Kombinationen av ACE-hämmare och ARB:er har studerats för behandling av hjärtsvikt, högt blodtryck och proteinurisk njursjukdom. Kombinationsbehandling med en ACE-hämmare och en ARB minskar symtomen hos hjärtsviktspatienter, men verkar inte ha någon inverkan på den totala dödligheten (styrkan i rekommendationen : A).
Förberedande data från små prövningar tyder på att kombinationsbehandling kan vara effektivare än monoterapi med en ACE-hämmare eller en ARB när det gäller att sänka blodtrycket (styrkan i rekommendationen : B), även om det för närvarande inte finns några data om morbiditet och mortalitet för kombinationen. Dessutom har kombinationen av ACE-hämmare och ARB i studier med diabetisk och icke-diabetisk proteinurisk njursjukdom fördröjt progressionen av njursjukdomen i större utsträckning än monoterapi, men mortalitetsdata finns inte heller tillgängliga (SOR: A).
Evidenssammanfattning
ACE-hämmare har använts vanligast för att behandla hjärtsvikt och hypertoni och för att bromsa progressionen av proteinuri. Deras primära verkningsmekanism är att de undertrycker angiotensin II genom att blockera dess bildning via renin och angiotensin I, vilket minskar de viktigaste skadliga effekterna av angiotensin II, som förmedlas genom vasokonstriktion. Det finns andra vägar för bildning av angiotensin II som kan undgå hämning av det omvandlande enzymet.1 ARB:er blockerar angiotensin II:s verkan vid AT1-receptorn och kan i teorin ge ytterligare fördelar.
Data som beskriver användningen av kombinationen av en ACE-hämmare och en ARB vid hjärtsvikt kommer från Valsartan Heart Failure Trial (ValHeFT)2 , Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Trial (CHARM)3 och i Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT).4
I ValHeFT randomiserades 5010 patienter med systolisk dysfunktion till ARB valsartan eller placebo utöver bakgrundsbehandling, som inkluderade en ACE-hämmare hos 93 % av personerna. De primära endpoints var mortalitet och kombinerad mortalitet och morbiditet. En ökning av dödligheten konstaterades bland patienter som fick trippelbehandlingskombinationen valsartan, en ACE-hämmare och en betablockerare (relativ risk =1,4; 95 % konfidensintervall , 1,1-1,9). Bland dem som inte stod på betablockerare resulterade tillägget av valsartan till baslinjeterapin med en ACE-hämmare i en blygsam förbättring av den kombinerade ändpunkten (RR = 0,8; 95 % KI, 0,7-0,9), men ingen förändring av enbart mortaliteten hittades.2
I CHARM lades kandesartan till baslinjeterapin bland patienter med hjärtsvikt. Baslinjeterapin omfattade diuretika (90 %), betablockerare (55 %), spironolakton (17 %) och andra kardiovaskulära läkemedel vid behov. I den här studien hade de som ingick i behandlingsarmen en minskning av den kombinerade slutpunkten kardiovaskulär död plus inläggning för hjärtsvikt (RR=0,85; 95 % KI, 0,75-0,96), men ingen skillnad sågs i den totala dödligheten. Noterbart är att ingen negativ interaktion påvisades för dem som fick trippelkombinationen av ACE-hämmare, ARB och betablockerare.3
På liknande sätt visade VALIANT på säkerheten men avsaknaden av inkrementell effekt av att lägga till valsartan till ACE-hämmare för patienter med vänsterkammardysfunktion efter en hjärtinfarkt.4
Det finns begränsad evidens från randomiserade, kontrollerade prövningar om säkerheten eller effekten av kombinationsbehandling uteslutande för hypertoniska patienter. De tillgängliga publicerade studierna var kortsiktiga och bedömde blodtrycket snarare än mer kliniskt betydelsefulla endpoints som risk för kardiovaskulära händelser och dödlighet. I en studie med 177 patienter fann man ingen signifikant skillnad i det ambulatoriska genomsnittliga diastoliska blodtrycket under 24 timmar med kombinationsbehandling jämfört med monoterapi med ACE-hämmare eller ARB, men man såg en minskning av det kliniska diastoliska blodtrycket.5 En annan liten studie med 20 patienter visade att den ambulatoriska blodtryckskontrollen förbättrades med kombinationsbehandling jämfört med monoterapi med ACE-hämmare.6