KONKLUSIONERS-
Screening för glukosintolerans utförs vanligtvis vid ∼24-28 graviditetsveckor. Ett statistiskt signifikant antal GDM-mödrar föder dock stora barn trots god glykemisk kontroll under tredje trimestern (3). Detta beror på att maternell hyperglykemi påverkar fostrets tillväxt under de första veckorna av dräktigheten (7,8). Priming av β-cellmassan i tidig graviditet kan förklara den ihållande fetala hyperinsulineminemin under hela graviditeten och risken för accelererad tillväxt, även när mamman åtnjuter god metabolisk kontroll under senare graviditet (9).
I vår studie var medelvärdet av A1C hos kvinnorna med normal glukostolerans 5,3 %. Radder och Van Roosmalen (10) dokumenterade att A1C-nivåerna varierade mellan 5 och 6 % hos friska gravida kvinnor. Vi kunde utifrån vår studie fastställa att den genomsnittliga A1C-nivån hos kvinnor med GDM vid diagnosen under olika trimester var 6 % (6,04 ± 0,81). Vi analyserade vårt resultat, med hänsyn till OGTT- och A1C-värdena, för att kategorisera de kvinnor hos vilka glukosintolerans diagnostiserades i början av graviditeten som pre-GDM, GDM eller normal glukostolerant.
I grupp 1 hade kvinnor som diagnostiserats med GDM i den första trimestern också A1C ≥6 %. Hos dem upptäcktes glukosintolerans i de tidiga veckorna av graviditeten, och de var sannolikt pre-GDM eller hade typ 2-diabetes före befruktningen men upptäcktes under graviditeten. Kvinnorna i grupp 2 fick diagnosen GDM genom OGTT, men deras A1C-nivå var <6 %. Hos dem skulle den onormala glukostoleransen ha visat sig under de första veckorna av graviditeten, men exponeringen för hyperglykemi var inte tillräckligt långvarig för att åstadkomma förändringar i A1C-nivån. Därför ansågs dessa kvinnor ha graviditetsinducerad glukosintolerans (GDM). Kvinnor i grupp 3 hade normala OGTTs men A1C ≥6 %. Historiskt sett hade de graviditetsinducerade störningar i nutritionen, vilket förekommer hos vissa kvinnor under de första veckorna av graviditeten. Detta skulle förmodligen ha resulterat i en normal OGTT. De är en illavarslande grupp och det är mer sannolikt att de har pre-GDM och behöver upprepa OGTT i efterföljande trimester. Vid uppföljningen fann vi att alla kvinnor i grupp 3, som hade normal glukostolerans, utvecklade GDM under den efterföljande trimestern. I grupp 4 fanns det 159 (61,9 %) kvinnor som hade en 2-h-plasmaglukosnivå <140 mg/dl och A1C också <6 %. Av dem hade 78 ett A1C <6 % men ≥5,3 %. Av de 78 kvinnorna med en 2-h-plasmaglukosnivå <140 mg/dl och A1C <6 % men >5,3 % utvecklade 16 (20,5 %) GDM vid de efterföljande besöken. När vi analyserade 2-h-plasmaglukosnivåerna i denna undergrupp av kvinnor hade 23 (29,5 %) av dem värden som var spridda mellan 120 och 140 mg/dl (fig. 1). Denna undergrupp behöver särskild uppmärksamhet eftersom enligt de Sereday et al. (11): ett 2-h, 75-g OGTT-värde med ett gränsvärde på 119 mg/dl skulle maximera både sensitivitet och specificitet när det gäller att förutsäga makrosomi. Sermer et al. (12) konstaterade att ökad kolhydratintolerans hos kvinnor utan uppenbar GDM var förknippad med en graderad ökning av förekomsten av makrosomi. Vi observerade också i vår population att förekomsten av makrosomi var ett kontinuum när 2-h-plasmaglukoset ökade från 120 mg/dl (3). I vår studie var A1C-värden mellan 5,3 och 6,0 % bekräftande för spridning av onormala värden för glukosintolerans mellan 120 och 140 mg/dl.
Kvinnor med en tidig diagnos av GDM, under den första halvan av graviditeten, utgör en högriskundergrupp inom GDM-populationen och har en ökad incidens av obstetriska komplikationer, recidiverande GDM i efterföljande graviditeter och framtida utveckling av typ 2-diabetes (5). Därför kan kvinnor med GDM i tidig graviditet dra nytta av tidigare metabolisk kontroll.
I vår studiepopulation, under normal graviditet, var A1C-nivån 5,3 %. Hos kvinnor med GDM var A1C-nivån 6 %. Dessa värden skulle hjälpa till att skilja mellan pre-GDM, GDM och normal glukostolerans under graviditeten. Gravida kvinnor med normala OGTTs men A1C >6 % och kvinnor med A1C-värden mellan 5,3 och 6 % kräver största uppmärksamhet.