Esittely
Potilaalla, jolla on selkäydinperäinen neurologinen vajaatoiminta, ei ole vaurioita tavallisessa röntgenkuvassa eikä tietokonetomografiassa, ja tätä kutsutaan SCIWORA:ksi (selkäydinvaurio ilman röntgenologista poikkeavuutta).1-3
Käsite otettiin käyttöön Pangin ja Wilbergerin toimesta vuonna 19822; alun perin se suunniteltiin pediatrisia tapauksia varten ja niiden sisällä kohdunkaulan alueelle. Lapsilla kaularangan suurempi elastisuus ja liikkuvuus yhdessä pään koon ja painon kanssa voivat aiheuttaa kaularangan selkäydinvaurion ilman murtumia tai sijoiltaanmenoja.
Tällaisten oireiden tunnistaminen aikuisväestössä on johtanut siihen, että aikuisia varten on alettu käyttää lyhennettä SCIWORET (spinal cord injury without radiologic evidence of trauma, selkäydinvaurio ilman radiologista näyttöä traumasta), koska monilla aikuisillakin on spondyloottisia muutoksia, ja näin ollen heillä esiintyisi röntgenhavaintoja, joita ei otettaisi mukaan luokkaan SCIWORA4.
Magneettiresonanssikuvauksen (MRI) tulo on mahdollistanut selkäydinvaurioiden osoittamisen potilailla, joilla on tavalliset röntgenkuvat ja normaalit tietokonetomografiat. Valtaosa (90 %) SCIWORA-tapauksista on selkäydinvammapotilaita, joilla molemmat testit (röntgenkuva ja tietokonetomografia) ovat negatiivisia, mutta magneettikuvaus on patologinen. Jäljelle jäävissä SCIWORA-tapauksissa, noin 10 prosentissa,5 on oireilevia selkäydinvaurioita, joiden magneettikuvaus on normaali6; eli kyseessä olisivat normaalit selkäydinvammapotilaat, joiden röntgen-, CT- ja magneettikuvaukset ovat normaalit.
Näin ollen on vahvat perusteet terminologian uudelleenjärjestelylle ja SCIWORA:sta puhumiselle tapauksissa, joissa magneettikuvassa paljastuu hermovaurio, mutta muut testit ovat normaalit.7 Jos tapauksessa, jossa on kliininen selkäydinvaurio, kaikki kuvantamistutkimukset, myös magneettikuvaus, ovat normaalit, puhutaan SCIWNA:sta eli ”selkäydinvauriosta ilman neurokuvantamispoikkeavuutta ”8 (taulukko 1).
| Akronyymi | Teksti | Merkitys |
|---|---|---|
| SCIWORA | Selkäydinvaurio, jossa ei ole röntgenkuvauspoikkeavuutta | Valmistuu magneettikuvaus, jossa näkyy selkäytimen vaurio, normaalit röntgen- ja CT-kuvaukset. |
| SCIWNA | Vamma selkäytimessä ilman neurokuvantamispoikkeavuutta | Röntgen-, CT- ja MRI-kuvaukset normaalit, mutta kliininen selkäydinvaurio |
| SCIWORET | Vamma selkäytimessä ilman röntgenkuvausnäyttöä traumasta | Hyväksytään patologiset tiedot tavallisessa röntgenkuvassa, CT- ja MRI-kuvauksissa, mutta ei liity vammaan |
Kaikkien näiden esitystapojen perusta on kliinisten oireiden (oireet tai merkit hermostovauriosta) ja radiologian (normaali röntgenkuvaus, CT-kuvaus, MRI-kuvaus) epäsuhta. Sen lisäksi, että tämä voi olla kliinisesti kiinnostavaa, sen vaikutukset voivat olla merkittäviä lääketieteellis-juridisesta näkökulmasta. Niinpä Espanjan laissa 35/20159 säädetään, että selkäydinvammaa, jossa oireet perustuvat kipuun ja täydentävät testit ovat normaalit, on pidettävä vähäisenä selkäydinvammana. Tämäntyyppiset vammat aiheuttavat vain poikkeuksellisesti seurauksia, ja ne ovat lisäksi vähäisiä. Lisäksi ne on korvattava vain tilapäisinä vammoina. Näin ollen on olemassa vaara, että tiettyjä SCIWORA- tai SCIWNA-vammoja pidetään virheellisesti vähäisinä selkärangan vammoina, erityisesti jos oireita tai kliinisiä tutkimustietoja (jotka laki jättää huomiotta) ei analysoida huolellisesti.
Tässä tutkimuksessa pyritään tarkastelemaan asiaa ja antamaan ohjeita tällaisten tapausten asianmukaista diagnosointia ja arviointia varten.
Kirjallisuutta on tarkasteltu yhdessä keskuksemme kokemuksen kanssa tällaisista tapauksista.
Olemme ryhtyneet kriittiseen katsaukseen julkaistuista teoksista kartoittaaksemme tämäntyyppisiä vammoja koskevia nykyisiä käsityksiä. Tärkeimmät lääketieteellis-juridiset kysymykset käydään läpi, erityisesti ne, jotka ovat nousseet esiin lain 35/2015 voimaantulon jälkeen.
KeskusteluAetiopatogeneesi
Pangin alkuperäisessä kuvauksessa mainitaan neljä kausaalimekanismia näille oireille: fleksio, hyperextensio, pitkittäinen distraktio ja iskemia.2 On ajateltu, että reaktio johtuu pääasiassa raajojen hyperextensiosta, ja vastaavasti sitä esiintyy yleensä liikenneonnettomuuksissa tai suorissa kraniofakiaalisissa traumoissa.7
Aikuisilla yksi yhteinen piirre on kaularangan spondyloosin olemassaolo. Tällaisissa tapauksissa takimmaisten diskoartriittisten tankojen olemassaolo sekä teleskooppisuuden aiheuttama nivelsiteiden redundanssi voivat aiheuttaa intramedullaarisen vaurion jopa lievän hyperextensiotapahtuman jälkeen.10
Schneider ym.11 kuvailivat keskushermosto-oireyhtymää potilailla, joilla on kapea kanava ja jotka olivat kärsineet hyperextensiotapahtuman aiheuttaman trauman. Tyypillinen oire on, että yläraajojen neurologinen vaje on suurempi kuin alaraajojen.
Muutamat kirjoittajat viittaavat toiseen etiologiseen mahdollisuuteen, selkäytimen vetoon distaalisimmista juurista tai hermoista, kuten iskias- tai rintahermoista, raajojen fleksio-eksentti-mekanismeissa.12,13,13 Tämä syy on mielenkiintoinen, koska yksi radikulaarisen venähdyksen merkkipaalu, kun juuri irtoaa insertiokohdastaan (jota kutsutaan avulsioksi), on radikulaarisen alkuperän arachnoidikystat. Nämä kystat ovat helposti tunnistettavissa magneettikuvauksessa. Kliinisesti avulsio aiheuttaa joskus pieniä subaraknoidaalisia verenvuotoja, jotka aiheuttavat spinaalista tai radikulaarista kipua ja meningeaalista oireyhtymää (päänsärkyä, niskakipua ja niskan jäykkyyttä).
Muita mahdollisia syitä ovat verisuoniperäiset syyt, kuten valtimon dissekaatio, joka vaarantaisi selkäytimen kastelun. Olemme arvioineet yhden tapauksen, jossa posttraumaattinen lannerangan ja pakaralihaksen välinen arteriovenoosinen fisteli aiheutti epiduraalisen laskimoverkoston laskimotukoksen, johon liittyi Foix-Alajouaninen iskeeminen myelopatia D8-tasolla laskimotukoksen vuoksi.
Kliiniset oireet
Potilailla, joilla on SCIWORA, on monenlaisia kliinisiä ilmenemismuotoja lievistä, ohimenevistä oireista tai vajavuuksista (esim. parestesia) tetrapareesiin tai tetraplegiaan. Joillakin potilailla oireet ilmenevät vasta trauman tapahtumahetkellä, kun taas toisilla neurologiset puutteet ilmenevät vasta joitakin päiviä myöhemmin.1 Erittäin tärkeää on, että laajamittaisia traumoja ei eritellä, sillä erityisesti aikuisilla voi olla yhteistekijöitä (co-causes), jotka oikeuttavat selkäydinvaurion. Esimerkiksi kaularangan artroosi tai kanavan ahtauma (kuva 1). Tämä rikkoo usein lääketieteellis-juridista suhteellisuuskriteeriä. Tyypillistä on myös se, että näillä potilailla ei aina ole neurologisia oireita, tai ne voivat olla lieviä tai niitä ei arvioida asiantuntevasti. Näin ollen niitä saatetaan virheellisesti pitää vähäisinä kohdunkaulan vammoina (lain 35/2015 mukaisesti).
Kaularangan magneettikuvaus STIR-sekvensseillä (a) ja T2 (b ja c) sagittaalitasoissa. Kohdunkaulan lordoosin inversio ja pitkälle edenneet degeneratiiviset disco-vertebral-muutokset C3-7:ssä ovat havaittavissa (paksut nuolet b:ssä) ja keskuskanavan merkittävä ahtauma C4- ja C5-tasolla (nuolet b:ssä). STIR-sekvenssissä ei havaita luuytimen turvotusta edes pehmytkudoksessa, mikä saattaa viitata akuuttiin vaurioon (a). T2-sekvenssissä selkäytimessä C4-C5-tasolla on kuitenkin havaittavissa hypersignaali (nuoli c), joka viittaa selkäytimen turvotukseen (Kulkarni-kuvio II). Kliinisesti: aiempi normaali tila. Takaraivokipu ja parestesia kaikissa neljässä raajassa äkillisen hyperextensiomekanismin seurauksena. Tutkittaessa: spastinen tetrapareesi ja kävelytaaksia.
Diagnostiikka
Käytännöllisesti katsoen soveltuvin diagnostiikkakeino näissä tapauksissa on magneettikuvaus. Sen on sisällettävä sekvenssejä, kuten: Spin-echo T1 (T1 SE), gradientti-echo T2 (T2-painotteinen GRE) ja STIR (short-term T1 inversion recovery).1
Yksi tärkeäksi ongelmaksi muodostuu se, että usein asianmukaisia sekvenssejä ei suoriteta. Tältä osin on raportoitu, että STIR-sekvenssi soveltuu parhaiten raajojen traumaattisten vaurioiden seulontaan, koska se kyllästää rasvan ja tehostaa signaalia kudoksissa, joilla on pitkät T2-relaksaatioajat, mikä lisää herkkyyttä luuytimen ja pehmytkudosten turvotuksen havaitsemisessa. Sitä on pidetty erityisen tärkeänä sen valovoimaisuuden vuoksi, jossa vauriot näkyvät kuin hehkulamput, ja se on luokiteltu ”rikostekniseksi varoitusmerkiksi ”14 (kuva 2). Lukuisissa tutkimuksissa viitataan tämän sekvenssin hyödyllisyyteen pienten vammojen seulonnassa15-17 ja korostetaan sen arvoa nivelsiteiden vaurioiden havaitsemisessa, jotka muuten jäisivät huomaamatta18. Näin ollen voitaisiin sanoa, että varhainen magneettikuvaus, johon ei sisälly tätä sekvenssiä, olisi rikosteknisiin tarkoituksiin täysin hyödytön, koska pehmytkudosten ja nivelsiteiden akuutit vauriot voivat jäädä huomaamatta.
MRI dorsaalipylvään STIR-sagittaalijaksoista (a), Dixon T2FS (b) ja T2 (c). Luuytimen turvotusta voidaan havaita D5:n selkärangan ulokkeessa (nuoli a:ssa) sekä D5:n ja D6:n polvissa (nuolet b:ssä) ilman, että murtumalinjoja voidaan määritellä. Välilevyn D5-D6 keskeinen ulkonema näkyy (nuoli c:ssä).
Toinen magneettikuvaustekniikka, joka voi olla käyttökelpoinen – tässä tapauksessa selkäydinvaurioiden havaitsemisessa – on spektroskopia. Sitä on ehdotettu potilaille, joilla on spondyloottisia myelopatioita19 ja krooninen kaularangan rasitus.20 Tapausten vähäisestä määrästä huolimatta se on osoittautunut kykeneväksi paljastamaan selkäydinvaurioita, jotka jäävät huomaamatta tavanomaisessa magneettikuvauksessa.
Muutkin menetelmät osoittavat mahdollisuuksia liittää toisiinsa spondyloottisten myelopatioiden toimintakyvyttömyys ja magneettikuvauslöydökset.21 Diffuusion kaltaisten sekvenssien (diffuusiopainotteinen kuvantaminen ) hyödyllisyyttä on kuvattu ja korostettu sitä, että potilailla, joilla on normaali magneettikuvaus, DWI voi paljastaa pehmytkudoksen traumaattiset vauriot.22
Magneettiresonanssisiirto (MRT) näyttäisi kuvaavan valkean aineen eheyttä, mikä voi auttaa ennusteen laatimisessa.23 On todettu, että tästä voi olla hyötyä kaularangan rasituksessa sellaisten selkäydinvaurioiden tunnistamisessa, jotka muuten jäisivät huomaamatta.24 Näitä järjestelmiä (DWI ja MRT) ei kuitenkaan ole vielä täysin validoitu, ja ne voivat aiheuttaa vääriä positiivisia tuloksia.25
Laaja-alaisin selkäydinvaurioiden luokittelu magneettikuvauksessa on Kulkarni ym.26:n luokittelu: Kuvio I (verenvuoto), laaja keskialueella sijaitseva hypointensiivinen alue, jota ympäröi hieno reuna hyperintensiivisyyttä T2-jaksoissa. Kuvio II (turvotus): T2-jaksoissa hyperintensiivinen alue. Kuvio III (selkäytimen ruhje), ohut keskeinen hypointensiivinen alue, jota ympäröi paksu hyperintensiivisyyden raja T2-sekvensseissä. Kaularangan vammatapauksissa suositellaan tämän terminologian käyttöä, koska sen avulla voidaan selventää lääketieteellis-juridisia ja terveydenhuoltoon liittyviä kysymyksiä, kuten vamman tietoja tai laajuutta. Näitä tapauksia koskevissa raporteissa ei aina käytetä tätä luokitusta.
On myös mahdollista, että alkuperäinen magneettikuvaus on normaali tai epäspesifinen, ja jos tarkastus tehdään jonkin ajan kuluttua, voidaan löytää merkkejä selkäydinvauriosta.27 Tämä korreloi suoraan kronologisen lääketieteellis-juridisen kriteerin kanssa, minkä vuoksi on noudatettava varovaisuutta laissa 35/2015 kaularangan vammojen osalta asetetun rajan suhteen (72 tuntia).
Joskus vaurioituneen alueen magneettikuvaus voi olla normaali, mutta kaularangassa voi olla kaukana sijaitsevia vaurioita, jotka toimivat vammamekanismin merkkeinä (kuva 3). Jos nämä alueet eivät sisälly magneettikuvaukseen, se voi olla normaalia. Näin ollen on suositeltavaa, että tutkimukseen sisällytetään laaja alue rachiksen alueella, jonka uskotaan olevan vaurioitunut, tai toisinaan useampi kuin yksi alue, sillä ongelmana ovat myös ei-yhteensopivat leesiot.28
Kaularangan lateraalinen röntgenkuva (a) ja kaularangan magneettikuvaus painotetuilla sagittaalijaksoilla T1 (b) ja T2 (c). Sivusuunnassa otetussa röntgenkuvassa voidaan havaita vain lordoosin suoristuminen. Magneettikuvauksissa näkyy D2-levyn ylemmän osan signaalin epäsäännöllisyys ja muutos, joka on sopusoinnussa puristusmurtuman kanssa (paksut nuolet b:ssä ja c:ssä). C4-C5-tasolla voidaan havaita pieni keskeinen ulkonema (nuoli c:ssä), joka liittyy kanavan lievään supistumiseen ja selkäytimen turvotuksen alueeseen (pitkät nuolet b:ssä ja c:ssä).
Joskus tietoa diagnoosista saadaan useiden testien yhteisestä analyysistä. Esimerkiksi tietokonetomografia voi olla hyödyllinen antamaan tietoa aiemmasta tilasta ja magneettikuvaus jälkimmäisestä ja sen akuuteista seurauksista (kuva 4).
Sagittaalinen rekonstruktio kaularangan TT:stä (a) ja magneettikuvauksen STIR-sekvenssistä (b) sagittaalitasoissa. Potilaalla oli aluksi tetrapareesi, josta hän toipui muutamassa tunnissa. Kuvassa näkyy posteriorinen osteofyytti C6-C7 (a) sekä kuva posteriorisen pitkittäisliinan hypertrofiasta samalla tasolla. Tämä aikaisempi tila on todennäköisesti voinut aiheuttaa selkäydinvaurion.
Kun kuvantamistutkimukset ovat normaalit, fysikaalinen tutkiminen ja provosoidut potentiaalit keskittyvät selkäydinvaurion selvittämiseen parhaiten.29 Siitä huolimatta, kuten tulemme myöhemmin näkemään, niillä voi olla vääriä positiivisia ja negatiivisia tuloksia.
Lääketieteellis-juridiset kysymykset
Keskitymme nyt vahinkojen arviointiin Espanjan nykyisen lainsäädännön valossa.
Lain 35/2015 135 pykälässä säädetään, että vähäiset kaularankavammat (MCI, minor cervical injuries) ”diagnosoidaan sen perusteella, miten loukkaantunut ilmaisee kivun olemassaolon. Niitä ei voida todentaa täydentävillä lääketieteellisillä testeillä.”
Tämä sanamuoto voi aiheuttaa ongelmia tässä analysoitujen oireiden osalta. Toisaalta monet näistä potilaista eivät tunne kipua, koska ilmenemismuodot ovat neurologisia ja ne voivat olla niukasti ilmaistavia (parestesia, raajojen heikkous, herkkyyden muutokset, kävelyn muutokset, huimaus jne.) Sanamuoto näyttää tekevän selväksi, että jos henkilöllä on muitakin oireita kuin kipua, kyse ei ole enää lievästä vammasta, minkä vuoksi tällaisissa tapauksissa kivuttomuutta ei voida tulkita poissulkukriteeriksi kohdunkaulan vammoille yleensä vaan ainoastaan lieville kohdunkaulan vammoille. Toisin sanoen kaikki tapaukset, joissa ei ole kipua aiheuttavia oireita (tai merkkejä), laajentavat muiden selkäydinvammojen kuin MCI:n ryhmää. Tämä avaa tien sille, että näitä tapauksia ei korvata vain tilapäisinä vammoina, ja myös laajemmalle joukolle seurannaisvaikutuksia (MCI:n osalta niitä rajoitetaan laissa ankarasti, ja lisäksi ne edellyttävät yksityiskohtaista selvitystä, jos ne halutaan ottaa huomioon).
Toinen kysymys on laissa asetettu ehto, jonka mukaan MCI:tä ei voida osoittaa täydentävillä testeillä. Tarkemmin sanottuna SCIWORA:lla ja SCIWNA:lla on normaalit radiologiset testit, ja ne voivat näin ollen kuulua MCI-luokkaan, vaikka neurologisia vaurioita esiintyykin. Etenkin, jos potilas vakuuttaa tuntevansa vain kipua eikä tutkimuksessa havaita neurologisia poikkeavuuksia.
Erikoisongelma voi johtua tavanomaisista oireista. Näissä tapauksissa neurokuvantaminen voi olla selvästi patologista, mutta tämän poikkeavuuden traumaattisesta alkuperästä ei välttämättä ole näyttöä. Tämä on erittäin yleistä. Ajatellaan vain tapauksia, joissa on artroosia, jäykkiä nikamamassoja tai kanavan ahtaumia. Koska laissa 35/2015 edellytetään täydentävien testien normaalisuutta, näissä tapauksissa on toisaalta annettava lausunto näiden löydösten merkityksestä vamman yhteydessä. Joillakin näistä, vaikka ne olisivatkin degeneratiivisia, on saattanut olla keskeinen rooli selkäydinvauriossa. Jäykillä massoilla tiedetään olevan vakavia mekaanisia vaikutuksia viereisiin liikkuviin välilevyihin, ja niillä on taipumus myelopatiaa edistäviin vaikutuksiin näillä tasoilla. Neurologisia puutteita on kuvattu minimaalisten vammojen jälkeen.30,31
Tapauksen luokittelu SCIWORET-luokitukseksi ei siis ennakoi sitä, etteikö selkäytimeen olisi kohdistunut traumaattisia vaikutuksia esimerkiksi aiemmasta tilasta johtuen. Näissä tapauksissa tarvitaan erittäin yksityiskohtaista kausaalisuuden ja kausaalisuuden analyysia sekä tarkkaa ymmärrystä niiden radiologisten termien merkityksestä, jotka saattavat esiintyä neurokuvantamisraporteissa.
Meidän on siis oltava tietoisia näiden esitystapojen olemassaolosta ja hienosäädettävä neurologista kliinistä tutkimusta. Tämä edellyttää koulutusta näitä potilaita hoitaville tai arvioiville henkilöille. Neurologinen tutkimus on vaikea ja vaatii kokemusta. Toisinaan ”pehmeiden merkkien” ilmaantuminen tutkimuksessa (esim. piilevä pyramidioireyhtymä, hypopallestesia, nystagmus, selkärankaan liittyvä kävelyhäiriö, keskeytynyt anestesia jne.) edellyttää kokemusta neurologisten potilaiden tutkimuksesta ja hoidosta. Tätä ei aina ole tarjolla päivystysosastolla tai fyysisten vammojen arviointiyksiköissä.
Toisaalta magneettikuvaus on arvioitava asianmukaisesti, sillä kuten olemme jo nähneet, selkäydinvaurio näkyy vain tietyissä sekvensseissä. On varmistettava, että magneettikuvaustutkimukseen sisältyy rasvakyllästeisiä sekvenssejä, kuten STIR, ennen kuin mahdolliset neurologiset vauriot voidaan sulkea pois.
155 artiklassa itsessään vahvistetaan, että lievemmät kaularangan vammat korvataan tilapäisinä vammoina edellyttäen, että vahinkoa aiheuttavan teon luonne voi aiheuttaa vaurion seuraavien yleisten syy-yhteyskriteereiden mukaisesti:
- –
Kronologinen, joka muodostuu siitä, että oireet ilmaantuvat lääketieteellisesti selitettävissä olevan ajanjakson aikana. Tämän kriteerin kannalta on erityisen tärkeää, että oireet ilmenevät 72 tunnin kuluessa tapaturmasta tai että vahingoittunut saa lääkärinhoitoa tämän ajanjakson kuluessa.
- –
Intensiteetti, joka muodostuu kärsityn vamman ja sen syntymekanismin yhteensovittamisesta ottaen huomioon tapaturman voimakkuus ja kaikki muut muuttujat, jotka voivat vaikuttaa vamman olemassaolon todennäköisyyteen.
Tämä sanamuoto tuo mukanaan kaksi ylimääräistä ongelmaa. Toisaalta tiedetään, että SCIWORA-tapauksissa oireiden alkaminen voi viivästyä muutamasta minuutista jopa 48 tuntiin noin 50 prosentilla potilaista. On kuitenkin raportoitu jopa 7 päivän oireettomia jaksoja.32
Tämä oireeton jakso on liittynyt toistuviin selkäydinvammoihin, jotka kohdistuvat epästabiiliin nikamaan,1 vaikka sillä voi olla myös muita syitä, kuten verisuoniperäisiä (dissektiot, sekundaariset sepelvaltimomuutokset jne.).
Tämän vuoksi tähän ajalliseen kriteeriin on suhtauduttava äärimmäisen varovaisesti. Jopa 72 tunnin raja, jonka laki 35/2015 asettaa syy-seuraussuhteen harkitsemiselle, voi olla kyseenalainen.
Parhaaksi vaihtoehdoksi on ehdotettu mahdollisuutta havaita neurologiset vauriot SCIWORA:ssa herätettyjen potentiaalien avulla. Tämä tekniikka ei kuitenkaan ole vapaa vääristä negatiivisista tuloksista. Laajassa intraoperatiivisen selkäleikkauksen seurantaa koskevassa sarjassa raportoitiin 0,36 %:n (45 tapausta) osuudet potilaista, joilla neurologista vauriota ei näkynyt herätepotentiaalien avulla.33 Myös transkraniaalisen magneettistimulaation avulla tehdyistä testeistä on julkaistu vääriä negatiivisia tuloksia.34 Jatkuvassa seurannassa kirurgisten toimenpiteiden aikana herkkyysprosentti oli 89 %,35 mutta yksittäisen (ei-jatkuvan) testin herkkyys voi olla vieläkin alhaisempi.
Olisikin muistutettava siitä, että potentiaalien modaliteettitapahtuma voi johtaa vääriin negatiivisuuteen. Jos siis tutkitaan vain motorista potentiaalia, testataan motorisia ratoja, jotka sijaitsevat selkäytimen anterolateraalisessa osassa. Toisaalta somatosensorisilla herätepotentiaaleilla tutkitaan selkäytimen ratoja, jotka sijaitsevat pääasiassa posteriorisesti. Näin ollen toinen näistä modaliteeteista voi olla negatiivinen, ja jos toista ei suoriteta, ei voida varmistaa selkäytimen vahingoittumattomuutta kokonaisuutena.
Johtopäätökset
Terveydenhuollossa, mutta ennen kaikkea lääketieteellis-oikeudellisissa yhteyksissä, on noudatettava äärimmäistä varovaisuutta arvioitaessa kaularangan vammoja erityisesti oireilevilla potilailla, joilla on joko kipua tai jokin muu oire.
Lain 35/2015 kohdat, jotka koskevat kohdunkaulan vammoja, on tulkittava joustavasti, koska muutoin vahinkojen arvioinnissa voidaan näissä tapauksissa tehdä vakavia virheitä. Erityisesti SCIWORA:n, SCIWORET:n ja SCIWNA:n kaltaisten ilmenemismuotojen olemassaolo merkitsee sitä, että neurokuvantamistutkimusten normaalius ei sulje pois selkäydinvaurion mahdollisuutta.
Niin ikään nämä ilmenemismuodot kyseenalaistavat suhteellisuuskriteerit ja kronologiset kriteerit, joita laki 35/2015 vaatii edellytykseksi selkäydinvaurion arvioimiseksi, ja molempia kausaalisuuskriteerejä on tulkittava joustavasti ja ne on sovitettava kyseessä olevaan tapaukseen.
Näissä tapauksissa neurofysiologiset testit ja erityisesti herätetyt potentiaalit voivat aiheuttaa vääriä negatiivisia tuloksia, minkä vuoksi ne on tehtävä kattavasti ja niitä on tulkittava varoen. Testien normaalius ei sulje pois selkäydinvaurion esiintymistä selkäydinvaurion jälkeen, ei edes matalaenergisen vamman jälkeen.
Näissä tapauksissa asianmukainen ja yksityiskohtainen anamneesi – mukaan lukien aikaisempaan tilaan viittaavien oireiden tai merkkien tutkiminen sekä asiantunteva ja yksityiskohtainen neurologinen tutkimus – näyttää olevan paras tapa havaita selkäydinvaurio, ohjata tutkimuksia ja lyhyesti sanottuna arvioida oikein potilas, jolla on kaularankavamma.
Jälleen kerran, ja huolimatta siitä, että laki 35/2015 näyttää jättäneen sen huomiotta asettamalla koko todistustaakan täydentäville testeille, aksiooma, jonka mukaan ”lääketieteessä kliiniset oireet ovat etusijalla”, nousee esiin elementtinä, jolla on suurin arvo näissä tapauksissa.”
Interintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, että heillä ei ole eturistiriitoja
.