TÄNÄÄN suurin osa saatavilla olevista silmänpaineen alentamiseen käytettävistä lääkkeistä on silmätippoina. Tämän suuntauksen mukaisesti, kun hiilihappoanhydraasin estäjiä määrätään, ne ovat yleensä paikallisesti käytettäviä. Siirtymistä pois suun kautta otettavista CAI-lääkkeistä, kuten Diamoxista (asetatsolamidista) ja Neptazanesta (metatsolamidista), on vauhdittanut myös tehokkaiden paikallishoitolääkkeiden, kuten prostaglandiinianalogien ja alfa-agonistien, kehittäminen.
Itse asiassa on tullut yhä helpommaksi unohtaa suun kautta otettavat CAI:t, kun päätetään, miten potilasta hoidetaan. Silti ne voivat tehdä erittäin tehokasta työtä IOP:n alentamisessa ja sen pitämisessä turvallisella tasolla. Haluaisin tässä tarjota muistutuksen joistakin tilanteista, joissa nämä lääkkeet voivat olla hyödyllisiä.
Tehokas vaihtoehto
Ensisijainen syy siihen, että suun kautta otettavia CAI-lääkkeitä ei määrätä yhtä usein kuin paikallisia silmätippoja, on mahdolliset systeemiset haittavaikutukset, jotka ovat harvinaisia silmätipoilla. Diamox aiheuttaa etenkin suurempina annoksina monille potilaille pistelyä, ruoansulatuskanavan häiriöitä ja lisääntynyttä virtsaamista, ja muut vakavammat ongelmat ovat mahdollisia. Neptazanilla on vähemmän haittavaikutuksia kuin Diamoxilla, mutta se on myös heikompi lääke.
Metatsolamidi ja asetatsolamidi alentavat tehokkaasti silmänpaineen alenemista, ja niitä voidaan käyttää siten, että mahdolliset haittavaikutukset minimoidaan tai poistetaan.
Tosiasiaksi kuitenkin jää, että suun kautta otettavat CAI:t ovat tehokkaita. Diamox vähentää vesivirtausta 21-30 prosenttia päivällä ja 24 prosenttia yöllä (etu, jota beetasalpaajat eivät jaa).1,2 Ja olen havainnut, että suun kautta otettavat CAI:t ovat monilla potilailla huomattavasti tehokkaampia kuin paikalliset CAI:t. Minulle on ohjattu dortsolamidia käyttäviä potilaita, joiden silmänpaine oli 40 mmHg; annoin heille Diamoxia, ja paine laski 25 mmHg:iin. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että Diamoxin lisääminen dortsolamidiin laski silmänpainetta vielä 16 prosenttia, kun taas dortsolamidin lisääminen Diamoxiin ei vaikuttanut mitenkään.1
Oraalisesti otettavien CAI-lääkkeiden ja paikallisesti käytettävien CAI-lääkkeiden vertailukelpoisuudesta ei vallitse yksimielisyyttä kaikessa kirjallisuudessa; joissakin tutkimuksissa3-5 suun kautta otettavien lääkkeiden on todettu olevan tehokkaampia kuin paikallisesti käytettävien lääkkeiden, kun taas toisissa tutkimuksissa on todettu vain vähän eroa.6-8. Kliininen kokemukseni ei kuitenkaan ole jättänyt epäilystäkään siitä, että suun kautta otettavat CAI-lääkkeet voivat olla tehokkaampia monilla henkilöillä.
Sivuvaikutusten mahdollisuuden vuoksi nämä lääkkeet varataan joskus tilanteisiin, joissa potilaan glaukooma on vaikea. Normaalikäytännössä useimmat potilaat eivät kuuluisi tähän kategoriaan – mikä saattaa selittää, miksi jotkut lääkärit unohtavat tämän vaihtoehdon. Minulle lähetetään jatkuvasti potilaita, jotka ovat todella huonossa kunnossa. Tämän vuoksi käytän tätä vaihtoehtoa usein.
Kun suun kautta annettavista CAI:ista voi olla apua
Suun kautta annettavia CAI:ita on järkevää käyttää ensisijaisesti silloin, kun haittavaikutuksia voidaan lieventää tai kompensoida muilla seikoilla. Seuraavassa on joukko tilanteita, joissa olen määrännyt suun kautta otettavia CAI-valmisteita erinomaisin tuloksin:
– IOP:n pitäminen tilapäisesti alhaalla. Suun kautta otettava CAI voi olla erinomainen tapa ostaa aikaa, jos potilasta, joka jo käyttää paikallisia lääkkeitä, ei voida ajoittaa leikkaukseen glaukoomasuntin tai muun laitteen istuttamiseksi. Koska lääkkeen käyttö on hyvin lyhytaikaista, sivuvaikutuksia ei yleensä ehdi kehittyä.
Eräälle akuuttia neovaskulaarista glaukoomaa sairastavalle potilaalleni oli esimerkiksi tehty osittainen panretinaalinen fotokoagulaatio, mutta hänen silmänpaineensa oli edelleen 48 mmHg. Lisää PRP:tä oli varteenotettava vaihtoehto, ja minusta se oli parempi kuin välitön leikkaus. Halusin kuitenkin alentaa hänen silmänpainettaan, kunnes lisä-PRP voitaisiin suorittaa. Diamox 500 mg kahdesti päivässä piti paineen turvallisella tasolla useita viikkoja ennen leikkausta.
– Kun leikkaus ei ole vaihtoehto. Minulla on ollut useita potilaita, jotka eivät vastanneet paikallisiin lääkkeisiin tai laserhoitoihin, mutta pelkäsivät leikkausta. Eräällä 46-vuotiaalla miespotilaalla, jolla oli 0,8-kuppi ja varhainen näkökenttäpuutos, silmänpaine nousi akuutisti 50 mmHg:iin viikko sen jälkeen, kun hänelle oli tehty argonlasertrabekuloplastia (harvinainen tilanne); Diamox laski onnistuneesti hänen paineitaan. Tässä vaiheessa potilas päätti, ettei hän halunnut mennä leikkaukseen. Sen sijaan, koska hän koki vähäisiä sivuvaikutuksia, hän päätti käyttää Diamoxia pitkäaikaisesti.
– Kun paikallinen CAI ei ole vaihtoehto. Neptazane on lievemmän vaikutuksensa ja vähäisempien haittavaikutustensa ansiosta hyvä vaihtoehto silloin, kun tarvitaan CAI:n vaikutusta, mutta potilas ei siedä paikallisia CAI:ita tai yksinkertaisesti haluaa mieluummin pillereitä kuin tippoja.
– Painepiikin estämiseksi kaihileikkauksen jälkeen. Potilaalle, jolle tehdään fakoemulsifikaatio, nousee usein paine seuraavana päivänä. Pyydän näitä potilaita ottamaan kaksi tablettia Diamox 500 mg:aa kahden aterian yhteydessä leikkauksen jälkeen, ja heidän paineensa pysyy yleensä normaalina. (Jos he tulisivat seuraavana päivänä paikalle kohonneen paineen kanssa, he joutuisivat tulemaan uudelleen kolmen päivän tai viikon kuluttua. Tämä ennaltaehkäisevä hoito poistaa ylimääräisen käynnin tarpeen).
Tämä suun kautta otettavien CAI:iden käyttö on niin lyhytaikaista, että potilaat eivät saa sivuvaikutuksia. On hyvin harvinaista, että potilas tulee sisään ja sanoo: ”Sormiani pistelee.”
– Laserhoidon aiheuttaman painevasteen tylsyttämiseksi. Joillakin potilailla on edelleen korkea paine, vaikka he käyttävät jo maksimilääkkeitä, kuten Alphagania (brimonidiinia). Tämä ei ole yleistä, mutta kun näin käy, annan potilaalle Diamoxia, kun häntä valmistellaan laseriin, jotta se on mukana toimenpiteen aikana. Jälleen kerran yksittäisellä käytöllä vältetään sivuvaikutusongelmat.
– Potilaiden hoitoon, kun lääkkeiden paikallinen imeytyminen on epäluotettavaa. Kun tulehdus on vakava tai sarveiskalvon turvotus on merkittävä, paikallisesti käytettävien lääkkeiden imeytyminen on epäluotettavampaa. Vaikea silmänpinnan arpeutuminen voi myös heikentää paikallisesti käytettävien lääkkeiden imeytymistä. Näissä tilanteissa systeemisesti annettavat lääkkeet imeytyvät luotettavammin ja ovat poikkeuksetta tehokkaampia.
Potilas, jolla oli neovaskulaarinen glaukooma, proliferatiivinen diabeettinen retinopatia ja silmänpaine 48 mmHg maksimaalisella paikallishoitoannoksella, oli ehdolla jatkettavaksi panretinaaliselle fotokoagulaatiolle. Diamox piti paineen turvallisella tasolla, kunnes PRP voitiin suorittaa.
Annostuksen osalta tutkimuksissa on todettu, että Diamox 500 mg:n depotkapselit kerran tai kahdesti päivässä ovat paremmin siedettyjä kuin neljä 250 mg:n tablettia päivässä.9 Neptazane 25 tai 50 mg:n tabletit voidaan ottaa kahdesti päivässä; suurempi annos vastaa suunnilleen paikallisen CAI:n käyttöä. Neptazane-valmisteen suositeltu enimmäisannos on 100 mg kolme kertaa päivässä. Yleensä kumman tahansa lääkkeen huippuvaikutus ilmenee noin kaksi tuntia tablettien ottamisen jälkeen ja kahdeksan tuntia depotkapselien ottamisen jälkeen.
Haittavaikutusten hallinta
Kuten edellä todettiin, monet potilaistani ovat valinneet suun kautta otettavien CAI:iden pitkäaikaisen käytön, koska he eivät halua leikkausta. Useimmat heistä ovat kertoneet, etteivät haittavaikutukset ole juurikaan häirinneet heitä.
Kirjallisuudesta käy kuitenkin selvästi ilmi, että haittavaikutuksia voi esiintyä. Silmän haittavaikutuksia voivat mahdollisesti olla idiosynkraattiset sulfonamidiin liittyvät ohimenevät kulmasulkeumat, likinäköisyys ja suonikalvon paksuuntuminen, mutta nämä ovat harvinaisia, eikä niistä ole (kokemukseni mukaan) syytä olla huolissaan. Systeemiset vaikutukset, kuten ruoansulatuskanavan häiriöt, parestesiat, diureesi, metabolinen asidoosi, huonovointisuus, anoreksia, metallinen maku, sormien kihelmöinti ja kaliumin loppuminen, ovat yleisempiä, erityisesti pitkäaikaisessa käytössä. (Kaliumin ehtyminen on todennäköisempää, jos potilas käyttää myös hydroklooritiatsididiureettia, digitalista tai kortikosteroidia. Kaliumpitoisuuksia on näissä tilanteissa seurattava). Vakavammat reaktiot, kuten munuaiskivet, verihäiriöt tai Stevens-Johnsonin oireyhtymä, ovat mahdollisia mutta hyvin harvinaisia.
Dimoxin ja Neptazane-valmisteen vasta-aiheita ovat sulfa-allergiat tai aiemmin esiintyneet munuaiskivet tai munuaisten vajaatoiminta. Varovaisuutta on noudatettava, jos potilas on altis metaboliselle asidoosille, hän on hauras diabeetikko, hänellä on maksan vajaatoiminta tai hänellä on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, johon liittyy asidoosi. On myös tärkeää huomata, että samanaikainen säännöllinen aspiriinin käyttö voi johtaa CAI:n kertymiseen ja toksisuuteen.
Jos haittavaikutusten mahdollisuus halutaan minimoida, Neptazane on useimpien potilaiden hyvin siedetty; se aiheuttaa harvoin ongelmia systeemisten vaikutusten kanssa. Se ei kuitenkaan toimi hyvin keinona alentaa dramaattisesti IOP:tä. Se saattaa soveltua paremmin vaihtoehdoksi potilaalle, jolla on vaikeuksia tippojen käytössä, kuten iäkkäälle potilaalle, jolla on niveltulehdus ja vapina. Emme suosittele sitä potilaillemme kovin usein.
Kun määrään Diamoxia, varoitan potilasta luonnollisesti sivuvaikutusten mahdollisuudesta. Useimmissa tapauksissa lääkemääräys on joko ennaltaehkäisevää kertakäyttöä varten tai muutaman päivän tai viikon ajaksi. Jos odotan leikkausta odottavan potilaan käyttävän Diamoxia niin kauan, että hänellä voi esiintyä sivuvaikutuksia, selitän, että kyseessä on lyhytaikainen tilanne, jonka tarkoituksena on suojata hänen näkökykyään toimenpiteeseen asti. Saatan sanoa jotain sellaista kuin: ”En halua päätyä tekemään leikkaustasi hätätilanteessa keskellä yötä avustavien hoitajien kanssa, jotka eivät tunne toimenpidettä.” Jotkut näistä potilaista voivat niin hyvin, että he lopulta päättävät mieluummin jäädä pillereiden käyttäjiksi kuin jatkaa leikkausta.
En ole kohdannut yhtään Diamoxiin liittyvää vakavampaa haittavaikutusta, kuten veren dyskrasioita tai aplastista anemiaa, vaikka olen määrännyt sitä melko usein. Kyse on varmaan todennäköisyyksistä, koska me kaikki tiedämme, että näitäkin sattuu. Minulla on kuitenkin 10 tai 20 potilasta, jotka ovat käyttäneet Diamoxia vuosia ilman vaaratilanteita.
Onko näitä potilaita tarpeen seurata, jos vakavampia haittavaikutuksia ilmaantuisi, siitä voidaan keskustella. Vuosikokouksissa käydyissä keskusteluissa olen kuullut kirurgien ilmaisevan huolensa siitä, että jos näiden potilaiden verta päätetään testata säännöllisesti, tarvitaan todennäköisesti usein hematologin apua rajallisten tulosten tulkinnassa. Lisäksi monia negatiivisia testejä tehtäisiin, jotta voitaisiin yrittää tunnistaa hyvin harvinainen sairaus, joka yleensä tunnistetaan muiden oireiden perusteella. Tämä tilanne voi lopulta tulla kalliiksi ajan ja vaivannäön suhteen kaikille osapuolille.
En usko, että seuranta on välttämätöntä, mutta useat hyvämaineiset kirurgit ovat eri mieltä.
Se on kaikki kiinni resursseista
Kun lääketiede kehittyy edelleen ja vanhempia vaihtoehtoja korvataan uudemmilla vaihtoehdoilla, on tärkeää, ettemme menetä silmiämme niistä eduista, joita vanhemmilla vaihtoehdoilla edelleen on. Suun kautta otettavat CAI-lääkkeet eivät ehkä ole nykyään järkeviä glaukooman ensisijaisena hoitona, mutta ne voivat silti olla arvokas osa glaukoomalääkärin aseistusta.
Tohtori Perkins on apulaisprofessori Wisconsinin yliopiston silmätautien ja näkötieteiden laitoksella Madisonissa.
1. Maus TL, Larsson LI, McLaren JW, Brubaker RF. Dortsolamidin ja asetatsolamidin vertailu kammionesteen virtauksen estäjinä ihmisillä. Arch Ophthalmol 1997;115:1:45-9.
2. McCannel CA, Heinrich SR, Brubaker RF. Asetatsolamidi mutta ei timololi alentaa kammionesteen virtausta nukkuvilla ihmisillä. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1992;230:6:518-20.
3. Stewart WC, Halper LK, Johnson-Pratt L, Polis A, Hartenbaum D. Tolerability and efficacy of dorzolamide versus acetazolamide added to timololol. J Ocul Pharmacol Ther 2002;18:3:211-20.
4. Hutzelmann JE, Polis AB, Michael AJ, Adamsons IA. Dortsolamidin ja asetatsolamidin tehon ja siedettävyyden vertailu timololin lisähoitona. Oral to Topical CAI Study Group. Acta Ophthalmol Scand 1998;76:6:717-22.
5. Portellos M, Buckley EG, Freedman SF. Paikallinen versus oraalinen hiilihappoanhydraasin estäjähoito lasten glaukooman hoidossa. J AAPOS 1998;2:1:43-7.
6. Centofanti M, Manni GL, Napoli D, Bucci MG. Vertailevat vaikutukset silmänsisäiseen paineeseen systeemisten ja paikallisesti käytettävien hiilihappoanhydraasin estäjien välillä: kliininen maskeerattu, ristikkäistutkimus. Pharmacol Res. 1997;35:5:481-5.
7. Gillies WE, Brooks AM. Dortsolamidin tutkiminen glaukooman hoidossa. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29:9:728-32.
8. Rosenberg LF, Krupin T, Tang LQ, Hong PH, Ruderman JM. Systeemisen asetatsolamidin ja paikallisen dortsolamidin yhdistelmä silmänsisäisen paineen ja kammionesteen muodostumisen vähentämisessä. Ophthalmology 1998;105:1:88-92; keskustelu 92-3.
9. Lichter PR, Newman LP, Wheeler NC, Beall OV. Potilaan sietokyky hiilihappoanhydraasin estäjille. Am J Ophthalmol 1978;85:4:495-502.