ACAS

Klinisk fråga

Har carotid endarterektomi (CEA) och aggressiv medicinsk behandling reducerat incidensen av cerebral infarkt över 5 år hos patienter med asymtomatisk stenos i carotisartären?

Bottom Line

Patienter med asymtomatisk karotisstenos på 60 % eller mer som är goda kirurgiska kandidater har minskad 5-årsrisk för ipsilateral stroke.

Stora punkter

Men medan NASCET-studien visade på fördelarna med CEA för patienter med symtom från stenos i halspulsådern, försökte man i ACAS-studien (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) testa om det fanns en morbiditets- och mortalitetsfördel för behandlade asymtomatiska patienter med CEA. ACAS visade att asymtomatiska patienter med karotisstenos >60 % som genomgår CEA har en lägre risk för en kombinerad slutpunkt av ipsilateral stroke, eller perioperativ stroke eller död under 5 år.

Riktlinjer

Ingen riktlinjer har publicerats som återspeglar resultaten av denna studie.

Design

• 39 center trial
• Icke-blindad
• Randomiserad
• N=1,662
  • Aggressiv medicinsk behandling enbart (n=834)
  • Aggressiv medicinsk behandling + karotisenddarterektomi (n=825)
• Inskrivning: December 1987 till december 1993.
• Medianuppföljning: 2,7 år
• Analys: Analys: Avsikt att behandla

Population

Inklusionskriterier

• Ålder 40-79
• Kompatibel anamnes och fynd vid fysisk och neurologisk undersökning
• Utförande av nödvändiga laboratorie- och EKG-tester tidigast 3 månader före randomisering
• Patientens tillgänglighet och vilja att följas i 5 år
• Giltigt informerat samtycke

Uteslutningskriterier

• Cerebrovaskulära händelser i den fördelning av studiens halspulsåder
• Cerebrovaskulära händelser i fördelningen av det vertebrobasilariska artärsystemet
• Symtom som kan hänföras till den kontralaterala hemisfären under de föregående 45 dagarna
• Kontraindikationer för aspirin
• Sjukdom som allvarligt försvårar kirurgi
• Tillstånd som skulle förhindra fortsatt deltagande, eller som sannolikt skulle ge invaliditet eller dödsfall inom 5 år)

Baseline Characteristics

• Kön: Ungefär 2 Man:1 Kvinna
• Ålder
  • 40-49: ~2%
  • 50-59: ~14%
  • 60-69: ~48%
  • 70-79: ~37%
• Procent Stenos
  • 0-59%: NA
  • 60-69%: ~36%
  • 70-79%: ~37%
  • 80-80%: ~25%
  • 90-99%: ~5%

Interventioner

• ”Aggressiv medicinsk behandling”:
• ”Aggressiv medicinsk terapi” plus karotisendarterektomi

Resultat

Varianter: Medicinsk behandling jämfört med kirurgi

Primärt resultat

Ipsilateral stroke eller någon perioperativ stroke eller dödsfall 11.0% v 5,1% (p=0,004)

Sekundära resultat

Större ipsilateral stroke eller någon perioperativ större stroke eller död 6,0% v 3,4% (p=0,12) Ipsilateral TIA eller stroke eller någon perioperativ TIA eller stroke eller död 19,2% v 8,2% (p<0,001) Någon stroke eller någon perioperativ död) 17.5% v 12,4% (p=0,09) Någon större stroke eller perioperativ död 9,1% v 6,4% (p=0,26) Någon stroke eller död 31,9% v 25,6% (p=0,08) Någon större stroke eller död 25,5% v 20,7% (p=0,16)

Undergruppsanalys

Reduktion på grund av kirurgi av 5-årsrisken som en andel av risken i den medicinska gruppen

Efter kön Män: 0.66 (95 % KI: 0,36-0,82) Kvinnor: 0,17 (95 % KI: -0,96-0,65) Efter ålder < 68 år: 0,60 (95 % KI: 0,11-0,82) >= 68 år: 0,43 (95 % KI: -0,07-0,70) Efter historia Bilateralt symtomfri: 0,46 (95 % KI: 0,00-0,71) Tidigare kontralateral endarterektomi eller tidigare TIA eller stroke: 0,65 (95 % KI: 0,13 till 0,86) Protokollföljsamhet Patienter som får tilldelad behandling: 0,55 (95 % KI: 0,23 till 0,74) Enligt grad av stenos 60-69,9 %: 0,45 (95 % KI: -0,70 till 0,82) 70-79,9 %: 0,67 (95 % KI: -0,65 till 0,94) 80-99,9 %: 0,45 (95 % KI: -2,19 till 0,91)

Kritik

• Denna studie förlitade sig i hög grad på sammansatta slutpunkter för alla slutpunkter, vilket kanske inte är statistiskt rigoröst.
• ”Aggressiv medicinsk behandling” 1995 bestod av enbart aspirin, medan moderna kliniska riktlinjer kräver att patienter med aterosklerotisk sjukdom behandlas med en statin. Dessutom omfattar modern medicinsk terapi hantering av komorbiditeter som hypertoni och diabetes mellitus, men nyare läkemedel har förbättrat effektiviteten, vilket kan påverka hur effektiv den medicinska hanteringen kan vara.

Finansiering

• Denna studie finansierades av National Institutes of Neurological Disorders and Stroke, NIH.
• Det kan finnas en intressekonflikt eftersom studien undersökte den kliniska effektiviteten av ett kirurgiskt ingrepp av kärlkirurger, när just dessa läkare är de vars karriärer kommer att drabbas om CEA visar sig vara sämre.