Abstract
Arvioidaksemme selittämättömien kaatumisten esiintyvyyttä ortopedisille osastoille otetuilla iäkkäillä potilailla, joilla on kaatumisiin liittyviä murtumia, rekrytoimme 246 peräkkäistä yli 65-vuotiasta potilasta (keski-ikä vuotta, vaihteluväli 65-101). Kaatumiset määriteltiin ”tapaturmaisiksi” (kaatumiset, jotka selittyvät selvällä tapaturmaisella syyllä), ”lääketieteellisiksi” (kaatumiset, jotka johtuvat suoraan tietystä lääketieteellisestä sairaudesta), ”dementiaan liittyviksi” (kaatumiset potilailla, joita vaivaa keskivaikea tai vaikea dementia) ja ”selittämättömiksi” (ei-tapaturmaiset kaatumiset, jotka eivät liity selkeään lääketieteelliseen tai lääkkeisiin liittyvään syyhyn tai joilla ei ole ilmeistä syytä). Tapahtuman anamnestisten piirteiden mukaan vanhemmilla potilailla oli pienempi taipumus muistaa kaatuminen. Potilaat, joilla oli tapaturmainen kaatuminen, muistivat tapahtuman useammin. Selittämättömät kaatumiset olivat yleisiä molemmissa ikäryhmissä. Tapaturmaiset kaatumiset olivat yleisempiä nuoremmilla potilailla, kun taas dementiaan liittyvät kaatumiset olivat yleisempiä vanhemmilla potilailla. Potilailla, joilla oli selittämättömiä kaatumisia, oli enemmän masennusoireita. Monimuuttuja-analyysissä korkeampi GDS-arvo ja synkooppiset kohtaukset olivat selittämättömien kaatumisten riippumattomia ennusteita. Yhteenvetona voidaan todeta, että yli kolmannes kaikista ortopedisillä osastoilla sairaalahoidossa olleiden potilaiden kaatumisista oli selittämättömiä, erityisesti potilailla, joilla oli masennusoireita ja synkooppisia kohtauksia. Kaatumissyiden tunnistamista on arvioitava iäkkäillä potilailla, joilla on kaatumisvamma.
1. Johdanto
Iäkkäiden ihmisten kaatumiset ovat merkittävä kansanterveydellinen huolenaihe sairastuvuuden, kuolleisuuden sekä terveys- ja sosiaalipalveluista aiheutuvien kustannusten kannalta .
Putoamiset ovat johtava syy vammoihin liittyviin käynteihin päivystyspoliklinikalla Yhdysvalloissa. Trauma on viidenneksi yleisin kuolinsyy 65 vuotta täyttäneillä, ja kaatumiset aiheuttavat 70 % tapaturmaisista kuolemantapauksista 75 vuotta täyttäneillä.
Yli kolmannes ikääntyneistä aikuisista kaatuu vuosittain . Noin kolmannes yhteisössä asuvista vanhuksista ja jopa 60 % hoitokodin asukkaista kaatuu vuosittain; puolet näistä kaatuneista kaatuu useita kertoja . Lähes kaikki lonkkamurtumat johtuvat kaatumisesta . Iäkkäiden aikuisten, erityisesti iäkkäiden naisten, kaatumisiin liittyvät vammat aiheuttavat huomattavia taloudellisia kustannuksia, jotka johtuvat pääasiassa lonkkamurtumista ja niistä aiheutuvasta työkyvyttömyydestä.
Tietoja kaatumistyypeistä potilailla, jotka on otettu ortopedisille osastoille kaatumisiin liittyvien vammojen vuoksi, ei ole riittävästi: UFO-tutkimuksessa (Unexplained Falls in Older Patients) arvioitiin kaatumisten ilmaantuvuutta ja kliinisiä ominaispiirteitä kaatumisiin liittyvissä selittämättömistä kaatumissyyteistä tässä erityisessä kaatumisen aiheuttamasta murtumasta kärsivien iäkkäiden henkilöiden ryhmässä.
2. Menetelmät
2.1. Tutkimusmenetelmät. Kaatumisen määritelmä
Määrittelimme neljä erilaista kaatumistyyppiä: ”tapaturmainen” (kaatuminen, joka selittyy selvällä tapaturmaisella syyllä), ”lääketieteellinen” (kaatuminen, joka johtuu suoraan tietystä lääketieteellisestä sairaudesta, esim, hypoglykemia, lääkkeet, pudotus ja kohtaus, ohimenevä iskeeminen kohtaus, sydäninfarkti, rytmihäiriölääkkeet, ortostaattinen hypotensio), ”dementiaan liittyvä” (kaatuminen potilaalla, jolla on aiemmin diagnosoitu keskivaikea tai vaikea dementia) ja ”selittämätön” (ei-tapaturmaiset kaatumiset, jotka eivät liity selkeään lääketieteelliseen tai lääkkeisiin liittyvään syyhyn ja joille ei ole löydetty mitään ilmeistä syytä) .
2.2. Kaatumiset. Protokolla
Kaikki mukaan otetut potilaat olivat 65-vuotiaita alkaen ja heidät otettiin peräkkäin ortopedisille osastoille kaatumisvamman vuoksi ilman poissulkukriteereitä.
Kaikki potilaat (tai omaiset, jos potilaalla oli diagnosoitu dementia) antoivat tietoisen kirjallisen suostumuksen.
Tutkimukseen osallistuneet keskukset (liite) nimesivät ja ohjeistivat koulutetun tutkijan, joka oli tottunut hallitsemaan kaatumisia ja synkopeeta, suorittamaan tutkimusta.
Kaikkia koehenkilöitä pyydettiin täyttämään kliininen anamneesi, jossa oli erityinen kyselylomake kaatumisten ominaispiirteistä, farmakologinen anamneesi, jossa otettiin huomioon kaikki viimeisen kuukauden aikana käytetyt lääkkeet, kliininen ja neurologinen tutkimus, rutiininomaiset verikemian testit ja 12-juoksu-EKG.
Lisäksi suoritimme moniulotteisen geriatrisen arvioinnin, johon sisältyi Mini Mental State Examination (MMSE) kognitiivisen suorituskyvyn arvioimiseksi, Geriatrinen masennusasteikko (GDS) , jolla seulottiin affektiivisten häiriöiden esiintyminen, päivittäisten elintoimintojen perustoiminnot (Basal (BADL) ja instrumentaaliset toiminnot (IADL) päivittäisten elintoimintojen arvioimiseksi, jolla arvioitiin toimintakyvyttömyyttä, ja kumulatiivinen sairausarviointiasteikko (Cumulative Illness Rating Scale), jolla määritettiin liitännäissairastavuutta (Cumulative Illness Rating Scale, CIRS) .
2.3. Tilastollinen analyysi
Aineiston analyysi suoritettiin käyttäen SPSS:n 14. versiota (SPSS, Chicago, IL, USA). Testiä käytettiin suhteiden vertailemiseen dikotomisten muuttujien yksimuuttuja-analyysissä ja kertoimien ja 95 prosentin luottamusvälien laskemiseen. Jatkuvien muuttujien vertailuun käytettiin Studentin testiä riippumattomille otoksille. Muuttujat, jotka olivat merkitsevästi yhteydessä kiinnostavaan lopputulokseen yksimuuttuja-analyyseissä, sisällytettiin monimuuttujaiseen logistiseen regressiomalliin (taaksepäin vaiheittain), jotta voitiin arvioida niiden riippumaton yhteys lopputulokseen. Arvoa <0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.
3. Tulokset
246 potilasta (keski-ikä vuotta, 82 % naisia) lähetettiin perusarvioon. Jaoimme potilaat kahteen ryhmään iän mukaan: 65-79 vuotta (), ≥80 (). Suurin osa potilaista () otettiin hoitoon kaatumisesta johtuvan lonkkamurtuman vuoksi.
Taulukossa 1 on esitetty tutkittavan otoksen kliiniset ominaisuudet.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tiedot ilmaistaan keskiarvona ± keskihajonta; CIRS: Cumulative Illness Rating Scale (kumulatiivinen sairauden arviointiasteikko); BADL: jokapäiväisen elämän perustoiminnot; IADL: jokapäiväisen elämän instrumentaaliset toiminnot; MMSE: Mini-Mental State Examination (Mini-Mielentilatutkimus); GDS: Geriatric Depression Scale (Geriatrinen masennusasteikko); BMI: painoindeksi. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Potilaat, jotka olivat yli 80-vuotiaita, olivat todennäköisemmin omatoimisia ja saivat alhaisemmat MMSE-pisteet; heillä esiintyi todennäköisemmin masennusoireita, ja heillä oli alhaisemmat BMI-arvot. Biokemiallisissa arvoissa ei havaittu eroja näissä kahdessa ryhmässä lukuun ottamatta hemoglobiinia, joka oli merkitsevästi alhaisempi iäkkäillä tutkittavilla. 17 potilaalla (8,1 %) oli kaatumisen syynä pyörtyminen. Tapahtuman anamnestisten piirteiden mukaan vanhemmilla potilailla oli pienempi taipumus muistaa kaatuminen (taulukko 2).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tiedot viimeisten 30 vuorokauden aikana käytetyistä lääkkeistä on esitetty Taulukossa 3: 246:sta mukana olleesta potilasta 184:llä oli käytössään vähintään yksi lääkitys (74,7%). Iäkkäämmät potilaat käyttivät todennäköisemmin diureetteja, eikä näiden kahden ryhmän välillä havaittu muita eroja.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Kaatumistyypit
Taulukossa 4 on kuvattu eri kaatumistyypit.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tiedot on ilmaistu lukumääränä (prosentteina). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nuoremmilla potilailla oli enemmän tapaturmiksi dokumentoituja kaatumisia (48,1 % vs. 36,5 %, ), kun taas vanhemmilla potilailla oli odotetusti useammin dementia. Muissa kaatumistyypeissä ei havaittu muita eroja (taulukko 4).
Taulukossa 5 on esitetty eri kaatumistyyppejä saaneiden potilaiden kliiniset ominaisuudet. Potilaat, joilla oli dementiaan liittyviä kaatumisia, olivat huomattavasti vanhempia kuin potilaat, joilla oli tapaturmaisia kaatumisia ( vs. , ); heillä oli todennäköisemmin enemmän liitännäissairauksia (CIRS-pistemäärä: vs. , ) ja työkyvyttömyyttä (menetetty BADL-taito: vs. , ; menetetty IADL-taito: vs. , ), ja odotetusti he saivat alhaisemmat MMSE-arvot (). Potilaat, joilla oli selittämättömiä kaatumisia, olivat vähemmän itsenäisiä verrattuna potilaisiin, joilla oli lääketieteellisiä kaatumissyitä (menetetty BADL: vs. , menetetty IADL: vs. , ), ja potilaisiin, joilla oli dementiaan liittyviä kaatumisia (menetetty BADL: vs. , menetetty IADL: vs. , ).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tiedot ilmaistaan keskiarvona ± keskivirhe tai %; CIRS: Cumulative Illness Rating Scale (kumulatiivinen sairausarviointiasteikko); BADL: päivittäisten elintoimintojen perustoiminnot; IADL: päivittäisten elintoimintojen instrumentaaliset toiminnot; MMSE: Mini-Mental State Examination (Mini-Mielentilatutkimus); GDS: Geriatrinen masennusasteikko (Geriatric Depression Scale); BMI: painoindeksi (body mass index). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Potilaat, joiden kaatumiset liittyivät lääketieteellisiin syihin, saavuttivat korkeamman komorbiditeettitason kuin potilaat, joiden kaatumiset liittyivät tapaturmaisiin kaatumisiin (CIRS-pistemäärä: vs. , ), ja he menettivät enemmän BADL- ( vs. , ) ja IADL- ( vs. , ) taitoja. Viimeksi mainitut viittasivat huomattavasti suurempaan anamnestisten kaatumisten määrään viimeisen vuoden aikana kuin potilaat, joilla oli tapaturmaisia (), dementiaan liittyviä () ja selittämättömiä () kaatumisia. Lisäksi heidän kognitiivinen suorituskykynsä MMSE:ssä oli huonompi kuin potilailla, jotka kaatuivat vahingossa () tai selittämättömästi ().
Potilaat, joilla oli selittämättömiä kaatumisia, menettivät enemmän IADL-taitoja verrattuna potilaisiin, joilla oli tapaturmaisia kaatumisia (menetetty IADL: vs. , ), ja heillä esiintyi enemmän masennusoireita, jotka ilmaistiin GDS-pistemääränä ().
Eroja ei havaittu neljän ryhmän välillä eri lääkeryhmien käytön osalta.
Historiaa eri synkopeetyypeissä havainnollistaa kuva 1. Potilaat, joilla oli tapaturmainen kaatuminen, muistavat odotetusti useammin tapahtuman. Todistajien läsnäolo on alle 50 % kaikissa kaatumistyypeissä.
Historiaa eri synkopeetyypeissä. Monimuuttuja-analyysi
Vedimme neljä monimuuttujamallia (logistinen regressio, menetelmä backward stepwise) erikseen ottaen huomioon neljä kaatumistyyppiä riippumattomina muuttujina. Otimme malleissa huomioon muuttujat, jotka erosivat merkitsevästi neljän ryhmän välillä yksimuuttuja-analyysissä. Lääketieteellisiin ja dementiaan liittyviin kaatumisiin ei löytynyt ennustavaa tekijää. Nuorempi ikä, alhaiset GDS-arvot ja se, ettei synkooppisia kaatumisia ollut, olivat itsenäisiä tapaturmaisten kaatumisten ennustetekijöitä (taulukko 6(A)), kun taas korkeampi GDS-arvo ja synkooppiset kaatumiset olivat selittämättömien kaatumisten itsenäisiä ennustetekijöitä (taulukko 6(B)). Muita monimuuttuja-analyysissä mallissa huomioon otettuja muuttujia, jotka eivät kuitenkaan olleet merkitseviä, olivat liitännäissairaudet (ilmaistuna kumulatiivisella sairausarviointipistemäärällä) sekä menetettyjen toimintojen ja instrumentaalisten päivittäisten elintoimintojen määrä.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| GDS: Geriatric Depression Scale. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Pohdinta
Tietojemme mukaan Italiassa ei ole tutkimusta iäkkään potilaan ortopediselle osastolle johtavien kaatumisten syistä. Tutkimuksemme osoittaa, että nämä potilaat ovat hyvin iäkkäitä ja hauraita vakavan liitännäissairauden ja monilääkityksen vuoksi. Dementiasta kärsivien potilaiden osuus on melko suuri (12,6 %). Suurin osa potilaistamme otettiin sairaalaan lonkkamurtuman vuoksi. Lonkkamurtumat ovat hyvin yleisiä, eikä niiden esiintyvyys ole vähentynyt viimeisten kymmenen vuoden aikana. Lisäksi 14,8 prosentille lonkkamurtumapotilaista tapahtui toinen lonkkamurtuma 4,2 vuoden seurannassa. Kaikista näistä syistä voi olla erittäin hyödyllistä tutkia kaatumisten etiologiaa, jotta uusintamurtumia voitaisiin vähentää.
Tutkimuksessamme havaittiin suuri määrä potilaita, joilla oli selittämättömiä kaatumisia (37 %), kun Kennyn ym. tutkimuksessa selittämättömiä kaatumisia oli huomattavasti vähemmän (15 %). Tämä ero selittyy sillä, että tutkimuksessa otettiin huomioon myös nuoremmat potilaat (yli 50-vuotiaat), jotka otettiin päivystysosastolle eikä ortopediselle osastolle . Selittämättömät kaatumiset voivat johtaa vakavampiin seurauksiin, kuten lonkkamurtumiin. Scuffham ym. osoittivat, että vaikka selittämättömät kaatumiset eivät ole yhtä yleisiä kuin tapaturmaiset kaatumiset, ne johtavat huomattavasti useampiin sairaalahoitoihin ja aiheuttavat 53 prosenttia kaatumisiin liittyvistä kokonaiskustannuksista.
Kunkin tapauksen osalta monet erilaiset strategiat ja toimenpiteet ovat tehokkaita, mutta väestöpohjaisia strategioita ei ole vielä arvioitu etenkään ortopedisille osastoille otetuille hauraille iäkkäille potilaille. Monialaiset, monitekijäiset interventio-ohjelmat, joihin sisältyy riskitekijöiden arviointi, seulonta, syiden tunnistaminen diagnostisten vuokaavioiden avulla ja asianmukainen interventio, ovat osoittautuneet tehokkaiksi , ja ne ovat hyödyllisiä vanhusten kaatumisen syiden tunnistamisessa. Tämä aihe on pakollinen iäkkäille potilaille riskitekijöiden poistamiseksi ja oikean ennaltaehkäisyohjelman laatimiseksi. Valitettavasti havaitsimme, että vain aiempi pyörtyminen ja korkeampi GDS-pistemäärä olivat selittämättömiä kaatumisia ennustavia tekijöitä. Tästä syystä kaikki potilaat, joilla on kaatumiseen liittyvä vamma, on arvioitava mahdollisen kaatumissyyn varalta. Tuore meta-analyysi osoitti, että potilailla, joilla on vammoihin liittyviä kaatumisia, monitekijäinen arviointi ja kohdennettu interventio eivät vähennä kaatumisten uusiutumista, kun taas sama ohjelma näyttää olevan tehokas potilailla, jotka kaatuvat ilman vammoja.
Taulukosta 3 käy ilmi, että ”kaatuneiden” kohortissamme potilaat käyttivät paljon verenpainelääkkeitä (60,1 %), jotka ovat tunnettuja kaatumisen ja pyörtymisen riskitekijöitä . Monimuuttuja-analyysissä aiempi synkopee on selittämättömien kaatumisten ennustaja, kun taas tapaturmaisten kaatumisten ennustaja on negatiivinen. Voimme olettaa, että selittämättömät kaatumiset saattavat johtua synkopeesta useammin kuin kliinisessä käytännössä yleensä ajatellaan.
Tutkimuksemme osoittaa, että kaatumispotilaita on tutkittava syvällisesti ja oikein heti tarinan alussa (esimerkiksi silloin, kun heidät otetaan ortopediselle osastolle kaatumisen vuoksi). Valitettavasti tätä on tällä hetkellä hyvin vaikea saavuttaa kulttuuristen ja organisatoristen ongelmien vuoksi. Tulevissa tutkimuksissa voidaan arvioida oikeaa strategiaa potilaille, joilla on selittämättömiä kaatumisia, todennäköisesti jälkihoitoympäristössä, kuten kuntoutusyksikössä.
Tämän tutkimuksen yksi rajoitus on havainnointiasetelma ja aktiivisen ”ennaltaehkäisy- ja hoitoajan” puuttuminen. Kirjallisuudessa tiedetään hyvin, että kattavaa geriatrista arviointia ja kuntoutusta, mukaan lukien kaatumisriskitekijöiden ennaltaehkäisy, havaitseminen ja hoito, soveltavan tiimin läsnäolo voi menestyksekkäästi ehkäistä sairaalahoidossa tapahtuvia kaatumisia ja vammoja, jopa dementiapotilailla ; tällä vanhusten potilasryhmällä on suurin riski sairastua leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin, kuten deliriumiin…
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kaikki nämä tiedot osoittavat, että potilasryhmät, jotka ovat joutuneet kaatumisista johtuvan loukkaantumisen jälkeen ortopedian vuodeosastolle, ovat hauraita ja että he kärsivät vakavasta samanaikaisesta taudin aiheuttamasta vakavasta oirehtimisesta, sekä siitä, että näissä potilailla esiintyy usein selvittämättömiä kaatumisia. Nämä tulokset korostavat geriatrisen arvioinnin ja toimenpiteiden ehdottoman tärkeää merkitystä ortopedisille osastoille tuleville iäkkäille potilaille. Lisätutkimuksia tarvitaan diagnostisen protokollan vaikutuksen arvioimiseksi potilailla, joilla on selittämättömiä kaatumisia.
Liite
Tutkimukseen osallistuneet keskukset ja tutkijat
(1)Firenze, synkopeeyksikkö, geriatrisen kardiologian osasto, Firenzen yliopisto ja Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi. Tutkijat: Andrea Ungar, Annalisa Landi, Alice Maraviglia, Niccolò Marchionni, Giulio Masotti, Alessandro Morrione ja Martina Rafanelli.(2)Modena, Geriatrian professuuri, Modenan ja Reggio Emilian yliopisto: Chiara Mussi ja Gianfranco Salvioli.(3)Trento, geriatrian osasto, Santa Chiaran sairaala: Gabriele Noro ja Gianni Tava.(4)Reggio Emilia, geriatrian osasto, Santa Maria Nuovan sairaala: Loredana Ghirelli.(5)Napoli, geriatrian osasto, Federico II yliopisto: Pasquale Abete, Vincenzo Del Villano, Gianluigi Galizia ja Franco Rengo.(6)Grosseto, geriatrian osasto, Walter De Alfieri, Fabio Riello.(7)Chiavari, geriatrian osasto, Paolo Cavagnaro.
Kiitokset
Tämä artikkeli on tehty Italian Gerontologiyhdistyksen italialaisen ikääntyneiden synkopeeryhmän (GIS-ryhmä) puolesta.