Stressihaavaumia voi esiintyä trauman, leikkauksen, elimen vajaatoiminnan, sepsiksen tai lämpövamman jälkeen.2 Stressihaavaumien syyt näyttävät olevan monitekijäisiä.3 Hapon eritys on yleistä potilailla, jotka kärsivät pää- ja lämpövammoista.1 Lisäksi normaalit suojamekanismit voivat muuttua stressitapahtumien aikana, mikä aiheuttaa limakalvon verenkierron vähenemistä, mikä voi osaltaan vaikuttaa haavaumien muodostumiseen. Näin ollen happoa suppressoivalla hoidolla voi olla tärkeä rooli GI-stressihaavojen ehkäisyssä tietyillä sairaalapotilailla.
Happoa suppressoivat aineetHappoa suppressoivat aineet vaikuttavat joko vähentämällä mahahappoa tai suojaamalla mahalaukun limakalvoa. Antasidit ovat alumiinia, magnesiumia tai kalsiumia sisältäviä emäksiä, jotka voivat tilapäisesti neutraloida mahahappoa. Nämä aineet ovat yleensä tarkoitettu lieviin närästysoireisiin ja happoihin liittyviin ruoansulatushäiriöihin. Antasidien tärkeimpiä haittavaikutuksia ovat ripuli magnesiumia sisältävillä yhdisteillä ja ummetus alumiinia ja kalsiumia sisältävillä aineilla.
Sukralfaatti on polysakkaridi, joka kompleksoituu alumiinin kanssa ehkäisemään kemiallisesti aiheutettuja limakalvovaurioita ja parantamaan mahahaavoja. Sukralfaatti ei muuta mahalaukun haponeritystä, vaan se stimuloi granulaatiokudoksen muodostumista ja toimittaa kasvutekijöitä vaurioituneeseen kudokseen. Alumiinitoksisuutta on seurattava sukralfaattia käytettäessä.
Misoprostolin käyttö on hyväksytty ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden aiheuttamien mahahaavojen ehkäisyyn. Misoprostoli on prostaglandiinianalogi, joka estää selektiivisesti hapon eritystä sekä tehostaa limakalvon puolustusmekanismeja. Sen käyttö on vasta-aiheista hedelmällisessä iässä oleville naisille, koska se voi johtaa spontaaniin aborttiin.4
H2RA-lääkkeet vähentävät hapon eritystä estämällä histamiinireseptoreita parietaalisoluissa. Tällä hetkellä Yhdysvalloissa on saatavilla 4 H2RA-lääkettä (taulukko 1). H2RA-lääkkeitä käytetään ensisijaisesti gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) ja mahahaavan (PUD) hoitoon.5
PPI-lääkkeet (taulukko 2) ovat voimakkaampia happoja estäviä aineita, ja niitä käytetään yleisimmin PUD:n, GERD:n ja ruoansulatushäiriöiden hoitoon. Nämä aineet estävät haponerityksen lähes täydellisesti estämällä parietaalisolun vety-kalium-ATPaasi-pumpun. Kaikki PPI-lääkkeet ovat heikkoja emäksiä, jotka keskittyvät parietaalisolun happamiin osastoihin. Happo aktivoi PPI:t, minkä jälkeen ne muodostavat reaktiivisen sulfhydryyliryhmän. Tämä ryhmä sitoutuu vety-kalium-ATPaasi-pumpun kysteiiniosaan ja inaktivoi entsyymin.
Koska PPI:t ovat riippuvaisia happamasta ympäristöstä aktivoituakseen, H2RA-lääkkeiden samanaikainen käyttö teoriassa vähentäisi niiden tehoa.6 Normaalisti kaikki happoja suppressoivat aineet ovat huomattavan turvallisia lääkkeitä ja yleensä hyvin siedettyjä.
Profylaksian ohjeetAmerican Society of Health-System Pharmacists julkaisi vuonna 1999 uusimmat ohjeet happoja suppressoivien aineiden käytöstä rasitushaavojen profylaksiassa.2 Näiden ohjeiden mukaan vahva näyttö tukee profylaktista hoitoa potilailla, jotka tarvitsevat mekaanista hengityskonehoitoa >48 tuntia, tai potilailla, joilla on hyytymishäiriö (kansainvälinen normalisoitu suhdeluku >1,5, osittainen tromboplastiiniaika >2-kertainen normaaliin verrattuna tai verihiutaleiden määrä <50 000). Satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista tehdyt meta-analyysit ovat osoittaneet, että mekaanista hengityskonehoitoa tarvitsevilla potilailla on 15-kertaisesti suurentunut GI-verenvuodon riski ja potilailla, joilla on koagulopatia, on 4-kertaisesti suurentunut verenvuodon riski verrattuna muihin potilaisiin.7
Profylaksia suositellaan potilaille, joilla on aiemmin ollut GI-haavauma tai jotka ovat sairastaneet aiempia verenvuotoja 1 vuoden sisällä sisäänotosta. Lisäksi lautakunnan asiantuntijalausunnossa todetaan, että profylaksia on aiheellinen potilaille, joilla on vähintään kaksi seuraavista riskitekijöistä: sepsis, tehohoitoyksikön (ICU) oleskelu >1 viikko, ≥6 päivää kestänyt okkultoitunut verenvuoto ja suurten kortikosteroidiannosten käyttö (>250 mg/vrk hydrokortisonia tai vastaavaa). Profylaksiaa ei suositella yleis- ja kirurgisille aikuispotilaille muissa kuin teho-osastoilla, joilla on <2 näistä riskitekijöistä. Huomaa, että ohjeissa arvioitiin rasitushaavojen ennaltaehkäisyä antasideilla, H2RA-lääkkeillä ja sukralfaatilla eikä niihin sisältynyt PPI:itä.
Näistä erityisistä ohjeista huolimatta happamuudensalpaajia on käytetty liikaa rasitushaavojen ennaltaehkäisyyn muilla kuin teho-osastopotilailla. Pham ym. tekivät katsauksen, jossa arvioitiin happosuppressiivisen hoidon yleisyyttä Michiganin yliopistossa.8 Tutkijat havaitsivat, että ennen sisäänpääsyä 29 prosenttia potilaista sai happosuppressiivista hoitoa. Kun potilaat oli otettu muuhun kuin kriittisen hoidon yleislääketieteen yksikköön, tämä luku nousi 71 prosenttiin. Sairauskertomusten retrospektiivinen karttatarkastelu osoitti, että 69-89 prosenttia hoidosta katsottiin sopimattomaksi vakiintuneiden indikaatioiden mukaan.
Nardino ym. havaitsivat samankaltaisia tuloksia 226:lla potilaalla, jotka otettiin yleislääketieteen yksikköön Saint Raphael Hospital of Saint Raphael -sairaalassa New Havenissa, Connecticutissa.9 Tutkijat raportoivat, että 65 prosenttia happamuutta vähentävästä lääkehoidosta katsottiin konsensusperiaatteen mukaisen tarkastelun perusteella sopimattomaksi. Näistä potilaista 55 prosenttia kotiutettiin jatkohoidolla.
Zink et al. arvioivat epäasianmukaisesti aloitetun happosuppressiivisen hoidon pitkäaikaista käyttöä William Beaumontin sairaalassa Detroitissa, Michiganissa.10 Yleislääketieteen yksikköön otetuista 324 potilaasta 60 prosenttia sai happosuppressiivista hoitoa ilman asianmukaista indikaatiota. Yleisin syy hoidon määräämiseen oli ”GI-profylaksia matalan riskin potilailla”. Muita syitä olivat haimatulehdus ja steroidien käyttö. Noin 34 prosenttia näistä potilaista, joilla oli epäasianmukainen happosuppressio, kotiutettiin happosuppressiivisella lääkityksellä. Seuranta osoitti, että 80 % näistä potilaista jatkoi lääkityksen käyttöä 3 kuukautta kotiutumisen jälkeen, ja 50 % potilaista oli edelleen haponestohoidossa 6 kuukautta kotiutumisen jälkeen.
Happoja suppressoivien lääkkeiden epätarkoituksenmukaisen käytön mahdollisena syynä voi olla yleinen käsitys siitä, että näillä lääkkeillä on vain vähän sivuvaikutuksia.11 Vaikka tämä saattaa pitää paikkansa useimmissa tapauksissa, on raportoitu, että suoliston happopitoisuuden muuttaminen voi lisätä Clostridium difficile -koliitin riskiä sairaalahoidon aikana.12
Laheij ym. raportoivat, että happosuppressio voi lisätä yhteisperäisen keuhkokuumeen riskiä.13 Pitkäaikaisen PPI-valmisteiden käytön yhteydessä on raportoitu tapausselostuksia B12-vitamiinin puutteesta ja lisääntyneestä lonkkamurtumariskistä.14 PPI:n pitkäaikaiskäytön yhteydessä käytetyt happosuppressiiviset valmisteet aiheuttavat myös tarpeetonta taakkaa terveydenhuollon kustannuksille. PPI-lääkkeen arvioidut kustannukset olivat 102 dollaria kuukaudessa; H2RA-lääkkeiden kustannukset olivat keskimäärin 25 dollaria kuukaudessa geneeristen muotojen osalta ja 87 dollaria kuukaudessa tuotemerkillä varustetun lääkkeen osalta.9
Heidelbaugh ja Inadomi tarkastelivat epätarkoituksenmukaisen rasitushaavojen ennaltaehkäisyn taloudellisia kustannuksia.11 Tarkasteltavista 1769 potilaasta 22 prosentille määrättiin ennaltaehkäisyä ilman asianmukaista käyttöaihetta, jolloin yli puolet (54 prosenttia) näistä potilaista kotiutettiin reseptin kanssa. Tämän kohortin epäasianmukaisen happosuppressiivisen hoidon arvioidut kustannukset olivat 111 000 dollaria vuodessa.
Formulary ConsiderationsHapposuppressiivista hoitoa koskevien laitoskohtaisten ohjeiden laatiminen voi vähentää terveydenhuoltojärjestelmille aiheutuvia kustannuksia ja mahdollisia sivuvaikutuksia. Rasitushaavojen ennaltaehkäisy happoja vähentävillä aineilla olisi varattava potilaille, jotka ovat teho-osastolla tai joilla on ≥2 merkittävää GI-verenvuodon riskitekijää.
Palveluntarjoajien kouluttaminen täydennyskoulutustilaisuuksissa on osoittautunut hyödylliseksi. Libermanin ja Whelanin Chicagon yliopistollisissa sairaaloissa tekemä tutkimus osoitti, että yhden tunnin mittainen koulutusinterventio talon henkilökunnalle alensi epätarkoituksenmukaisen rasitushaavaprofylaksian osuuden 59 prosentista 29 prosenttiin kuukauden kuluttua.15 Terveydenhuoltojärjestelmät, joissa on käytössä tietokonepohjainen tilausten syöttöjärjestelmä, voivat myös puuttua tehokkaasti asiaan ponnahdusikkunamuistutusten avulla.16 Lopuksi apteekki- ja terapeuttiset toimikunnat voivat laatia terapeuttisen vaihtoprotokollan H2RA-lääkkeiden ja PPI-lääkkeiden välillä. Näiden lääkeaineiden yleinen kliininen vastaavuus mahdollistaa sen, että lääkityslistalle voidaan ottaa vain yksi lääke kummastakin luokasta. Tämä edistäisi ensisijaisesti hankintakustannuksia vaarantamatta lääkehoitoa.17
Tekijöitä, jotka on otettava huomioon ennen H2RA- tai PPI-lääkkeen lisäämistä terveydenhuoltojärjestelmän lääkekauppalistaan, ovat muun muassa farmakokinetiikan, farmakodynamiikan, saatavilla olevien annostelumuotojen ja antoreittien, turvallisuuden ja kustannusten vertailu kunkin lääkkeen osalta. Lisäksi olisi otettava huomioon valmistus- ja hallintakustannukset. Useimmat tehohoitopotilaat eivät voi ottaa suun kautta otettavia lääkkeitä, joten jokaisesta H2RA- ja PPI-lääkkeestä on oltava saatavilla myös suonensisäinen formulaatio. Komitean olisi myös pohdittava hoidon kestoa ja siirtymistä suonensisäisistä valmisteista suun kautta otettaviin tai enteraalisiin valmisteisiin, ja ne olisi sisällytettävä laitoksen ohjeisiin.
1. Navab F, Steingrub J. Rasitushaava: onko rutiiniprofylaksia tarpeen? Am J Gastroenterol. 1995;90(50):708-712.
2. American Society of Health-System Pharmacists Commission on Therapeutics. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. Am J Health-Syst Pharm. 1999;56(4):347-379.
3. Cho CH, Koo MWL, Garg GP, Ogle CW. Stressin aiheuttama mahahaava: sen etiologia ja kliiniset vaikutukset. Scand J Gastroenterol. 1992;27(4):257-262.
4. Graham DY, Agrawal NM, Roth SH. NSAID-indusoidun mahahaavan ehkäisy misoprostolilla: monikeskuksinen, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus. Lancet. 1988;2(8623):1277-1280.
5. Soll AH. Haavaumalääkkeiden farmakologia. www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~9BBB3xpx_sid9. Accessed April 1, 2008.
6. Wolfe MM. Katsaus ja vertailu protonipumpun estäjiin happoihin liittyvien häiriöiden hoidossa. www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~x/44UsYRYQJzHr. Accessed April 1, 2008.
7. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330(6):377-381.
8. Pham CQ, Randolph ER, Bostwick TR, Knauf KS. Happosuppressiivisen hoidon käyttö sisätautien vuodeosastolla. Ann Pharmacother. 2006;40(7-8):1261-1266.
9. Nardino FJ, Vender RJ, Herbert PN. Happoa suppressoivan hoidon liikakäyttö sairaalapotilailla. Am J Gastroenterol .2000;95(11):3118-3122.
10. Zink DA, Pohlman M, Barnes M, Cannon ME. Sairaalahoidon aikana epätarkoituksenmukaisesti aloitetun haponestohoidon pitkäaikainen käyttö. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(10):1203-1209.
11. Heidelbaugh JJ, Inadomi JM. Rasitushaavojen ennaltaehkäisyn epätarkoituksenmukaisen käytön suuruusluokka ja taloudelliset vaikutukset sairaalahoitoon joutuneilla potilailla, jotka eivät ole teho-osastolla. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2200-2205.
12. Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D. Clostridium difficile -ripulin riski sairaalahoidossa olevilla potilailla, joille on määrätty protonipumpun estäjiä: kohortti- ja tapauskohtaiset tutkimukset. CMAJ. 2004;171(1):33-38.
13. Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman J, Sticker BH, Jansen JB. Yhteisöperäisen keuhkokuumeen riski ja mahahappoa suppressoivien lääkkeiden käyttö. JAMA. 2004;294(16):1955-1960.
14. Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM. Protonipumpun estäjien liikakäyttö: Kustannustehokkuuden ja riskien tarkastelu. Am J Gastroenterol. 2009(Suppl 2);104:S27-S32.
15. Liberman JD, Whelan CT. Rasitushaavojen ennaltaehkäisyn epätarkoituksenmukaisen käytön vähentäminen sisätautien erikoislääkäreiden keskuudessa. Käytäntöihin perustuva koulutusinterventio. J Gen Intern Med. 2006;21(5):498-500.
16. Gardner TB, Robertson DJ. Rasitushaavojen ennaltaehkäisy ei-kriittisesti sairailla potilailla: vähemmän voi olla enemmän. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2206-2208.
17. Devlin JW. Protonipumpun estäjät happamuuden tukahduttamiseen tehohoitoyksikössä: formulary considerations. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62(10 Suppl 2):S24-S30.