Resultat: Koronar revaskularisering, inklusive perkutana kranskärlsinterventioner (PCI) och koronar bypass-transplantation (CABG), utförs ofta i USA. Dessa ingrepp är kostsamma. Kostnaderna för PCI vid enstaka sjukdomar är lägre än kostnaderna för PCI vid flera sjukdomar. Även om de initiala uppskattade kostnaderna är lägre för PCI med flera kärl (med eller utan stent) än för CABG, är kostnaderna på längre sikt och under hela livet likartade.Läkemedelsutlösande stents har potential att dramatiskt förändra behandlingen och ekonomin, även om det är för tidigt att dra definitiva slutsatser om deras kostnader. Det är absolut nödvändigt att kostnadsjämförelser sätts in i ett lämpligt sammanhang.
Slutsats: Viktigt är att de senaste kostnadsuppgifterna kan vara konservativa med tanke på den snabba utvecklingen av revaskulariseringsmetoder och -teknik och den sena publiceringen av kostnadsuppgifter som återspeglar dessa framsteg.
(Am J Manag Care. 2004;10:S370-S376)
Kardiovaskulära sjukdomar (CVD) utgör en enorm klinisk och ekonomisk belastning för befolkningen i Förenta staterna. Hjärt- och kärlsjukdomar drabbar 64,4 miljoner amerikaner och är den främsta dödsorsaken i USA, med 38,5 % av mer än 2,4 miljoner dödsfall i USA år 2001.1 År 2004 beräknas de direkta och indirekta kostnaderna för hjärt- och kärlsjukdomar uppgå till 368,4 miljarder US-dollar.
Koronar revaskularisering är vanligt förekommande i USA på en rad olika patientgrupper som lider av hjärt- och kärlsjukdomar. År 2001 utfördes uppskattningsvis 1,051 miljoner angioplastiska ingrepp i USA, varav 571 000 perkutan transluminal koronarangioplastik (PTCA) utfördes på 559 000 patienter och 475 000 ingrepp med stentning.1 Mellan 1987 och 2001 ökade antalet PTCA-förfaranden med 266 %. Dessutom utfördes 516 000 koronar bypassprocedurer på 305 000 patienter i USA.
kostnader
kostnad
Dessa ingrepp är kostsamma. Uppgifter från 2001 års National Healthcare Cost and Utilization Project visar medelvärden på 28 558 dollar för PTCA och 60 853 dollar för CABG (coronaryartery bypass graft).1 Uppskattningar av mer än 30 000 dollar per ingrepp för CABG och cirka 12 000 dollar per ingrepp för PCI (corcutaneous coronary intervention),2 vilket ger en sammanlagd amerikansk direktkostnad för kranskärlsrevaskularisering på mer än 28 miljarder dollar per år.
Och även om de kliniska fördelarna och nackdelarna med både PCI och CABG är väldokumenterade i både randomiserade och icke-randomiserade studier, är det möjligt att äldre publicerade studieresultat och uppskattningar av kostnader och kostnadseffektivitet inte är baserade på aktuella behandlingsmetoder på grund av de snabba förbättringarna av PCI- och CABG-teknik och -förfaranden.2-4 PCI, inklusive PTCA, aterektomi, laserangioplastik och implantation av intrakoronära stents och andra kateteranordningar (inklusive användning av trombocythämmare) genomgår kontinuerlig förbättring och modifiering. CABG-förfarandena har också utvecklats. Behandlingsvalet i dag är komplext, och kostnader och kostnadseffektivitet är viktiga överväganden.Det är av avgörande betydelse för att kunna fatta välgrundade behandlingsbeslut att man tar hänsyn till den mest aktuella ekonomiska och kliniska informationen. För att få en bättre förståelse för kostnaderna för revaskulariseringsprocedurer har vi undersökt en del av den senaste litteraturen om relevanta kostnader.
Current Costs of Revascularizationin the United States
Det är av avgörande betydelse att de aktuella kostnaderna och kostnadseffektiviteten för revaskularisering analyseras i samband med specifika patientsubpopulationer och de alternativa behandlingar som finns att tillgå. Behandlingar som kan uppvisa lägre kostnader och/eller högre värde i ett sammanhang kan inte ge lägre kostnader eller högre värde i förhållande till tillgängliga alternativ i ett annat sammanhang.2-4 Den genomgångna litteraturen rapporterar i allmänhet kostnadsdata i samband med antingen singelkärlssjukdomar eller multivessjukdomar och jämför ofta PCI (med eller utan stent) med CABG. På grund av detta rapporterar vi resultaten i två huvudkategorier: PCI med stentning vid singelkärlssjukdom och PCI jämfört med CABG vid flerkärlssjukdom. Slutligen rapporterar vi de begränsade tillgängliga kostnadsdata om läkemedelsavlägsnande stents.
PCI med stenting vid sjukdom i ett enda kärl
Två nyligen publicerade artiklar utvärderade stenting vid sjukdom i ett enda kärl. Neil ochkollegor5 jämförde de ekonomiska konsekvenserna och effekterna på hälsostatusen av primär koronaristentering jämfört med optimal PTCA med provisorisk stent med hjälp av data om resursutnyttjande från 479 patienter som slumpmässigt tilldelats mellan 1996 och 1998 i OPUS-I-studien (Optimal PTCA Utilization versus Stent). Studien visade att primär stentning hos patienter som genomgått en enkelkärlsangioplastik minskade den sammansatta sexmånadersincidensen av dödsfall, hjärtinfarkt (MI), hjärtkirurgi eller revaskularisering av målkärl jämfört med strategin med inledande PTCA med provisorisk stentning.Uppdelade sjukhuskostnadsskattningar, exklusive professionella arvoden, för procedurrelaterade och icke-procedurrelaterade kostnader härleddes från primära sjukhuskostnadsuppgifter som samlats in i två tidigare kliniska prospektiva multicenterförsök som utvärderade kranskärlsstentningar. Kostnaderna togs fram genom att justera avgifterna med hjälp av förhållandet mellan Medicare-kostnader och avgifter som är specifika för varje centrum.Procedurrelaterade kostnader omfattade kostnader för utrustning och användning av kateteriseringslaboratoriet. Kostnader som inte är relaterade till förfarandet beräknades med hjälp av en multivariat loglinjär regression. Kostnaderna för inledande sjukhusvistelse var högre i gruppen med primärt stent än i gruppen med provisoriskt stent (tabell 1). De genomsnittliga 6-månaderskostnaderna var likartade mellan grupperna, med en något lägre kostnad förknippad med primär stentning. Författarna drog slutsatsen att för patienter som genomgår angioplastik av ett enda kärl förbättrar rutinmässig stentning de kliniska resultaten till en jämförbar kostnad jämfört med angioplastik med provisorisk stentning.
Den senaste studien som beskriver kostnaderna för PCI med stentning vid sjukdom med ett enda kärl är en retrospektiv ekonomisk analys av studien Enhanced Suppression of the PlateletIIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy (ESPRIT).6 ESPRIT var en randomiserad, dubbelblind, crossover-tillåten prövning där studieläkemedlet jämfördes med placebo. Den ekonomiska analysen omfattade 2064 patienter. kostnaderna på sjukhus uppskattades för varje patient på grundval av förbrukning av sjukhusresurser, förekomst av biverkningar och erhållen behandling. Procedurkostnaderna uppskattades utifrån resursförbrukningen med hjälp av en publicerad regressionsmodell.Kostnaderna för vistelsetid och biverkningar uppskattades utifrån en andra regressionsmodell som baserades på sjukhuskostnader för 3241 patienter som genomgått PCI på 89 amerikanska sjukhus som en del av ett antal kliniska PCI-multicenterstudier. Kostnadsdata från dessa prövningar erhölls med hjälp av en rad olika standardtekniker, inklusive kostnadsredovisning nedifrån och upp, omvandling av avgifter till kostnader baserat på kostnader på avdelningsnivå för laddare och Medicare-avgiftstabellen för professionella tjänster. Studien visade att de totala initiala sjukhuskostnaderna för PCI med planerad stentimplantation (placebogruppen) uppgick till 10 452 dollar (tabell 1). Studier pågår för att fastställa kostnader på längre sikt.
PCI jämfört med CABG vid multikärlssjukdom
Två nyligen publicerade artiklar har analyserat långtidskostnader för PTCA jämfört med CABG vid multikärlssjukdom. Weintraub och medarbetare7 analyserade kostnaderna i Emory Angioplasty versusSurgery Trial (EAST), en randomiserad studie som jämförde, genom intent-to-treat-analys, de kliniska resultaten och kostnaderna för PTCA och CABG vid flerkärls kranskärlssjukdom hos patienter utan tidigare kranskärlsrevaskularisering. Den encentriga studien omfattade 392 slumpmässigt tilldelade patienter och 450 registerpatienter som togs in mellan 1987 och 1991 och följdes upp årligen i 8 år.För randomiserade patienter med jämförbar sjukdom som var lämpliga för revaskularisering genom CABG eller PTCA fanns det en initial klinisk fördel för CABG när det gällde anginastatus, men resultaten på lång sikt var likartade. För registerpatienter, som fick sin vård ledd av sin kliniker, behandlades sjukare patienter (t.ex. patienter som var äldre och patienter med 3-kärls-CAD) med CABG och mindre sjuka patienter behandlades med PTCA. Patienterna i de randomiserade grupperna och registergrupperna var överlag likartade när det gäller utgångsvärden och långtidsutfall. Kostnaderna bedömdes för inledande sjukhusvistelse, kumulativa kostnader för den inledande sjukhusvistelsen och ytterligare revaskulariseringsprocedurer. De genomsnittliga kostnaderna för CABG och PTCA för den första sjukhusvistelsen efter 3 och 8 år visas i tabell 2. Trots en stor initial kostnadsfördel för PTCA i den slumpmässigt tilldelade gruppen minskar denna fördel efter 3 år och kan inte urskiljas efter 8 år eftersom ytterligare revaskulariseringsprocedurer krävs för patienter som behandlas med PTCA. I registergruppen var kostnaderna för PTCA lägre än för CABG, men dessa ingrepp användes för att behandla olika patienter, som nämnts ovan. Författarna kommenterar att lägre kostnader i registergruppen efter 3 och 8 år tyder på att läkares beslutsfattande kan bidra till lägre kostnader. Dessa kostnadsdata illustrerar observationen att de relativa kostnaderna för PTCA och CABG beror på vilken population det rör sig om (t.ex. slumpmässigt placerade vs. registerpopulationer).
Yock och medarbetare8 har modellerat kostnadseffektiviteten av kirurgisk och angioplastikbaserad revaskularisering för multikärlssjukdom hos patienter utan tidigare revaskularisering av kranskärl. Resultat- och kostnadsdata från Study of Economics andQuality of Life (SEQOL), en delstudie av den multicenterbaserade Bypass AngioplastyRevascularization Investigation (BARI), uppdaterades för att återspegla de tekniska förändringar som skett sedan BARI registrerades. Livstidskostnader och kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) beräknades med hjälp av en Markov-beslutsmodell. De totala livstidskostnaderna för CABG med provisorisk stentning vid uppföljning av angioplastiska ingrepp, CABG utan stentning vid uppföljning av angioplastiska ingrepp, CABG med primär stentning vid uppföljning av angioplastiska ingrepp, initial angioplastik med provisorisk stentning och initial angioplastik med primär stentning visas i tabell 2. Författarna konstaterade att trots kortsiktiga fördelar med stents är förbättringarna inte tillräckliga för att göra primär stenting kostnadsfri och effektivare än CABG för att lindra angina pectoris i denna patientpopulation.
Data från en nyligen genomförd studie visade en signifikant skillnad i stent- jämfört med CABG-kostnader både vid initial sjukhusvistelse och efter 2 år. I den retrospektiva, matchade kohortstudien från ett enda center jämförde Reynolds och medarbetare9 de kliniska och ekonomiska resultaten av stentning av flera kärl (n = 100) och CABG (n = 200, nTotal = 300) under en genomsnittlig uppföljningstid på 2,8 år (inskrivning mellan 1994 och 1998). Initiala sjukhuskostnader och totala kostnader efter 2 år för multivesselstenting jämfört med CABG (tabell 2) visar en betydande kostnadsfördel för multivesselstenting jämfört med CABG efter 2 års uppföljning (27 % relativ minskning), trots en högre revaskulariseringsfrekvens i stentgruppen. De två behandlingsstrategierna resulterade i ojämförbara risker för dödsfall och hjärtinfarkt under studieperioden. Författarna konstaterar att även om de kliniska resultaten överensstämde med tidigare rapporterade randomiserade studier var kostnadsskillnaderna mer robusta. Författarna tillskriver detta, åtminstone delvis, till att studien mer återspeglade de rådande amerikanska praxismönstren vid den tidpunkten. Författarna noterar att den senaste utvecklingen inom både stent- och CABG-förfaranden införlivades i studien i begränsad utsträckning på grund av studiens relativt långa uppföljning.
Drug-Eluting Stents
Drug-Eluting Stents har fått stor uppmärksamhet på grund av deras potential att minska restenos och deras ökade kostnader jämfört med stents av bar metall.10-12 Kostnadsdata för läkemedelsavgivande stentarter från en delstudie av SIRIUS-studien (Sirolimus-Eluting Stent in Coronary Lesions) presenterades vid den 52:a årliga vetenskapliga sessionen för American College of Cardiology (2003).11,12 I SIRIUS randomiserades 1 058 patienter (42 % med multikärlssjukdom) med en nydiagnostiserad inhemsk kranskärlsläsning till PCI-behandling av mållesionen med antingen Cypher sirolimus-eluterande stent eller en stent av obearbetat metall (1 eller 2 stents per mållesion).13 I delstudien analyserades kostnaderna och kostnadseffektiviteten för dessa ingrepp. De ekonomiska slutpunkterna i delstudien omfattade kostnader på sjukhus och kostnader efter ett år. Kostnaden för den trirolimuseluterande stenten ansågs vara 3 000 dollar jämfört med 1 000 dollar för varje baremetallstent. Mediankostnaderna för det första ingreppet för sirolimus-eluterande stent var 2 857 dollar högre än för stent av bar metall (tabell 3). På grund av skillnaden i behovet av upprepade revaskulariseringsprocedurer var dock kostnaderna för uppföljning efter 12 månader för stents av bar metall 2571 dollar högre än för sirolimus-eluterande stents, vilket resulterade i endast en något högre total 1-årskostnad för sirolimus-eluterande stents (en skillnad på 309 dollar). Utredarna drog slutsatsen att den sirolimus-eluterande stenten är mycket kostnadseffektiv för studiens målpopulation och att längre stenter och förbättrad teknik borde öka stentens kostnadseffektivitet.
En nyligen genomförd ekonomisk modell av stentanvändning för William Beaumont Hospitals budget för budgetåret 2003 visade att sjukhuset kommer att förlora 3,8 miljoner dollar när det inför läkemedelseluterande stenter.10 De viktigaste antagandena i modellen omfattade följande: kommersiell tillgänglighet i april 2003, stenttillgänglighet i diametrar på 2,5 till 4,0 mm, 1,43 stent per fall (nuvarande användning), ökning av de diagnosrelaterade gruppintäkterna med 1 800 US-dollar för koder för läkemedelsavledande stentkoder, minskning av den kirurgiska volymen med 10 %, minskning av ingrepp med 50 % av kranskärlsprickor, 3 500 US-dollar per läkemedelsavledande stent och användning på 50 %. Den förväntade förlusten beror på färre upprepade revaskulariseringar och färre CABG:er, vilket leder till lägre intäkter, samtidigt som leveranskostnaderna ökar på grund av kostnaderna för läkemedelsavledande proteser. Det är känt att kostnadsfrågorna har bromsat acceptansen av läkemedelsavlägsnande stents i Europa och att en liknande situation kan uppstå i Förenta staterna.10
Av särskilt intresse för betalarna kan en modell utvecklas för att beräkna hur läkemedelsavlägsnande stents påverkar enskilda sjukhusbudgetar.14 Baserat på uppgifter om kostnader och ersättningar för PTCA och CABG för 214 000 patienter från 198 sjukhus i sju delstater och på förväntningar om att läkemedelsavlägsnande stents kommer att minska antalet upprepade PTCA-förfaranden, bli allmänt accepterade och minska användningen av CABG, uppskattades det att de administrerade vårdorganisationerna skulle kunna ge en ”budgetneutral” avgiftslättnad till sjukhusen på cirka 3 600 dollar per fall med läkemedelsavlägsnande stent.
Diskussion
De senast publicerade artiklarna om kostnaderna för revaskularisering har granskats utifrån resultat och kostnader som härrör från USA. Kostnaderna för PCI vid sjukdom med ett enda kärl är lägre än kostnaderna för PCI vid sjukdom med flera kärl. Även om de initialt uppskattade kostnaderna är lägre för PCI med flera kärl (med eller utan stent) än för CABG, är kostnaderna på längre sikt och under hela livet likartade.Läkemedelsutlösande stents har potential att förändra behandling och ekonomi dramatiskt, även om det är för tidigt att dra definitiva slutsatser om deras kostnader.
Revaskulariseringsprocedurer, inklusive CABG och PCI med eller utan stent, är kostsamma och ny teknik har potential att påverka vårdorganisationer avsevärt.Kostnadsdata är dock inte bara svåra att tolka utan måste också sättas in i ett lämpligt sammanhang, särskilt om jämförelser ska göras. Det är viktigt att sammanhanget för alla kostnadsanalyser av revaskulariseringsprocedurer omfattar bland annat patientpopulationen, längden på uppföljningen, behandlingspraxis i det aktuella landet eller den aktuella regionen, den typ av studie som resultaten baseras på och den nuvarande modernaste behandlingen.2-4,6-9
De mest uppenbara exemplen finns i studien av Weintraub et al.7 Patienterna i den randomiserade gruppen och registergruppen var totalt sett likartade i fråga om baslinjegenskaper och långtidsutfall, även om det inom registergruppen var vanligare att sjukare patienter genomgick CABG. PTCA-registergruppens genomsnittliga kostnader är lägre än för den randomiserade PTCA-gruppen för inledande sjukhusvistelse, totala 3-årskostnader och totala 8-årskostnader, medan det motsatta gäller för CABG-grupperna. Detta beror troligen på en snedvridning av patientvalet, eftersom sjukare registerpatienter behandlades med CABG, vilket gjorde CABG-registerkostnaderna högre än de randomiserade CABG-kostnaderna, och mindre sjuka registerpatienter behandlades med PTCA, vilket gjorde PTCA-registerkostnaderna lägre än de randomiserade PTCA-kostnaderna.Dessutom är registergruppens medelkostnader för PTCA 48-58 % av kostnaderna för CABG vid tidsintervallen, men de långsiktiga kostnaderna i de randomiserade grupperna är jämförbara efter 8 år, vilket sannolikt beror på upprepade revaskulariseringar som är nödvändiga för patienter som genomgår en första PTCA.
De kostnadsrelaterade resultaten från Weintraub med kollegor kan stå i motsättning till resultaten från Reynolds med kollegor.9 Även om Reynolds och medarbetare inte fann några signifikanta skillnader i mortalitetsutfall under en genomsnittlig uppföljning på 2,8 år och att PCI-patienter krävde oftare upprepad vaskularisering, var skillnaden i kostnader för multipel stentning jämfört med CABG statistiskt signifikant vid den första sjukhusvistelsen och efter två år till förmån för multipel stentning.Det är möjligt att Reynolds och kollegors kostnader för stenting och CABG skulle konvergera på längre sikt, vilket var fallet med de randomiserade resultaten från Weintraub och kollegor, eller att framsteg som minimalt invasiv CABG, som inte återspeglas i någon av studierna, skulle leda till att kostnaderna konvergerar på kortare sikt. Det finns dock inga märkbara skillnader i metoderna i Reynolds m.fl. studie som kan stödja en varaktig skillnad i kostnader. Till exempel behandlades alla PCI-patienter med stentning, medan stentning endast förekommer i begränsad omfattning i Weintraub et al-studien. Detta är ett viktigt övervägande med tanke på att 70-90 % av PCI:erna idag innebär att en eller flera proteser sätts in, vilket leder till förbättrad säkerhet och minskad restenosfrekvens jämfört med ballongangioplastik.1 Även om de grundläggande patientegenskaperna var likartade mellan grupperna i Reynoldset al-studien, liknade många patienter i likhet med de randomiserade grupperna i Weintraub et al-studien PCI omedelbart efter diagnostisk koronar angiografi, vilket resulterade i ett mindre diagnostiskt kateteriseringsförfarande och en minskad vistelsetid före ingreppet för många patienter, vilket kanske mer återspeglar den verkliga praktiken. Kostnadsskillnaderna mellan stentning och CABG i Reynolds et al:s studie kan vara mindre omfattande med tanke på de ökade kostnaderna för läkemedelsavlägsnande stents, eller kan förstärkas på grund av minskade upprepade revaskulariseringsprocedurer, om man ser det mot bakgrund av den modernaste behandlingen i dag. Slutligen använde de två studierna olika tillvägagångssätt för att ta fram kostnader, vilket kan påverka jämförelserna.
De exempel på problem som nämns ovan blir ännu viktigare när man jämför kostnadsrelaterade resultat mellan olika geografiska områden.Ett antal kostnadsartiklar baserade på europeiska resultat- och kostnadsdata15-17 citeras i stor utsträckning i litteraturen, men dessa är kanske inte relevanta för en amerikansk publik på grund av olika praxismönster och resurskostnader.9 Variationer i praxis kan begränsa tillämpligheten av kostnads- och kostnadseffektivitetsanalyser.
Ett särskilt bekymmer när man utvärderar revaskulariseringskostnader är hur man ska balansera långsiktiga resultat- och kostnadsdata med förfaranden som genomgår snabba tekniska förbättringar och framsteg. Belastningen på den administrerade vården från framsteg inom teknik och förfaranden kan öka om dessa framsteg kommer till ett högt pris eller ökar användningsvolymen. Men överpriser och ökad volym kan uppvägas om dessa framsteg kan spara resurser och kostnader.
Även nyligen publicerade studier innehåller långtidsdata från perioder då stents precis hade börjat införas.Som tidigare nämnts uppskattas det dock att 70-90% av dagens angioplastier innebär att man sätter in ett eller flera stents, och det är möjligt att många eller majoriteten av dessa stents kommer att vara läkemedelsslukande stents inom en mycket snar framtid. Nya kliniska och ekonomiska modeller, t.ex. av O’Neill och Leon10 och Chumer och medarbetare14 , ger en inblick i de potentiella konsekvenserna för sjukhusen av läkemedelsavlägsnande stents. Data från en datormodell för övergång till sjukdomstillstånd simulerade kliniska och ekonomiska konsekvenser fem år efter det att läkemedelsutlösande stentarter införts på sjukhusen, även om de inte ingick i vår ursprungliga litteraturgenomgång på grund av att de nyligen publicerats. Resultaten visade att införandet av dessa stentar skulle förändra en årlig sjukhusvinst på 2,29 miljoner dollar (2003 års dollar) till en förlust på 5,41 miljoner dollar under det första året och 6,38 miljoner dollar i årliga förluster under senare år, baserat på en årlig volym på 3112 patienter där 85 % av stentprocedurerna övergick till läkemedelsavgivande stentar under det första året, och med utgångspunkt i de föreslagna förändringarna i Medicares ersättningspolicy.18 Detta skulle leda till att över 28 miljoner dollar försvann från sjukhuset under en femårsperiod.
Revaskulariseringsprocedurer är kostsamma, och kortsiktiga kostnadsskillnader mellan förfarandena kan försvinna när de betraktas på lång sikt. De senaste kostnadsuppgifterna återspeglar sannolikt inte dagens behandlingspraxis med tanke på den snabba utvecklingen av revaskulariseringsprocedurer och teknik och den försenade publiceringen av kostnadsuppgifter som återspeglar dessa framsteg.Modellering ger en inblick i den potentiella effekten av dessa framsteg, även om modellernas antaganden ännu inte har bekräftats. Det är vanligt att läkare och betalare försöker fatta välgrundade kliniska beslut med sikte på kostnadsbegränsning. Kostnaderna för förfarandena måste förstås och sättas in i ett lämpligt sammanhang.
En begränsning i denna granskning är att de kostnader som diskuteras kanske inte återspeglar verkliga kostnader. De flesta av de kostnader som nämns är baserade på resursanvändning från protokollstyrda kliniska prövningar. Kliniska prövningar kräver ofta ett resursutnyttjande som kanske inte återspeglar den verkliga praktiken. Detta är viktigt för betalare som förlitar sig på sådana kostnadsdata för att fatta välgrundade beslut.
Acknowledgment
Denna granskning stöddes av CVTherapeutics, Inc.
Heart Disease andStroke Statistics-2004 Update.
1. American Heart Association. Dallas, Tex: AmericanHeart Association; 2003.
Circulation.
2. Mark DB, Hlatky MA. Medicinsk ekonomi och bedömning av värde inom kardiovaskulär medicin: del II. 2002;106:626-630.
Circulation.
3. Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK, et al. ACC/AHAguidelines for percutaneous coronary intervention (revision of the 1993 PTCA guidelines): executive summaryand recommendations: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1993 guidelinesfor percutaneous transluminal coronary angioplasty) endorsed by the Society for Cardiac Angiography and Interventions. 2001;103:3019-3041.
Circulation.
4. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHAguidelines for coronary artery bypass graft surgery: executivesummary and recommendations: a report of theAmerican College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines (Committeeto revise the 1991 guidelines for coronary arterybypass graft surgery). 1999;100:1464-1480.
J Interv Cardiol.
5. Neil N, Ramsey SD, Cohen DJ, Every NR, Spertus JA,Weaver WD. Resource utilization, cost, and health statusimpacts of coronary stent versus ”optimal” percutaneouscoronary angioplasty: result from the OPUS-I trial. 2002;15:249-255.
Am JCardiol.
6. Cohen DJ, O’Shea JC, Pacchiana CM, et al. In-hospitalcosts of coronary stent implantation with and withouteptifibatide (the ESPRIT trial). Förbättrat undertryckande av trombocytens IIb/IIIa-receptor med integrilin. 2002;89:61-64.
Am J Cardiol.
7. Weintraub WS, Becker ER, Mauldin PD, Culler S,Kosinski AS, King SB 3rd. Costs of revascularizationover eight years in the randomized and eligible patientsin the Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST). 2000;86:747-752.
Am J Med.
8. Yock CA, Boothroyd DB, Owens DK, Garber AM,Hlatky MA. Kostnadseffektivitet av bypass-kirurgi versusstenting hos patienter med flerkärls kranskärlssjukdom. 2003;115:382-389.
Am Heart J.
9. Reynolds MR, Neil N, Ho KK, et al. Clinical and economicoutcomes of multivessel coronary stenting comparedwith bypass surgery: a single-center USexperience. 2003;145:334-342.
Circulation.
10. O’Neill WW, Leon MB. Drug-eluting stents: kostnader kontra klinisk nytta. 2003;107:3008-3011.
11. Gruberg L. Cost-effectiveness of sirolimus drugelutingstents for the treatment of complex coronarystenoses: results from the randomized SIRIUS trial.Selected Session Coverage of the American College ofCardiology 52nd Annual Scientific Session. Framfört av David J. Cohen. 30 mars 2003-2 april 2003,Chicago, Ill. Medscape. Tillgänglig på: http://www.medscape.com/viewarticle/451827. Tillgänglig den 1 oktober 2003.
12. Prescott LM. Argumenten för läkemedelsavlägsnande stents växer sig starkare. Läkemedels- och marknadsutveckling 2003. Tillgänglig på: www.bioportfolio.com/reports/DMD_stent.htm.Accessed 1 oktober 2003.
N Engl J Med.
13. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. Sirolimus-elutingstents jämfört med standardstents hos patienter med stenosisin en inhemsk kranskärlsartär. 2003;349:1315-1323.
J Cardiovasc Manag.
14. Chumer K, DeCerce J, Vaul J. Managing technologicalalexplosion in the medical management of coronaryartery disease, part II. DES ekonomisk modellering: budgeteringsstrategier för stentteknik för läkemedelsavlägsnande stentteknik. 2002;13:16-20.
N Engl J Med.
15. Serruys PW, Unger F, Sousa JE, et al. Comparisonof coronary-artery bypass surgery and stenting for thetreatment of multivessel disease. 2001;344:1117-1124.
Circulation.
16. Zhang Z, Mahoney EM, Stables RH, et al. Sjukdomsspecifik hälsostatus efter stent-assisterad perkutan koronar intervention och koronar bypass-kirurgi: ett års resultat från stent or surgery trial. 2003;108:1694-1700.
Läkemedel.
17. Ibbotson T, McGavin JK, Goa KL. Abciximab: en uppdaterad genomgång av dess terapeutiska användning hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom som genomgår perkutan koronarrevaskularisering. 2003;63:1121-1163.
Am Heart J.
18. Kong DF, Eisenstein EL, Sketch MH Jr, et al.Economic impact of drug-eluting stents on hospital systems:a disease-state model. 2004;147:449-456.