Abiotrophia-bakterier hos en patient med neutropenisk feber och antimikrobiell känslighetstestning av Abiotrophia-isolat Susceptibility Testing of Abiotrophia Isolates

Abstract

Vi rapporterar ett fall av bakteriemi på grund av Abiotrophia species hos en patient med neutropenisk feber och cancer som fick levofloxacinprofylax, följt av empirisk behandling med cefepim; Organismen var resistent mot båda antibiotika. Vi tillhandahåller känslighetsdata för ytterligare 20 blodströmsisolat av Abiotrophia species.

Gram-positiva organismer är allt oftare en orsak till infektioner hos patienter med neutropeni och cancer, och nyligen publicerade rapporter har dokumenterat den ökande resistensen hos dessa organismer mot antimikrobiella medel . Abiotrophia-arter är näringsfattiga eller varianter av streptokocker som vanligtvis har beskrivits hos patienter med endokardit. I en färsk rapport har dock dessa organismer dokumenterats som en infektionsorsak hos patienter med neutropeni och cancer . Vi rapporterar ett fall av blodströmsinfektion orsakad av en Abiotrophia species som inträffade hos en febril patient som hade neutropeni och cancer och som fick bredspektrumantibiotika. Organismen var resistent mot levofloxacin och cefepim, 2 antibiotika som ofta används för profylax och behandling i denna patientgrupp. Eftersom det finns begränsade uppgifter om känslighet för Abiotrophia species, tillhandahåller vi uppgifter om känsligheten hos ytterligare 20 blodströmsisolat av Abiotrophia species.

Fallrapport. En 61-årig vit man med myasthenia gravis utvecklade neutropenisk feber 10 dagar efter att ha fått induktionskemoterapi för akut myeloisk leukemi. Från och med induktionsdagen fick patienten profylax med levofloxacin, 500 mg som gavs oralt en gång dagligen, acyklovir, 400 mg som gavs oralt 3 gånger dagligen och flukonazol, 400 mg som gavs oralt en gång dagligen. Han fortsatte att ta tetracyklin, 250 mg givet en gång dagligen, för rosacea. När neutropenisk feber uppstod avbröts behandlingen med levofloxacin och behandling med iv cefepime, 2 g givet två gånger dagligen, inleddes. Resultaten av den fysiska undersökningen var okej. Noterbart är att patienten hade en central linje utan erytem, inga tecken på mukosit och inga perifera tecken på endokardit. Dessutom noterades ingen förändring av ett hjärtbrus vid intagningen på sjukhuset.

Cefepimbehandling gavs först för neutropenisk feber dag 10 efter kemoterapin, och odlingar av blodprover som togs 2 dagar senare visade tillväxt på det automatiserade blododlingssystemet (BacT/Alert; Organon-Teknika). Gramfärgning avslöjade grampositiva och gramvariabla kokker i kedjor och koccobaciller. Subkultur gav tillväxt endast för prover som pläterades på berikad chokladagar. Förekomsten av en Abiotrophia-art bekräftades när den pleomorfiska organismen uppvisade satellittillväxt på en agarplatta med fårblod som var tvärsäkrad med Staphylococcus aureus. Transthorakal ekokardiografi visade ingen klaffavvikelse och behandling med vankomycin inleddes. Patienten hade initialt defervescens, men hans neutropeni kvarstod, och en undersökning visade på återkommande AML

Fallets isolatidentifiering. Fallisolat identifierades med hjälp av RapID ANA II-systemet (Innovative Diagnostic Systems) och med hjälp av differentiella egenskaper, t.ex. beroende av pyridoxal för tillväxt, produktion av arginin-dihydrolas och acidifiering av trehalos, laktos och d-raffinos.

Kliniska isolat. Kliniska isolat från blodkulturer som återfanns mellan den 1 januari 1990 och den 1 februari 2000 vid University of Texas Health Science Center, San Antonio, analyserades med hjälp av in vitro-testning av antimikrobiell känslighet. Isolaten hade förvarats vid -70°C tills testerna påbörjades.

Broth microdilution susceptibility tests. MIC för flera antimikrobiella medel bestämdes med hjälp av den buljongmikrodilutionsmetod som rekommenderas av National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) för streptokocker . Det standardiserade katjonjusterade Mueller-Hinton-mediet med 3 % lyserat hästblod kompletterades ytterligare med 0,001 % pyridoxal. En standardinokulumtäthet på cirka 5 × 105 cfu/mL användes. MIC-värdena bestämdes efter 20-24 timmars inkubation. NCCLS MIC-brytpunkter för andra streptokocker än Streptococcus pneumoniae användes för att tolka MIC-värdena.

Kvalitets-kontrollorganism.S. pneumoniae-stam ATCC 49619 testades som kontrollorganism genom användning av samma medium och testförhållanden. Den uppfyllde de godtagbara kvalitetskontrollintervallen.

Resultat. Fallisolat överensstämde med Abiotrophia elegans, på grundval av beroende av pyridoxal för tillväxt, närvaro av arginindihydrolas, avsaknad av produktion av α- eller β-galaktosidas, N-acetyl-β-glukosaminidas eller β-glukosidas samt avsaknad av fermentering av trehalos, laktos eller draffinos . Dessutom producerade organismen pyrrolidonylaminopeptidas och leucinaminopeptidas. De MIC-värden som erhållits med hjälp av mikrodilution i buljong för fallisolat och de 20 ytterligare blodströmsisolaten visas i tabell 1.

Diskussion. Identifiering av Abiotrophia-arter kan vara svårt eftersom Gram-färgningsutseendet från blododlingsbuljong kan variera från gram-variabla kokker till gram-variabla pleomorfa bacillära former med äggformiga svullnader som är oregelbundet utspridda längs bacillen . Dessutom växer organismen ofta inte på blod- eller chokladagar, eftersom den kräver ytterligare näringstillskott (t.ex. pyridoxal eller cystein). Genom att droppa blodagar med en grampositiv organism, t.ex. S. aureus, eller med gramnegativa organismer eller jäst, får Abiotrophia species de nödvändiga näringsämnena och kan växa som satellitkolonier . På grund av tillväxtkraven hos denna organism görs känslighetstester bäst genom att komplettera mikrodilutionsbuljong med 0,001 % pyridoxalhydroklorid .

Våra uppgifter om känslighet stämmer överens med tidigare rapporterade uppgifter om resistens hos näringsvarianta streptokocker mot penicillin, tetracyklin och andra eller tredje generationens cefalosporiner . Vi beskriver dessutom resistens mot cefepim, erytromycin, klindamycin och meropenem samt intermediär känslighet för kloramfenikol. De två organismer som visade sig vara resistenta mot meropenem isolerades under de senare insamlingsåren (1998 och 2000). Dessa organismer var dessutom resistenta mot cefepim och var tillfälligt mottagliga för cefotaxim. Alla nio organismer som var resistenta mot cefepim isolerades 1995-2000, och alla var tillfälligt mottagliga för cefotaxim. Av dessa 9 isolat var 1 resistent, 2 var mottagliga och 6 var intermediärt mottagliga för penicillin. Utifrån våra uppgifter kan vi inte avgöra om utvecklingen av resistens mot meropenem och cefepim var ett direkt resultat av antibiotikatrycket.

Vi rapporterar vidare om Abiotrophia elegans som är resistent mot levofloxacin, ett fynd som inte tidigare beskrivits . Denna organism var också resistent mot cefepim och isolerades från en patient med neutropeni strax efter att patienten hade fått 10 dagars levofloxacinprofylax, samtidigt som patienten fick cefepimbehandling i 2 dagar. Fluorokinoloner, tredje och fjärde generationens cefalosporiner och karbapenemer används ofta som profylax eller empirisk antimikrobiell behandling efter kemoterapi. Våra uppgifter tyder på att dessa vanligt förekommande antimikrobiella medel kan misslyckas mot vissa Abiotrophia-arter eller bidra till resistensutvecklingen. Detta fall och de uppdaterade uppgifterna om känslighet ger belägg för betydande antimikrobiell resistens hos detta släkte och understryker behovet av noggrann identifiering och känslighetstestning av denna organism.