 60 VA-sairaalaan otettua potilasta, joilla oli selittämätön leukosytoosi.1 Kaikilta potilailta lähetettiin ulostenäytteet C. difficile -toksiinin määrittämiseksi; lisäksi 26:lta sairaalahoitoon otetulta vertailupotilaalta, joilla ei ollut leukosytoosia, lähetettiin myös ulostenäytteet C. difficile -toksiinin määrittämiseksi. Tutkimusta varten leukosytoosi määriteltiin siten, että WBC-arvo oli yli 15 000/ml. Kaikki potilaat, joille lähetettiin C. difficile -toksiini kliinisen epäilyn vuoksi ja jotka olivat positiivisia, suljettiin pois tutkimustuloksista.
Lähes 60 prosentilla potilaista, joilla oli selittämätön leukosytoosi (35 potilaalla 60:stä), C. difficile -toksiini oli positiivinen, kun se oli 12 prosentilla kontrollipotilaista (P alle 0,001). Yli puolella potilaista, joiden C. difficile -testi oli positiivinen, leukosytoosi oli alkanut ennen koliitin oireita. Leukosytoosi reagoi metronidatsolihoitoon 83 %:lla potilaista, joilla oli positiivinen C. difficile -toksiini, ja 75 %:lla potilaista, joilla oli leukosytoosi, ei ollut positiivista C. difficile -toksiinia.
Toisessa tutkimuksessa Mamatha Bulusu ja kollegat tekivät retrospektiivisen tutkimuksen 70:stä sairaalahoidossa olleesta potilaasta, jotka olivat sairastaneet ripulia ja joille oli tehty C. difficile -testi.2 He arvioivat valkosolujen lukumäärän mallin potilailta, jotka olivat positiivisia ja jotka olivat negatiiveja C. difficile -toksiinin suhteen. C. difficile -positiivisten potilaiden keskimääräinen WBC-arvo oli 15 800, kun se C. difficile -negatiivisilla potilailla oli 7 700 (P alle 0,01). He kuvasivat kolme mallia: malli, jossa leukosytoosia esiintyi ripulin alkaessa; malli, jossa selittämätöntä leukosytoosia esiintyi päiviä ennen ripulia; ja malli, jossa leukosytoosin aiheuttaman infektion vuoksi hoidettujen potilaiden leukosytoosi paheni ripulioireiden alkaessa. Hoito metronidatsolilla johti leukosytoosin häviämiseen kaikilla C. difficile -positiivisilla potilailla.
Toinen mahdollisuus tässä tapauksessa oli WBC-arvojen nousu, joka johtui potilaan saamasta prednisonista. Prednisoni voi nostaa WBC:tä jo ensimmäisenä hoitopäivänä.3 Kohoaminen ja kohoamisen nopeus liittyvät annokseen. Tärkeä helmi on, että steroidien aiheuttamaan leukosytoosiin liittyy polymorfonukleaaristen valkosolujen lisääntyminen monosyyttien lisääntyessä ja eosinofiilien ja lymfosyyttien vähentyessä.
Dr. Douglas S. Paauw
Tärkeää on, että lisääntyneitä kaistamuotoja (yli 6 %) ja toksista granulaatiota esiintyy harvoin steroidien aiheuttaman leukosytoosin yhteydessä, ja näiden piirteiden esiintymisen pitäisi vahvasti viitata muuhun syyhyn.4
Pearl:
Tohtori Paauw on lääketieteen professori Seattlen Washingtonin yliopiston yleisen sisätautiopin osastolla ja toimii kolmannen vuoden lääketieteen opiskelijoiden harjoittelujohtajana Washingtonin yliopistossa. Ota yhteyttä tohtori Paauwiin osoitteessa .
.