Är de mest effektiva antidepressiva läkemedlen de minst använda?

Fungerar antidepressiva läkemedel verkligen för att behandla depression? En ny sexårig metaanalys som sammanställer hundratals av de bäst genomförda kliniska prövningarna har visat att antidepressiva medel är bättre än placebo.

Studien, som publicerades i Lancet, visade blygsamma effekter och påverkade cirka 60 procent av de behandlade personerna positivt. Läkemedlen varierade i effektivitet och var mellan ungefär en tredjedel till dubbelt så effektiva som placebo. Vad som kanske är mest överraskande: Läkemedel som sällan förskrivs eller inte alls används för att behandla depression i USA hade de bästa profilerna för effektivitet och acceptans. Det som många har hävdat är de bästa antidepressiva läkemedlen, MAOIs, studerades inte alls.

What Was Found

Studien, som utfördes av en grupp internationella epidemiologer under ledning av Dr. Andrea Cipriani från Cambridge, tittade på bokstavligt talat tusentals försök, varav 522 ansågs vara av tillräcklig kvalitet för att kunna slås samman. Totalt 116 477 försökspersoner behandlades i dessa försök, varav många kom från läkemedelsföretagens projekt som aldrig publicerades.

Studien var relativt uttömmande när det gäller frågor om bias, ett stort problem när man tittar på antidepressiva medel. Den 289-sidiga bilagan är på många sätt studiens hjärta och visar hur många förväxlingsfaktorer som kvarstår för att förstå dess resultat. Men några av huvudpunkterna kan sammanfattas här:

1. Alla de 21 antidepressiva med tillräckliga kliniska data för att kunna sammanföras var effektivare än placebo. Det inkluderade atypiska antidepressiva medel, som trazodon och mirtazapin, varav det sistnämnda rankades på andra plats när det gäller effektivitet.

2. De som var mest effektiva, enligt definitionen av det högsta oddskvotskvot som var större än placebo, var inte samma grupp som de som var mest acceptabla för patienterna, enligt definitionen av bortfall.

3. I studien tittade man främst på måttlig depression som undersöktes i endast två månader, en standardtropp som används av regeringar för att avgöra om läkemedel kan släppas ut på marknaden. Den säger inte mycket om hur användbara antidepressiva läkemedel är vid ångeststörningar, där de kanske är mest effektiva, hur effektiva de är när det gäller långsiktig eftergift av symtom, hur väl de fungerar på barn eller hur effektiva de är vid de många andra användningsområden som de används till, till exempel vid behandling av tvångssyndrom och panikångest.

4. Den övergripande effektiviteten hos dessa antidepressiva medel tycks likna den hos KBT (kognitiv beteendeterapi) på kort sikt.

Folkhälsans konsekvenser

Kanske är det bara ungefär en av sex personer med depression i de utvecklade länderna som får en effektiv behandling för depression, och kanske en av 27 i mindre utvecklade länder. Många patienter slutar med antidepressiva läkemedel inom en månad.

Depression är ofta listad som en av de tre främsta orsakerna till den globala sjukdomsbördan, vilket förstör effektiviteten hos många arbetstagare under deras främsta produktiva år med stora ekonomiska effekter utöver de problem som depressionen skapar för självmord, samhällen och familjer.

Behandlingsimplikationer

Det mest effektiva läkemedlet, definierat enligt svarsförhållandet i form av odds ratio, var amitryptilin. När amitryptilin används idag i USA prövas det främst som ett läkemedel mot kronisk smärta, eller i vissa fall för dess lugnande effekter. Trots sina kraftiga antikolinerga biverkningar rankades amitryptilin på sjätte plats av de 21 när det gäller övergripande acceptans.

Det mest acceptabla läkemedlet för patienterna, agomelatin, finns inte att få tag på i USA.Agomelatin är ett unikt atypiskt antidepressivt läkemedel som blockerar melatonin och en av de viktigaste serotoninreceptorerna och hjälper till att återställa de biologiska klockorna och anses vara särskilt användbart för att behandla depressionens sömnsvårigheter. På grund av de dåliga resultaten i en studie upphörde testerna för godkännande i USA 2011.

Amitryptilin ingår i en av de första typerna av antidepressiva medel som utarbetades, de tricykliska, som först användes på 1950-talet. Det och klomipramin, som i allmänhet endast används för tvångssyndrom, var de enda tricykliska ämnena som kom med på studielistan. Andra läkemedel i klassen som i allmänhet anses vara lättare att använda, som desipramin och nortriptylin, var så understuderade att de inte kom med i beräkningen.

Mangel på forskning är fortfarande ett stort problem med antidepressiva medel. Många läkemedelsföretag har gett upp på området, precis som de har gett upp på antibiotika. Bakterieinfektioner och depression är ledande orsaker till den globala sjukdomsbördan.

Det kanske mest intressanta är att MAOIs, som av många anses vara effektivare än tricykliska läkemedel, nu är praktiskt taget rudimentära. De problem som de skapar när det gäller läkemedelsinteraktioner och kostrestriktioner, plus avsaknaden av ny marknadsföring, gör att många amerikanska internister vägrar låta sina patienter överväga dem. Många läkare har aldrig hört talas om MAOIs.

Internerläkare och allmänläkare, som ger fler antidepressiva läkemedel till patienter än psykiatriker på grund av den amerikanska hälso- och sjukvårdens egenheter, är mycket mer bekväma med SSRIs. Allvarliga överdoser är mindre problematiska än med tricykliska läkemedel. Escitalopram och paroxetin klarade sig ganska bra bland SSRI-preparaten i Cambridge-studiernas rankning av effektivitet, vilket är ironiskt eftersom paroxetin ofta har fått skällsord för sin sedering och förmodade brist på effektivitet. Vanliga läkemedel som Prozac (fluoxetin), som klarar sig sämre än ljusterapi i kliniska prövningar, kom inte lika bra ut.

Bottom Line

Antidepressiva läkemedel fungerar. De fungerar blygsamt bra för att behandla vanliga depressioner. De fungerar bättre i kombination med KBT och andra psykoterapier, ljusterapi och motion. Kombinerad behandling är bäst, eftersom den totala effekten och remissionsgraden förblir ganska dålig för varje enskild behandling av depression.

Men i en tid då ”nya” behandlingar som hallucinationsframkallande ketamin utropas som genombrott, kan de äldsta läkemedlen fungera bäst. I ett ”naturligt experiment” i Tyskland, när regeringen beslutade att den blev lurad av tillverkarna av SSRI-preparat, visade en klinisk population som bytte tillbaka till de gamla tricykliska preparaten kortare sjukhusvistelser och bättre övergripande resultat. I tidigare försök visades MAOIs ofta vara de bästa läkemedlen i äldre och bipolärt deprimerade patientgrupper, och diskuteras knappt ens idag.