2021 ACA out-of-pocket maximums, ESR penalties, other changes ahead

HHS fastställer den årliga justeringen av ACA:s OOP-maximum inom nätverk och ESR-bedömningar. HHS justerar dessa parametrar med hjälp av ”premiejusteringsprocenten”, som återspeglar tillväxten i den genomsnittliga privata sjukförsäkringspremien per capita sedan 2013. Den slutliga premiejusteringsprocenten för 2021 är 1,3542376277.

2021 ACA in-network OOP-maximums

Med hjälp av den slutliga premiejusteringsprocenten är 2021 ACA in-network OOP-maximums för EHBs inom ramen för grupphälsoplaner som inte är skyddade av ett nytt skydd följande:

• Självständig täckning: 8 550 dollar
  • Detta belopp är också det inbäddade individuella OOP-maximum för familjetäckning inom nätverket. Självförsäkrade och storgruppsförsäkrade hälsoplaner som inte är skyddade måste införa ett individuellt OOP-maximum inom nätverket i varje täckningsnivå som är bredare än självförsörjande och som har ett OOP-maximum för familjen som är högre än det OOP-maximum för självförsörjande som krävs enligt ACA.
• Annan täckning än självständig: 17 100 dollar

Dessa siffror innebär en ökning med 4,9 % från 2020 års OOP-maximum på 8 150 dollar (självständig) och 16 300 dollar (annan). Gränserna gäller för alla OOP-kostnader för EHB inom nätverket som tillhandahålls av icke skyddade planer.

Som IRS meddelade i maj (Rev. Proc. 2020-32) har högavdragsgilla hälsoplaner (HDHP) som kvalificerar sig för att arbeta med hälsobaserade sparkonton (HSA) 2021 OOP-maximum inom nätverket – 7 000 dollar för egenvård och 14 000 dollar för andra försäkringar – lägre än ACA-gränserna.

2021 ESR-bedömningar beräknas

Premiejusteringsfaktorn tillämpas också för att justera den procentuella andel av det obligatoriska bidraget som arbetsgivarna använder för att avgöra om täckningen är överkomlig för att uppfylla ESR-kraven. Även om IRS ännu inte officiellt har tillkännagivit de justerade beloppen för 2021, har Mercer genom att tillämpa den slutliga premiejusteringsprocenten beräknat ESR-avgifterna för 2021:

• Arbetsgivare som inte erbjuder täckning: 2 700 dollar per heltidsanställd (en ökning med 5,1 % från beloppet på 2 570 dollar för 2020)
• Arbetsgivare som erbjuder täckning som inte är överkomlig eller som saknar minimivärde: 4 060 dollar per heltidsanställd som får subventionerad täckning genom ett offentligt utbyte (en ökning med 5,1 % från 2 570 dollar för 2020).2 % ökning från beloppet 3 860 dollar för 2020)

IRS förväntas tillkännage 2021 års bedömningsbelopp i regelbundet uppdaterade Q&As (#55) om ACA:s ESR-krav som publiceras på myndighetens webbplats.

Flexibilitet i behandlingen av kuponger från läkemedelstillverkare

Det slutliga tillkännagivandet förtydligar behandlingen av läkemedelstillverkares direkta kostnadsminskningar, inklusive kuponger, vid uppföljning av ACA:s OOP-maximum inom nätverket inom ramen för planer som inte är skyddade. Om det inte föreskrivs något annat i delstatlig lagstiftning kan grupphälsoplaner och försäkringsbolag – men är inte skyldiga att – räkna in alla former av direkta kostnadsminskningar, inklusive kuponger, som läkemedelstillverkare erbjuder till inskrivna personer som köper specifika läkemedel i OOP-maximumet. Detta gäller även om tillverkarens stöd gäller ett läkemedel som inte har någon medicinskt lämplig generisk motsvarighet, t.ex. ett specialläkemedel.

Det innebär att planer och försäkringsgivare har flexibilitet när det gäller att avgöra om de ska inkludera eller utesluta läkemedelstillverkarnas direkta stöd från ACA:s OOP-maximum, oavsett om det finns en medicinskt lämplig generisk motsvarighet eller inte. Detta bör minska vissa problem med efterlevnaden av så kallade copay accumulator-program och andra arrangemang med apoteksförvaltare (PBM) som till stor del utformats för att hantera de stigande kostnaderna för specialläkemedel. Andra federala bestämmelser och/eller delstatliga lagar kan dock begränsa hur regeln om OOP-maximum tillämpas:

• HSA/HDHP-regler. Att räkna läkemedelskuponger mot OOP-maximum för en HSA-kvalificerande HDHP kommer att ge upphov till problem med efterlevnaden. Enligt avsnitt 223 i skattelagstiftningen och Q&A-9 i IRS Notice 2004-50 får HDHHP:er endast tillgodoräkna sig en individs verkliga ekonomiska kostnad för en täckt förmån i förhållande till den minsta årliga självrisken. Rabattkort för läkemedel diskvalificerar dock inte mottagaren från att vara berättigad till HSA, så länge individen fortfarande måste betala läkemedelskostnader (efter eventuell rabatt) och de flesta andra sjukvårdskostnader tills HDHP-självrisken är uppfylld. Det slutliga meddelandet från HHS hänvisar till denna vägledning från IRS och säger att HDHP:s måste bortse från alla rabatter eller avdrag från tredje part – oavsett om de kommer från ett rabattkort eller en läkemedelskupong – när det gäller att avgöra om en person har uppfyllt självrisken. Detta innebär att planens sponsorer kan välja att låta läkemedelskupongerna räknas till HDHP:s OOP-maximum, men de kan inte räkna dessa belopp till HDHP:s årliga självrisk.
• Delstatliga lagar. Planers sponsorer med försäkrade arrangemang bör notera att federal lag i allmänhet inte ersätter strängare delstatliga bestämmelser på detta område. En handfull delstater kräver att försäkringsbolagen tillämpar läkemedelskuponger på OOP-maximum i vissa situationer. Vissa stater kan kräva att försäkringsbolagen inte räknar dessa belopp när generiska läkemedel finns tillgängliga. Försäkrade grupphälsoplaner måste följa tillämplig delstatslag.

Inget nytt meddelande krävs. Oavsett hur planerna väljer att tillämpa läkemedelskuponger på OOP-maximum, uppmuntrar HHS planerna att tydligt inkludera denna information i kommunikationen till de registrerade. Även om HHS-regeln inte ställer några nya krav på att förklara hur läkemedelskuponger behandlas, är det troligt att ERISA:s informationskrav är tillämpliga, liksom alla statliga försäkringsinformationsregler för försäkrade arrangemang.

Hälsoersättningsarrangemang

En föreskrift från 2019 gör det möjligt för arbetsgivare att sponsra två nya typer av hälsoersättningsarrangemang (HRA): Individuella HRA:s med individuell täckning och undantagsförmåner (excepted-benefit HRA). Dessa varianter ansluter sig till en tredje typ, kvalificerade HRAs för små arbetsgivare (QSEHRAs), som infördes genom 21st Century CURES Act (Pub. L. No. 114-255). (För mer information om QSEHRA-kraven, se IRS Notice 2017-67.)

Genom vägledning och uppsökande verksamhet till arbetsgivare har administrationen fokuserat på hur arbetsgivare kan använda dessa nya HRA:s som en mekanism för att tillhandahålla skattefri täckning för vissa anställda. Tidigare i år släppte HHS vägledning om processen för delstater att begränsa excepted-benefit HRAs från att ersätta kortsiktiga försäkringspremier med begränsad varaktighet. HHS har också anordnat webbseminarier för arbetsgivare om HRAs med individuell täckning. Under tiden ansvarar IRS för att färdigställa regler om hur HRA:s med individuell täckning interagerar med ACA:s ESR-krav och reglerna om icke-diskriminering för självfinansierade grupphälsoplaner enligt avsnitt 105(h) i Internal Revenue Code.

Det slutliga meddelandet från HHS innehåller två tekniska regler för excepted-benefit HRAs som sponsras av statliga och lokala myndigheter och för QSEHRAs med planår som inte är kalenderår.

Meddelande för statliga och lokala myndigheters excepted-benefit HRAs

I 2019 års regler för excepted-benefit HRAs noterades att befintliga ERISA-meddelandenegler kräver att deltagarna informeras om hur denna nya typ av HRA fungerar. ERISA gäller dock inte för planer som sponsras av statliga och lokala statliga arbetsgivare, vilket gör att dessa planer inte har några krav på meddelande om excepted-benefit HRAs. HHS har åtgärdat denna brist i den slutliga regeln för 2021.

Med verkan för planår som börjar den 11 januari 2021 eller senare måste statliga och lokala statliga arbetsgivare som sponsrar undantagna HRA:s med förmåner följa meddelandekrav som liknar ERISA:s meddelandebestämmelser. Meddelandet måste innehålla information om rätten till undantagna förmåner, årliga eller livslånga tak och andra täckningsgränser samt en beskrivning av förmånen.

Planerna måste tillhandahålla meddelandet inom 90 dagar efter det att en anställd blivit deltagare och därefter årligen. Planerna måste distribuera meddelandet ”på ett sätt som rimligen beräknas säkerställa ett faktiskt mottagande”, men HHS begränsar inte användningen av elektronisk leverans.

Särskild registrering för QSHERAs som inte är kalenderår

Medan HRAs generellt sett betraktas som grupphälsovårdsplaner, förbjuder lagen specifikt att QSEHRAs behandlas som grupphälsovårdsplaner. Detta innebär att de regler som gör det möjligt för alla med en HRA med individuell täckning som har ett planår som inte är kalenderår (som börjar på ett annat datum än den 1 januari) att specialregistrera sig i en individuell försäkring utanför den normala öppna registreringsperioden inte har tillämpats på QSEHRAs.

Det slutliga meddelandet från HHS ändrar befintliga regler för särskild inskrivning så att personer och deras anhöriga som är inskrivna i QSEHRAs med icke-kalendariella planår kan göra en särskild inskrivning i en individuell försäkring – på eller utanför de offentliga börserna – som överensstämmer med startdatumet för den icke-kalendariella planen. Detta innebär att personer med QSEHRAs som inte har kalenderår kommer att kunna använda en särskild inskrivningsperiod för att skriva in sig i eller byta till en annan individuell sjukförsäkring. Detta gäller sannolikt för planår som börjar 2021 eller senare.

Förändringar i försäkringsgivarnas MLR-beräkningar och delstaternas EHB-rapportering

Två nya efterlevnadskrav för försäkringsgivare och delstater kan ha en viss indirekt inverkan på stora arbetsgivarplaners sponsorer. Den ena ändringen påverkar hur försäkringsbolagen tar hänsyn till läkemedelsrabatter och andra prissänkningar i MLR-beräkningarna. Den andra ändringen ändrar hur delstater rapporterar om EHB och statligt föreskrivna förmåner.

MLR-ändring om PBM-läkemedelsrabatter

Enligt ACA:s MLR-regler måste försäkringsbolagen spendera en minsta procentandel av sina premier på att tillhandahålla hälso- och sjukvård och därmed sammanhängande kvalitetsaktiviteter eller betala en rabatt till försäkringstagaren. Arbetsgivare som får en rabatt som försäkringstagare till en försäkrad plan måste då avgöra om rabatten är en plantillgång som de måste dela med deltagarna.

Enligt gällande regler måste en försäkringsgivare rapportera och dra av från sina MLR-ersättningar för inträffade skador endast läkemedelsrabatter eller andra priskoncessioner som den själv tar emot och behåller, inte sådana som tas emot och behålls av dess PBM:er. Enligt det slutliga meddelandet måste en försäkringsgivare också minska sina MLR-anspråk med eventuella läkemedelsrabatter och andra priskoncessioner som mottagits och behållits av PBM som tillhandahåller tjänster till försäkringsgivaren.

Försäkringsgivare måste också rapportera rabatter och priskoncessioner som mottagits och behållits av PBM som kostnader som inte avser anspråk. HHS uppskattar att denna ändring kommer att öka de MLR-rabatter som betalas ut till enskilda försäkringstagare och arbetsgivare med mer än 18 miljoner dollar per år.

Dessa ändringar kommer inte att träda i kraft förrän MLR-rapporteringsåret 2022 (med rapporter som lämnas in 2023).

EHB-rapportering

Och även om EHB-reglerna inte gäller för stora arbetsgivarplaner måste dessa planers sponsorer fortfarande välja en statlig referensplan som ska användas för att identifiera EHB:er som omfattas av ACA:s förbud mot årliga och livslånga dollargränser och lagens OOP-maximum inom nätverket för planer som inte omfattas av skyddade rättigheter. Ändringar i EHB-reglerna kan därför påverka den statliga referensplan som en stor arbetsgivare använder för att uppfylla sina skyldigheter enligt ACA. Dessutom kan delstaterna nu ändra sitt riktmärke från år till år.

Enligt de befintliga EHB-reglerna betraktas obligatoriska förmåner som följer av statliga åtgärder efter den 31 december 2011 inte som EHB (även om de ingår i en delstats riktmärkesplan), såvida inte dessa förmåner krävs enligt federal lag. Delstater och försäkringsgivare måste redovisa och betala för tilläggskostnaderna för dessa obligatoriska förmåner.

För att bättre kunna följa upp detta krav och öka öppenheten kommer HHS att kräva att delstaterna årligen rapporterar vilka obligatoriska förmåner som inte räknas som EHBs och vilka som är EHBs. Staterna måste göra sin första årliga inlämning av denna information till Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) senast den 1 juli 2021. CMS kommer att göra denna information tillgänglig för allmänheten på sin webbplats.

Denna öppenhet kan vara till hjälp för stora arbetsgivare som konsulterar CMS webbplats för att avgöra vilka förmåner som är EHBs i varje stat. Informationen på CMS webbplats är dock inte alltid tydlig eller aktuell. Beroende på hur det nya rapporteringskravet genomförs kan det ge arbetsgivare bättre information om vilka förmåner i ett statligt benchmark som är EHBs.

Värdebaserat inköp

Det slutliga tillkännagivandet innehåller frivilliga standarder för att främja värdebaserade försäkringsutformningar (Value-based Insurance Designs, VBIDs) för kvalificerade hälsoplaner (QHPs). Även om detta initiativ endast påverkar QHP-försäkringsgivare kan arbetsgivare vilja hålla sig informerade om värdebaserade modeller som kan bli tillgängliga som en del av Trump-administrationens satsning på kostnadseffektiva planutformningar och transparens när det gäller kostnader och täckning.

VBID-exempel. Meddelandet innehåller exempel på högvärdiga tjänster och läkemedel med bevis på klinisk effektivitet för de flesta patienter, t.ex. glukometrar och testremsor för diabetes, antidepressiva medel och buprenorfin-naloxon. HHS uppmuntrar försäkringsbolagen att överväga att erbjuda dessa högkvalitativa produkter med lägre eller ingen kostnadsdelning. I meddelandet förtecknas också tjänster med lågt värde – t.ex. protonstrålebehandling för prostatacancer, D-vitamintestning och icke-förmånsbehandlade märkesläkemedel – för vilka kliniska bevis tyder på att få konsumenter skulle se en klinisk fördel. För dessa tjänster rekommenderar HHS försäkringsbolagen att överväga högre kostnadsdelning.

Frivilligt införande. HHS uppmuntrar men kräver inte att försäkringsbolagen antar VBID-koncept för QHPs. Försäkringsbolagen har frihet att utforma kostnadsdelningsstrukturer, med förbehåll för ACA:s krav på försäkringstekniska värden och regler om icke-diskriminering.

Arbetsgivarfrågor

När arbetsgivarna börjar förbereda sig för planåret 2021 finns här några punkter i det slutliga meddelandet att ta hänsyn till:

• Notera ACA:s 2021 års ACA-maximum för OOP inom nätverket vid planutformning och budgetplanering.
• Konsultera hur flexibiliteten när det gäller redovisning av läkemedelskuponger och OOP-maximum påverkar ditt nuvarande program för receptbelagda läkemedel. Denna policy syftar till att minska den snedvridning av marknaden som kan uppstå om rabatter styr deltagarna till dyra märkesläkemedel framför lika effektiva generiska läkemedel. Planers sponsorer bör överväga hur deras nuvarande program stimulerar användningen av generiska läkemedel när de beslutar om de ska räkna läkemedelskuponger mot OOP-maximum.
• Planers sponsorer som deltar i program för ackumulering av egenavgifter bör ha en tydlig förståelse för hur de fungerar och kommunicera detta till deltagare och förmånstagare. För många människor är kostnaden för receptbelagda läkemedel en av de största hushållsutgifterna. Individer som väljer täckning behöver bättre sätt att förutse sina årliga utgifter för vissa läkemedel. Den nuvarande mallen för sammanfattningen av förmåner och täckning (SBC) kräver att planerna svarar på frågan ”Vad ingår inte i gränsen för utgifter?”. Detta skulle vara ett bra ställe att nämna om planen räknar eller inte räknar läkemedelskuponger mot OOP-maximum och/eller självrisk. Arbetsgivarna kommer också att behöva ändra planeringsdokumenten för att ange hur läkemedelskuponger behandlas.
• Det slutliga meddelandet behandlar inte indirekta patientstödsbetalningar, t.ex. crowdfundingbelopp, stöd från tillverkare av varaktig medicinsk utrustning eller efterskänkta medicinska skulder. HHS har inte funnit några bevis för att dessa former av stöd skapar samma snedvridning av marknaden som läkemedelskuponger, men myndigheten följer utvecklingen. Planerna bör hålla sig informerade om betalningar från tredje part och andra betalningar som påverkar planens utformning och de inskrivnas val.
• Statliga och lokala statliga planer med HRA-försäkringar med undantagna förmåner måste skicka ut meddelanden om dessa HRA-försäkringar för planår som börjar den 11 januari 2021 eller senare. Sponsorer av QSEHRAs som verkar på ett icke-kalenderår bör göra deltagare och förmånstagare medvetna om att de kommer att kunna specialregistrera sig i eller ändra sin individuella försäkring på en icke-kalenderårsbasis för att anpassa sig till QSEHRAs planår.
• Supportrar av försäkrade planer bör inse att de reviderade MLR-reglerna kan öka storleken på MLR-rabatterna. Även utan ändringen av MLR-reglerna innebär den privata försäkringsmarknadens förbättrade ekonomiska resultat och stabilisering att försäkringsbolagen sannolikt kommer att betala ut ett rekordstort belopp i MLR-rabatter senare i år, enligt en nyligen publicerad datanote från Kaiser Family Foundation. Arbetsgivare med försäkrade planer bör uppdatera sig på 2011 års riktlinjer från arbetsmarknadsdepartementet om hur man ska behandla rabatter från försäkringsbolag som är tillgångar i ERISA-planen. Liknande regler gäller för de rabatter eller återbetalningar som vissa försäkringsbolag nu utfärdar på grund av COVID-19-pandemin.
• Planer bör leta efter uppdaterad CMS-information om statliga EHB-riktmärken från och med slutet av nästa år.