Suonensisäisten nesteiden valinta kriittisesti sairaiden potilaiden nestehukan hallitsemiseksi

Esittely

Intravenoosinen (IV) nesteenvaihto on yksi tavallisimmista hoitomuodoista hoidoista, joita annetaan teho-osastolla ja muilla kriittisen hoidon osa-alueilla (Myburgh ja Mythen, 2013). Käytetään kolmenlaisia nesteitä: kristalloidit, kolloidit ja verivalmisteet; kokemuksemme mukaan niiden käyttö vaihtelee sairaaloiden ja lääkäreiden välillä. On tärkeää, että sairaanhoitajat ymmärtävät erityyppiset nesteet, niiden vaikutusmekanismit ja sivuvaikutukset. Tässä artikkelissa annetaan olennaista tietoa nesteytyksestä tehohoidossa.

Nesteen menetys

Nesteen menetys voi johtaa hypovolemiaan ja hoitamattomana kuolemaan. Akuutisti sairastuneilla potilailla nestehukka voi johtua tuntemattomasta ja/tai tuntuvasta nestehukasta.

Tuntematonta nestehukkaa ei aina voida nähdä ja mitata; esimerkkeinä voidaan mainita hikoilu, nestehukka ruoansulatuskanavasta (esimerkiksi imeytymisen kautta) ja nestehukka keuhkoista (H2O:n häviäminen hengityksen kautta), joka voi olla jopa 800 ml vuorokaudessa (El-Sharkawy ym., 2017).

Sensiivinen nestehukka, joka voidaan nähdä ja mitata, voi johtua ripulista, oksentelusta, verenvuodosta, suuresta tuotannosta dreeneistä tai stoomista, haavoista tai liiallisesta diureettihoidosta. Sepsis on toinen syy nestehukkaan, sillä se aiheuttaa verisuonten sisäisen nestevajeen verisuonten laajenemisen, laskimoiden yhteyttämisen ja kapillaarivuodon vuoksi (Marx, 2003).

Nestehukan hoito

Akuutisti sairastuneille potilaille, joilla esiintyy nestehukkaa, on annettava suonensisäistä nestettä. Jos nestehukka on merkittävä, nesteen korvaaminen on kiireellistä, ja tätä kutsutaan nestehengen elvytykseksi. Kuten kaikkien lääkehoitojen, myös suonensisäisen nesteytyksen on oltava lääkärin tai muun kuin lääkemääräyksen antajan asianmukaisesti määräämää. Yksi sairaanhoitajien tehtävistä on varmistaa, että tämä tapahtuu organisaation käytäntöjen mukaisesti. Jos potilaan tila on kuitenkin hengenvaarallinen, National Institute for Health and Care Excellence -instituutti kannattaa sitä, että sairaanhoitajat voivat aloittaa suonensisäisen nesteytyksen organisaatiokäytäntöjen mukaisesti, kunnes asianmukainen lääkäri on määrännyt sen (NICE, 2013).

Nesteen elvytyksen perusteet

NICE (2013) luettelee sairaalahoidossa olevien aikuisten suonensisäistä nestehoitoa koskevissa ohjeissaan seuraavat nesteen elvytyksen perusteet:

• Systolinen verenpaine <100mmHg;
• Syketaajuus >90 lyöntiä minuutissa;
• Kapillaarien täyttymisaika >2 sekuntia tai periferiat kylmät kosketettaessa;
• Hengitystaajuus >20 hengenvetoa minuutissa;
• National Early Warning Score ≥5 tai enemmän;
• Passiivinen jalan nosto, joka viittaa nesteen reagointikykyyn (laatikko 1).

Hoitohenkilökunnan päätöksenteon helpottamiseksi NICE:n ohje sisältää algoritmeja suonensisäistä nestehoitoa varten. Nestehoidon elvytysalgoritmissa (kuva 1) on kolme vaihetta:

• Vaihe 1: ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) -arviointi;
• Vaihe 2: hoidon aloittaminen – algoritmissa ilmoitetaan, kuinka paljon nestettä on annettava tietyssä ajassa; ajoitus on tärkeää: jos nestettä annostellaan liian hitaasti, elvytys ei ole yhtä tehokasta;
• Vaihe 3: uudelleenarviointi.

Potilaiden seuranta nesteytyksen aikana on tärkeää. Systeemistä tarkkailua on tehtävä usein organisaation toimintaperiaatteiden mukaisesti. On hyvä käytäntö osoittaa seuranta tietylle hoitajalle. Hemodynaamisiin havaintoihin tulisi kuulua verenpaine, syke, sydämen rytmi, happisaturaatio ja kapillaarien täyttymisaika. Jos potilaalla on keskuslaskimokatetri, keskuslaskimopaine on mitattava. Myös hengitystaajuus ja virtsaneritys on arvioitava ja kirjattava. Nestetasapainoa on ylläpidettävä tai se on aloitettava ja kirjattava tarkasti.

Havainnoista käy ilmi potilaan tilan kehityssuunnat ja se, miten potilas reagoi aloittamaasi hoitoon. Ne mahdollistavat myös mahdollisten komplikaatioiden, kuten sokin, varhaisen tunnistamisen. Sairaanhoitajien on kyettävä tunnistamaan suonensisäisen nesteytyksen sivuvaikutukset, joita ovat nesteen ylikuormitus, turvotus ja anafylaktinen reaktio. Komplikaatioiden ja sivuvaikutusten varhainen tunnistaminen on tärkeää potilaiden turvallisuuden säilyttämiseksi.

Kristalloidit

Kristalloidiliuokset sisältävät elektrolyyttejä ja glukoosia. Osmolaarisuus (laatikko 2) on tärkeä ominaisuus kiteisille liuoksille, jotka voidaan luokitella neljään alaryhmään:

• Isotoniset kiteiset liuokset – yleisimmin käytetty on natriumkloridi 0.9 % (normaali keittosuolaliuos);
• Tasapainotetut isotoniset kristalloidit – yleisimmin käytettyjä ovat Ringerin laktaatti ja Hartmannin liuos;
• Hypotoniset kristalloidit, joita ovat mm. dekstroosi keittosuolaliuos, 0.33 % NaCl (natriumkloridi), 0,45 % NaCl, 2,5 % dekstroosi, 5 % dekstroosi ja 5 % glukoosi (isotoninen neste, joka metaboloituu nopeasti jättäen vapaata vettä, joka on hypotonista).
• Hypertoniset kristalloidit, joihin kuuluvat 3 %:n NaCl, 5 %:n NaCl, 7 %:n NaCl, 10 %:n dekstroosi, 20 %:n dekstroosi ja 50 %:n dekstroosi (Lira ja Pinsky, 2014; Gan 2011).

Ominaisuudet ja käyttöaiheet

Erilaisilla kristalloidityypeillä on erilaiset ominaisuudet, ja siksi ne soveltuvat eri tilanteissa nestehukan syyn ja potilaan tilan mukaan.

Isotonisten kristalloidien natrium- ja kloridipitoisuudet ovat 154 mmol/l ja elektrolyyttikonsentraatio on samankaltainen kuin plasmassa. Isotonisilla infuusioilla ei tapahdu merkittävää nesteen siirtymistä solu- tai verisuonikalvon läpi normaalisti hydratoidulla potilaalla (Lira ja Pinsky, 2014; Gan, 2011). Näitä nesteitä käytetään yleensä vähäisen solunulkoisen nestehukan hoitoon (esimerkiksi dehydratoituneella potilaalla), nestehaasteessa tai nestehengen elvytyksen aikana.

Tasapainotetut isotoniset kristalloidit sisältävät vähemmän natriumia ja kloridia kuin 0,9-prosenttinen natriumkloridi (Lira ja Pinsky, 2014; Gan, 2011), mutta ne sisältävät kaliumia, kalsiumia ja laktaattia. Niitä kutsutaan ”tasapainoisiksi”, koska niiden ionikoostumus on lähempänä ihmiskehon plasman tasoja kuin muiden kristalloidien. Esimerkiksi postoperatiivinen potilas, jolla on riski elektrolyyttiepätasapainoon johtavaan nestehukkaan, hyötyy tasapainotetuista kristalloidista.

Hypotonisilla kristalloideilla on alhaisempi osmolaarisuus kuin plasmalla (Lira ja Pinsky, 2014; Gan, 2011), mikä tarkoittaa, että ne saavat nesteet siirtymään intravaskulaarisesta tilasta solunsisäiseen tai interstitiaaliseen tilaan (Lira ja Pinsky, 2014; Gan, 2011). Ne auttavat myös munuaisia erittämään nesteitä ja elektrolyyttejä, ja niitä käytetään usein diabeettista ketoasidoosia sairastavilla potilailla.

Hypertonisten kristalloidien elektrolyyttikonsentraatio on korkeampi kuin plasman, joten ne vetävät nestettä solunsisäisestä ja interstitiaalisesta tilasta verisuonensisäiseen tilaan (Lira ja Pinsky, 2014; Gan, 2011). Niitä voidaan käyttää aivojen turvotusta sairastavien potilaiden hoitoon.

Haittavaikutukset ja varotoimet

Isotonisia kristalloideja on käytettävä varoen potilailla, joilla on sydän- tai munuaissairaus, sillä on olemassa nesteen ylikuormituksen riski. Potilaiden natrium- ja kloridipitoisuuksia on seurattava säännöllisesti hypernatremian ja hyperkloremian välttämiseksi.

Tasapainotettujen isotonisten nesteiden sisältämä laktaatti metaboloituu maksassa bikarbonaatiksi (Adam ym., 2017), joten näitä nesteitä ei tule käyttää potilaille, jotka eivät pysty metaboloimaan laktaattia maksasairauden tai laktaattiasidoosin vuoksi; niitä ei myöskään tule antaa potilaille, joiden pH >7,5. Niitä tulisi käyttää varoen potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta, koska munuaiset eivät kykene suodattamaan kaliumia. Kaikki isotoniset kristalloidit voivat aiheuttaa perifeeristä ja keuhkoödeemaa.

Hypotonisia kristalloideja ei pidä antaa potilaille, joilla on riski kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen, maksasairauksia sairastaville tai trauma- tai palovammapotilaille, pääasiassa siksi, että näillä potilailla on säilytettävä hyvä intravaskulaarinen tilavuus.

Hypertonisten kristalloidien suurimmat riskit ovat hypernatremia ja hyperkloremia, joten näitä nesteitä on annettava hitaasti ja varovasti, jotta vältetään intravaskulaarinen nesteen ylikuormitus ja keuhkoödeema (Adam ym., 2013). On myös syytä huomata, että 20-prosenttinen dekstroosi on osmoottinen diureetti. Hypertonisia liuoksia ei tulisi antaa potilaille, joilla on sydänsairauksia, sillä vaarana on nesteen ylikuormittuminen.

Kolloidit

Kolloidit sisältävät makromolekyylejä, jotka lisäävät verisuonten painetta (onkoottista painetta), mikä johtaa plasman tilavuuden laajenemiseen (PVE) (Lira ja Pinsky, 2014; Gan, 2011). Ne voidaan luokitella kolmeen päätyyppiin sen mukaan, miten ne valmistetaan:

• Gelatiinit;
• Dekstraanit;
• Hydroksietyylitärkkelys (HES).

Gelatiinit valmistetaan kollageenin hydrolyysillä (kollageenin kemiallinen pilkkoutuminen reaktion seurauksena veden kanssa). Ne sisältävät myös elektrolyyttejä, kuten natriumia ja kloridia (Lira ja Pinsky, 2014; Gan, 2011). Gelofusiini kuuluu tähän luokkaan.

Dekstriinit biosyntetisoidaan sakkaroosista leuconostoc-bakteerien toimesta dekstroosisukraasientsyymin avulla (Gan, 2011; Lira ja Pinsky, 2014). Dekstraanit sisältävät natriumia ja kloridia. Esimerkkejä ovat dekstraani 40 ja dekstraani 70 (numerot viittaavat liuosten molekyylipainoon).

HES syntetisoidaan amylopektiinistä, joka on maissista tai durrasta peräisin oleva vesiliukoinen polysakkaridi (Lira ja Pinsky, 2014, Gan, 2011), ja se sisältää natriumia ja kloridia. Esimerkki on Voluven.

Ominaisuudet ja käyttöaiheet

Kolloidien keskeinen ominaisuus on niiden PVE:n kesto, joka määräytyy niiden häviämisnopeuden mukaan verisuonensisäisestä tilasta, joka tapahtuu pääasiassa:

• kapillaarisen endoteeliesteen läpi interstitiaaliseen tilaan;
• munuaisglomeruluksen kautta virtsaan (Gan, 2011).

Gelatiinien PVE on 0,2 l 90 minuutin kuluttua yhdestä annetusta litrasta, mikä vastaa kristalloidia. Dekstraanien PVE on noin 0,7 litraa ja HES:n PVE noin 0,8 litraa yhtä annosteltua litraa kohti (Gan, 2011). Pitkän PVE:nsä vuoksi kolloideja käytetään usein potilaille, joilla on verenvuotoa.

Haittavaikutukset ja varotoimet

Kolloidien huomattava vaikutus on hemodiluutio, joka johtuu verisuonensisäiseen tilaan jäävästä nestemäärästä. Tämä voi vaikuttaa homoeostaasiin.

Gelatiinit aiheuttavat vähiten häiriöitä homoeostaasiin, mutta niihin on yhdistetty joidenkin hyytymistekijöiden alentuneita pitoisuuksia (Gan, 2011). HES ovat ainoat kolloidit, joiden on raportoitu aiheuttavan koagulopatiaa ja verenhukan lisääntymistä leikkauksen jälkeen (Gan, 2011). Dekstraaneihin, jotka ovat tehokkaita antitromboottisia aineita, liittyy merkittävämpiä homoostaattisia häiriöitä (Gan, 2011).

Anaphylaattisia reaktioita on kuvattu kaikkien kolloidien yhteydessä; vakavien reaktioiden esiintyvyys näyttää olevan suurempi gelatiinien yhteydessä. Kolloidit, erityisesti HES, näyttävät vaikuttavan myös munuaisten toimintaan (Niemi ym., 2010).

Verivalmisteet

Nestehoidossa käytettäviä verivalmisteita ovat mm:

• Punasolut – yksi veren komponenteista; ne saadaan kokoverestä sentrifugoimalla (Dean, 2005);
• Jäädytetty plasma (FFP) – veren nestemäinen osa; se sisältää kaikki liukoiset hyytymistekijät, mukaan lukien tekijät V ja VIII (Prowle ym., 2010; O’Shaughnessy ym., 2004);
• Kryoprecipitaatti – sisältää FFP:n komponenttien väkevöityä osajoukkoa, mukaan lukien fibrinogeeni, tekijä VIII, von Willebrand-tekijä ja tekijä XIII (Curry ym., 2015);
• Trombosyytit – yksi veren komponenteista; yksi trombosyyttiyksikkö saadaan yhdestä yksiköstä kokoverta, ja se tulisi käyttää viiden päivän kuluessa (Kaufman ym., 2015);
• Albumiini – maksan syntetisoima proteiini.

Ominaisuudet ja käyttöaiheet

Punasoluja voidaan antaa hyväksyttävän hemoglobiinipitoisuuden ja veritilavuuden ylläpitämiseksi potilailla, joilla on verenhukkaa, jolloin varmistetaan hyvä hapen saanti.

FFP:tä annetaan erityistapauksissa, kuten maksasairauksissa, vaikeissa infektioissa tai disseminoituneessa intravaskulaarisessa koagulaatiossa (Adam ym., 2017).

Hiutaleet pysäyttävät verenvuodon, joten niitä voidaan antaa potilaille, jotka vuotavat verta (tai joilla on suuri verenvuodon riski) ja/tai jotka ilmoittavat alhaisesta verihiutaleiden määrästä.

Albumiinilla on plasman laajenemisominaisuuksia (Barron ym., 2014), ja se myös nostaa verisuonten painetta (Wiedermann ym., 2010). Sitä voidaan käyttää korvaamaan esimerkiksi askites-dreenistä menetettyä nestettä.

Sivuvaikutukset ja varotoimet

Verivalmisteiden verensiirto nostaa rauta- ja kaliumpitoisuuksia. Kaikki verivalmisteet on annettava organisaation protokollien mukaisesti; anafylaktisten reaktioiden riskiin on kiinnitettävä huomiota, ja valmisteen yhteensopivuus potilaan veriryhmän kanssa on tarkistettava huolellisesti.

Epäselvä näyttö

Infuusionestehoidosta julkaistujen tutkimusten suuri määrä osoittaa aiheen tärkeyden, mutta näyttö on epäjohdonmukaista erityisesti sen suhteen, pitäisikö antaa kristalloidia vai kolloidia (Perel ja Roberts, 2013; Phillips ym., 2013).

Annane et al, (2013) eivät havainneet eroa kuolleisuuden suhteen kolloidien ja kristalloidien välillä 28 vuorokauden kohdalla, vaikka kolloidit näyttivät potilastulosten kannalta paremmilta kuin kristalloidit 90 vuorokauden kohdalla. Muutamissa tutkimuksissa ei raportoitu näyttöä hyödyistä, kun kolloidia käytettiin kristalloidin sijaan (Lira ja Pinsky, 2014; Myburgh ja Mythen, 2013; Perl ym., 2007), ja korostettiin, että kolloidien käyttöä oli vaikea perustella niiden korkeiden kustannusten vuoksi.

Muutamat tutkimukset osoittivat kuitenkin, että kuolleisuus lisääntyi kolloidien käytön myötä (Taylor ja Bromilow, 2013; Zarychanski ym., 2013; Gan, 2011). Toiset taas osoittivat, että kolloidit lisäsivät akuutin munuaisvaurion riskiä ja munuaisten korvaushoidon tarvetta (Mutter ym., 2013; Myburgh ja Mythen, 2013; Taylor ja Bromilow, 2013; Zarychanski ym., 2013; Wiedermann ym., 2010).

Vaikka edellä mainitut tutkimukset viittaavat siihen, että kolloidit ovat turvattomampia kuin kristalloidit elvytyksen aikana, kristalloidit eivät kuitenkaan ole harmittomia, ja niillä on sivuvaikutuksia (Myburgh ja Mythen, 2013). Useimmat näistä tutkimuksista herättävät kysymyksen kolloidien, erityisesti HES:n, turvallisuudesta; gelatiineja on tutkittu vähemmän kuin HES:ää, eikä niiden turvallisuutta voida vahvistaa (Thomas-Rueddel ym., 2012).

Tämän vakuuttavan näytön puuttuessa NICE:n vuoden 2013 ohjeistuksessa annetaan selkeitä ohjeita kriittisesti sairaiden potilaiden nestehukan hoitamiseksi. Sairaanhoitajien tulisi viitata ohjeisiin ja mahdollisiin paikallisiin pöytäkirjoihin ja käytäntöihin. Laatikossa 3 olevassa tapausesimerkissä kuvataan potilasta, joka tarvitsi nestehoitoa verenpaineensa ylläpitämiseksi. Kehittämällä tietämystään ja ymmärrystään erityyppisistä nesteistä ja niiden vaikutuksista ihmiskehoon sairaanhoitajat voivat parantaa kykyään tarjota näyttöön perustuvaa hoitoa.