Clinical Considerations
PATIENT POPULATION UNDER CONSIDERATION
Tämä suositus koskee oireettomia aikuisia, joilla ei ole tunnettua diagnoosia PAD:sta, CVD:stä tai vaikeasta kroonisesta munuaissairaudesta.
SUOSITUKSIA KÄYTÄNNÖKSI I LAUSUNTOON LIITTYVÄSTÄ SUOSITUKSESTA
Päättäessään siitä, pitäisikö PAD:n seulontaa tehdä ABI:n avulla oireettomilla aikuisilla, lääkäreiden tulisi ottaa huomioon seuraavat tekijät.
Potentiaalinen ehkäistävissä oleva rasitus. PAD:n todellista esiintyvyyttä väestössä ei tunneta. Vuosien 1999-2004 kansallisen terveys- ja ravitsemustutkimuksen (National Health and Nutrition Examination Survey) tiedot osoittavat, että 5,9 %:lla 40-vuotiaista tai sitä vanhemmista Yhdysvaltain väestöstä (7,1 miljoonaa aikuista) on matala ABI (≤ 0,9), mikä voi viitata PAD:n olemassaoloon.1 Tuoreimmat saatavilla olevat prevalenssitiedot ovat tanskalaisten 65-74-vuotiaiden miesten seulontatutkimuksesta, jossa todettiin 11 %:n prevalenssi, kun PAD:llä tarkoitettiin ABI:tä, joka oli alle 0,9 tai yli 1,4. Kaksi kolmasosaa tunnistetuista potilaista ei ilmoittanut, että heillä ei ollut ajoittaista klaudikaatiota, jota pidetään PAD:n klassisena oireena.2
Vuonna 2016 tehdyssä järjestelmällisessä katsauksessa3 todettiin, että viiden vuoden seurannan aikana noin 7 prosentille potilaista, joilla oli oireeton PAD, kehittyi ajoittainen klaudikaatio ja noin 21 prosentille potilaista, joilla oli ajoittainen klaudikaatio ja jotka olivat sairastuneet kriittiseen raajaiskemiaan. Alaraajojen oireiden pahenemisen riskin lisäksi matala ABI liittyy lisääntyneeseen sydän- ja verisuonitautitapahtumien riskiin. Tutkimusten mukaan viiden vuoden kumulatiivinen sydän- ja verisuonikuolleisuuden ilmaantuvuus on 9 % (95 %:n luottamusväli , 7-12 %) oireettomilla potilailla, joilla on matala ABI, ja 13 % (95 %:n CI, 9-17 %) oireisilla potilailla, joilla on matala ABI; potilailla, joilla ABI on normaali, ilmaantuvuus on keskimäärin 5 % (95 %:n CI, 4-6 %).3
Mahdolliset haitat. Vaikka ABI-testiin liittyy vain vähän haittoja, myöhemmät haitat ovat mahdollisia. Vääriä positiivisia testituloksia, vääriä negatiivisia testituloksia, ahdistusta, leimautumista ja altistumista gadoliniumille tai kontrastiväriaineelle varmistavassa MRA- tai tietokonetomografia-angiografiassa voi esiintyä, kun taas CVD-riskin lisäarviointiin voi liittyä rasituskokeita tai angiografiaa. Jos ABI:tä käytetään määrittämään farmakologisen hoidon tarve sydän- ja verisuonitautiriskin pienentämiseksi, potilaat voivat saada lisähoitoa, josta aiheutuu haittavaikutuksia, tai heidät voidaan luokitella uudelleen pienempään riskiluokkaan ja mahdollisesti lopettaa hoito, josta voi olla hyötyä.4
Nykykäytäntö. Eräässä vanhemmassa yhdysvaltalaisissa perusterveydenhuollon vastaanotoilla tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että 12-13 % ilmoitti käyttävänsä ABI-mittaria sydän- ja verisuonitautien seulonnassa viikoittain tai kuukausittain, 6-8 % ilmoitti käyttävänsä sitä vuosittain ja 68 % ilmoitti, ettei käytä sitä koskaan. Tutkimus on kuitenkin tehty yli kymmenen vuotta sitten, eikä se välttämättä vastaa nykyistä käytäntöä.5
RISKITEKIJÖIDEN ARVIOINTI
Iäkkäämmän iän lisäksi PAD:n tärkeimpiä riskitekijöitä ovat diabetes, nykyinen tupakointi, korkea verenpaine, korkea kolesterolipitoisuus, liikalihavuus ja fyysinen passiivisuus, joista nykyisen tupakoinnin ja diabeteksen välinen yhteys on voimakkain.6 Vaikka naisilla on hieman matalampi ABI kuin miehillä, matalan ABI:n esiintyvyys ei näytä vaihtelevan merkittävästi sukupuolen mukaan, kun ikä on korjattu.4 Terveillä 40-75-vuotiailla yhdysvaltalaisilla miehillä, joilla ei ole aiemmin ollut sydän- ja verisuonitautia, PAD:n riski sairastua PAD:hen 25 vuoden kuluessa ilman neljää tavanomaista sydän- ja verisuonitautien vaaratekijää (tupakointi, korkea verenpaine, korkeat kolesterolitasot tai tyypin 2 diabeteksesta johtuvat vaaratekijät) on harvinainen (yhdeksän tapausta 100 000:aa miestyöntekijää kohti vuodessa). Nämä neljä riskitekijää aiheuttavat 75 % kaikista PAD-tapauksista, ja ainakin yksi näistä riskitekijöistä on olemassa PAD-diagnoosin aikaan 96 %:lla miehistä.7
SELVITYSMITTAUKSET
Abi-indeksin (ABI) mittaus on yleisimmin käytetty mittausmenetelmä PAD:n havaitsemisessa kliinisissä tutkimuksissa, joskin mittausprotokollien vaihtelevuus voi johtaa eroavaisuuksiin saaduissa ABI-arvoissa. ABI lasketaan nilkasta mitatun systolisen verenpaineen jaettuna rannevaltimosta mitatulla systolisella verenpaineella potilaan ollessa makuulla. Suhdetta, joka on alle 1 (yleensä ≤ 0,9), pidetään epänormaalina, ja sitä käytetään yleisesti PAD:n määrittelyssä. ABI:n tarkkuudesta oireettomassa väestössä on vain vähän tietoa. Eräässä yli 70-vuotiaita miehiä ja naisia koskeneessa tutkimuksessa todettiin, että alle 0,9:n ABI:n herkkyys oli 15-20 % ja spesifisyys 99 % verrattuna koko kehon MRA:han.8,9 Fyysisellä tutkimuksella on alhainen herkkyys lievän PAD:n havaitsemiseksi oireettomilla henkilöillä.4 Vaikka femoraalibruit (verisuonimurina reisivaltimossa), pulssin poikkeavuudet tai iskeemiset ihomuutokset lisäävät merkittävästi matalan ABI:n (≤ 0,9) todennäköisyyssuhdetta, nämä merkit viittaavat keskivaikeaan tai vaikeaan verenkierron estoon tai kliiniseen sairauteen.10 PAD:n seulonnan kliinisiä hyötyjä ja haittoja fyysisellä tutkimuksella ei ole arvioitu hyvin, vaikka tällainen seulonta tehdäänkin usein.4
HOITO JA TOIMENPITEET
Koska PAD on systeemisen ateroskleroosin ilmenemismuoto alaraajoissa, PAD:n hoidolla on kaksi potentiaalista tavoitetta: alaraajojen iskemiasta johtuvan sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentäminen ja systeemisestä ateroskleroosista johtuvien sydän- ja verisuonitautitapahtumien ehkäiseminen. PAD:n hoidossa keskitytään oireisten potilaiden hoitotulosten parantamiseen (esim. kävelymatkan ja elämänlaadun lisääminen parantamalla ajoittaisen klaudikaation oireita ja jalkojen toimintaa, raajakomplikaatioiden ehkäiseminen tai vähentäminen ja raajan elinkelpoisuuden säilyttäminen). Verisuonitautitapahtumia ehkäiseviä toimenpiteitä ovat tupakoinnin lopettaminen, kolesterolitason alentaminen, korkean verenpaineen hallinta ja verihiutaleiden muodostumista estävä hoito. Koska PAD:n tärkeimpiä riskitekijöitä käytetään kuitenkin myös sydän- ja verisuonitautiriskin laskemiseen, potilaille, joiden ABI on alhainen, saatetaan jo suositella näitä hoitoja.
LISÄTIETOJA ENNALTAEHKÄISYYN
National Heart, Lung, and Blood Institute tarjoaa resursseja sydän- ja verisuonitautiriskin arviointiin, mukaan luettuna linkki Pooled Cohort Yhtälöt -menetelmän verkkoversioon11 sekä resursseja PAD:n ennaltaehkäisystä.12 Healthy People 2020 tarjoaa tietokannan näyttöön perustuvista resursseista Healthy People 2020 -tavoitteiden saavuttamiseksi, mukaan lukien toimenpiteet sydän- ja verisuonitautien ehkäisemiseksi13.
Hyödyllisiä resursseja
USPSTF on antanut suosituksia monista sydän- ja verisuonitautien ehkäisyyn liittyvistä tekijöistä, kuten korkean verenpaineen seulonnasta,14 statiinien käytöstä,15 diabeteksen seulonnasta,16 tupakoinnin lopettamiseen liittyvästä neuvonnasta,17 terveellistä ruokavaliota ja fyysistä aktiivisuutta koskevasta neuvonnasta18 sekä sydän- ja verisuonitautien riskinarvioinnista ei-perinteisten riskitekijöiden avulla.19 Lisäksi USPSTF suosittelee matala-annoksisen aspiriinin käyttöä tietyille aikuisille, joilla on suurentunut sydän- ja verisuonitautien riski.20
Tämä suosituslausunto julkaistiin ensimmäisen kerran JAMA-lehdessä. 2018;320(2):177-183.
Tämän suosituslausunnon osiot ”Muita näkökohtia”, ”Keskustelu”, ”Aiemman USPSTF-suosituksen päivitys” ja ”Muiden suositukset” ovat saatavilla osoitteessa https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/peripheral-artery-disease-in-adults-screening-with-the-ankle-brachial-index.
Yhdysvaltojen terveys- ja terveysjärjestö USPSTF:n (USPSTF:n) suositukset ovat riippumattomia Yhdysvaltain hallituksesta. Ne eivät edusta Agency for Healthcare Research and Qualityn, Yhdysvaltain terveys- ja terveysministeriön tai Yhdysvaltain kansanterveyslaitoksen näkemyksiä.