12 steg för att diagnostisera högt blodtryck – Att förstå hypertoni

Beräknad lästid: 10 minuter

Högt blodtryck, även kallat hypertoni, ökar risken för hjärt- och kärlsjukdomar, stroke och njursjukdomar. Det är en av de viktigaste orsakerna till för tidig död i världen.

Under 2025 kommer uppskattningsvis 1,56 miljarder vuxna att leva med högt blodtryck (1). Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) dödar hypertoni nästan 8 miljoner människor varje år.

Totalt beräknas cirka 20 % av världens vuxna ha hypertoni. År 1991 uppskattade National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) att 43,3 miljoner vuxna hade hypertoni i USA (2). Prevalensen ökar dramatiskt hos patienter som är äldre än 60 år.

Det är avgörande för sjukvårdspersonal och patienter att förstå hur blodtrycket mäts, hur hypertoni diagnostiseras och vilka de vanligaste fallgroparna är för att undvika när man ska avgöra om hypertoni föreligger eller inte.

Definitionen av blodtryck

Varje gång hjärtmuskeln drar ihop sig pumpar den in blod i artärerna för att förse kroppens vävnader och organ med syrehaltigt blod. Blodtrycket är ett mått på trycket i artärerna. Detta kan jämföras med vattentrycket i en trädgårdsslang, förutom att artärväggen är en levande vävnad.

BP registreras som två siffror, t.ex. 125/80 millimeter kvicksilver (mm Hg). Det första talet är det systoliska trycket, det vill säga när hjärtmuskeln drar ihop sig och blodet pumpas in i artärerna. Den lägre siffran, det diastoliska trycket, är trycket när hjärtat slappnar av och fyller på med blod, mellan slag.

Definitionen av normalt blodtryck och hypertoni

Nedan följer den mest använda klassificeringen av blodtryck och hypertoni (3):

• Normalt: Systoliskt blodtryck lägre än 120 mm Hg, diastoliskt blodtryck lägre än 80 mm Hg
• Prehypertoni: Systoliskt blodtryck 120-139 mm Hg, diastoliskt blodtryck 80-89 mm Hg
• Steg 1 hypertoni: Systoliskt blodtryck 140-159 mm Hg, diastoliskt blodtryck 90-99 mm Hg
• Steg 2: Systoliskt blodtryck 160 mm Hg eller högre, diastoliskt blodtryck 100 mm Hg eller högre

2017 uppdaterade American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) sina riktlinjer för förebyggande, upptäckt, utvärdering och hantering av högt blodtryck hos vuxna genom att avskaffa klassificeringen av prehypertension och dela upp den i två nivåer (4).

• Normal: Mindre än 120/80 mm Hg;
• Ökat:
• Normal: Systoliskt mellan 120-129 och diastoliskt mindre än 80;
• Steg 1: Systoliskt mellan 130-139 eller diastoliskt mellan 80-89;
• Steg 2: Systoliskt minst 140 eller diastoliskt minst 90 mm Hg;
• Hypertensiv kris: Systoliskt över 180 och/eller diastoliskt över 120, där patienterna behöver omedelbar förändring av medicineringen om det inte finns några andra indikationer på problem, eller omedelbar sjukhusvård om det finns tecken på organskador.

Hur som helst har många experter vägrat att ge stöd till ACC/AHA-riktlinjerna från 2017 (5). Deras huvudsakliga invändningar gäller den nya hypertoniklassificeringen och blodtrycksmålet på 130 mm Hg systoliskt, med särskild oro för äldre.

American College of Physicians (ACP) och American Academy of Family Physicians (AAFP) har utfärdat egna riktlinjer för äldre vuxna (60 år och äldre) och rekommenderar ett mål för det systoliska blodtrycket som är lägre än 150 mm Hg, eller lägre än 140 mm Hg hos utvalda personer med hög kardiovaskulär risk, vilket de drar slutsatsen att ”det ger en optimal balans mellan fördelar och nackdelar (6)”.”

Förstå hur blodtrycket förändras med åldern

En progressiv höjning av blodtrycket ses med stigande ålder.

Hur som helst tycks åldersrelaterad hypertoni vara övervägande systolisk snarare än diastolisk. Det systoliska blodtrycket stiger in i det åttonde eller nionde decenniet, medan det diastoliska blodtrycket förblir konstant eller sjunker efter 40 års ålder. Därför ökar pulstrycket, skillnaden mellan det systoliska och diastoliska blodtrycket, med åldern

Prevalensen av hypertoni ökar betydligt med stigande ålder i alla köns- och rasgrupper. Det har uppskattats att förekomsten av hypertoni ökar med cirka 5 % för varje 10-årsintervall i åldern.

Blodtryckets cirkadiska mönster

Blodtrycket är typiskt sett lägre på natten, under sömnen och börjar sedan stiga några timmar innan vi vaknar. Det når en topp på morgonen strax efter uppvaknandet. Senare på eftermiddagen och kvällen börjar blodtrycket sjunka igen.

Den första insjuknandet i många akuta kardiovaskulära och cerebrovaskulära händelser uppvisar ett dagsmönster, med den högsta förekomsten av sjuklighet och dödlighet under de tidiga morgontimmarna. Starka, om än indirekta, bevis tyder på att den tidiga morgonstigningen i blodtrycket kan bidra till uppkomsten av akuta kardiovaskulära episoder (7).

Förstå hur blodtrycket mäts

Korrekt mätning av blodtrycket är väsentlig för att diagnostisera hypertoni. Blodtrycksmaskiner måste kalibreras korrekt och lämpliga manschettstorlekar måste väljas.

Patienten ska sitta i en sittande ställning med ryggen stödd och benen okryssade. Det diastoliska trycket kan vara 6 mm Hg högre om ryggen inte stöds och det systoliska trycket kan höjas med 2-8 mm Hg om benen är korsade (8).

Patienten bör inte prata under proceduren eftersom det kan höja det uppmätta värdet med så mycket som 8-15 mm Hg (9)

Här är vad du kan göra för att säkerställa en korrekt mätning (10):

• Drick ingen koffeinhaltig dryck och rök inte under de 30 minuterna före mätningen.
• Sitt lugnt i fem minuter innan mätningen påbörjas.
• Under mätningen ska du sitta i en stol med fötterna på golvet och armen stöttas så att armbågen är i ungefär hjärtnivå.
• Den uppblåsbara delen av manschetten ska helt täcka minst 80 % av din överarm, och manschetten ska placeras på bar hud, inte över en skjorta.
• Prata inte under mätningen.
• Få ditt blodtryck mätt två gånger, med en kort paus emellan. Om mätningarna skiljer sig med 5 poäng eller mer ska du få den gjord en tredje gång.

Olika mätstrategier för att upptäcka hypertoni

Det finns tre olika mätstrategier för att upptäcka hypertoni:

• Ambulatorisk blodtrycksmätning (ABPM)
• Blodtrycksmätning i hemmet
• Kontorsbaserade mätningar

Och även om screening för hypertoni ofta utförs på läkarens mottagning, har många personer med höga blodtrycksmätningar på mottagningen inte hypertoni vid ytterligare tester (11). Detta beror ofta på hypertoni i vit rock.

ABPM-övervakning är den bästa metoden för att upptäcka hypertoni. Om ABPM inte är genomförbart kan man använda BP-mätning i hemmet.

White Coat Hypertension

Det är viktigt att förstå att BP inte är en fast siffra. Blodtrycket varierar under dagen som svar på vad vi gör och vad som händer runt omkring oss.

Vissa personer med normalt blodtryck upplever att det stiger när de besöker läkaren. Detta tillstånd kallas vitrockshypertoni eller vitrockseffekten (även kallad isolerad klinik- eller kontorshypertoni).

Vitrockseffekterna uppstår ofta på grund av att vi är nervösa för att få vårt blodtryck testat av en läkare eller sjuksköterska. De flesta av oss tenderar att känna oss mer spända i medicinska miljöer än i miljöer som är bekanta för oss, även om vi inte alltid märker det.

Undertiden kan vitrockseffekten vara kraftig, vilket gör det omöjligt att fastställa ett korrekt viloblodtryck på läkarens kontor. Därför är det absolut nödvändigt att inte förlita sig på mätningar av blodtrycket på kontoret när man diagnostiserar hypertoni.

Personer med vitrockshypertoni kan ibland ha en ökad risk för kardiovaskulära händelser och kan fortsätta att utveckla hypertoni. Därför rekommenderas noggrann uppföljning (12).

Den vita rock-effekten kan bestå i flera år. Den kan undvikas genom att använda ABPM eller hemmabaserad blodtrycksmätning.

Ambulatorisk blodtrycksmätning (ABPM)

ABPM utförs med hjälp av en liten digital blodtrycksmaskin, som vanligen fästs på ett bälte runt kroppen och är ansluten till en manschett runt överarmen. Apparaten gör blodtrycksmätningar regelbundet under en 24-48-timmarsperiod, vanligtvis var 15-20:e minut under dagtid och var 30-6:e minut under nattetid.

Blodtrycksmätningarna registreras i apparaten, och det genomsnittliga blodtrycket under dagen (dygnet) och natten (natten) bestäms av en dator utifrån uppgifterna.

ABPM har betraktats som referensstandard för diagnos av hypertoni och är en bättre förutsägelse för risken för hjärt- och kärlsjukdom jämfört med konventionella kontorsbaserade mätningar (13).

Referensvärden för ambulatorisk blodtrycksmätning (ABPM)

När ABPM används definieras hypertoni som ett genomsnittligt blodtryck under ett dygn som är större än er lika med 125/75 mm Hg (13).

Ett 24-timmars medelblodtryck under ABPM på 115/75 anses vara normalt och ett medelblodtryck högre än 125/75 anses vara för högt.

När man tittar på enskilda mätningar bör ett normalt ambulatoriskt blodtryck inte vara högre än 135/85 mm Hg under dagen och inte högre än 120/70 mm Hg på natten. Nivåer över 140/90 mm Hg under dagen och 125/75 mm Hg på natten bör betraktas som onormala (13).

Dipping and Non-Dipping

Det genomsnittliga blodtrycket nattetid är cirka 15 procent lägre än värdena dagtid. Personer som genomgår denna normala fysiologiska förändring beskrivs som dippers.

Om blodtrycket inte sjunker med minst 10 procent under sömnen kallas det för non-dipping.

De bakomliggande mekanismerna för non-dipping är okända, men melatonin kan spela en roll (14).

Non-dipping kan vara förknippat med ökad kardiovaskulär risk (15).

Blodtrycksmätning i hemmet

Relativt billiga halvautomatiska apparater kan användas för blodtrycksmätning i hemmet. Dessa mätningar korrelerar närmare med resultaten av 24-timmars ABPM än med BP som tas på klinikens kontor (16).

Det optimala schemat för blodtrycksmätningar i hemmet är oklart. Det finns belägg för att 12-14 mätningar bör göras för att bedöma blodtrycket korrekt. Dessa bör inkludera både morgon- och kvällsmätningar under en vecka (17).

Sittande bör patienten göra två mätningar (med en till två minuters mellanrum) på morgonen och kvällen under minst tre och helst sju på varandra följande dagar. Mätningar från den första dagen bör kasseras; hemblodtrycket definieras som genomsnittet av alla återstående mätningar.

Det är viktigt att erkänna att hemblodtrycksmätningar kan variera kraftigt beroende på faktorer som t.ex. stress koffeinintag, rökning, motion och naturlig cirkadisk variation.

Kontorsbaserade blodtrycksmätningar

Trots sina begränsningar fortsätter kontorsbaserade blodtrycksmätningar att vara den primära tekniken som används över hela världen för att upptäcka och hantera hypertoni.

Läkare och patienter bör vara medvetna om möjligheten av hypertoni i vita rockar.

Flera mätningar på olika dagar kan vara nödvändiga. Patienten bör sitta lugnt i fem minuter innan blodtrycket mäts. Patientens position, manschettstorlek och manschettplacering är alla viktiga.

Bottomline

Det är viktigt att sjukvårdspersonal och patienter förstår hur blodtrycket mäts, hur hypertoni diagnostiseras och vilka de vanligaste fallgroparna är som ska undvikas när det gäller att avgöra om det föreligger hypertoni eller inte.

Kontorsbaserade blodtrycksmätningar är av begränsat värde på grund av frekvensen av hypertoni i vit rock.

Ambulatoriska blodtrycksmätningar (ABPM) anses vara referensstandard för diagnos av hypertoni och ger en bättre prediktion av risken för kardiovaskulär sjukdom jämfört med konventionella kontorsbaserade mätningar.