Abstract
Bakgrund. Sekundär hypertoni är en ovanlig orsak till hypertoni med omfattande utredning som inte rekommenderas hos de flesta patienter; ytterligare utvärdering rekommenderas dock generellt hos unga patienter som presenterar hypertoni. Fallbeskrivning. En 31-årig kvinna presenterades med en historia av förhöjda blodtryck. Vid en undersökning av sekundär hypertoni uppdagades inga laboratorieavvikelser, men vid ultraljud av njurartären påvisades en vänster överordnad accessorisk artär och misstänkt bilateral njurvenerstoppning, som utvärderades ytterligare med en njur-CT med kontrastmedel. Njur-CT visade ostial stenosering av den vänstra accessoriska njurartären. Dessutom noterades en kompression av den vänstra njurvenen mellan aorta och arteria mesenterica superior, vilket stämmer överens med nötkrossarsyndromet. Hypertoni misstänktes vara sekundär till stenos i den accessoriska njurartären. Efter samråd med interventionell radiologi rekommenderades farmakologisk behandling, och blodtryckskontroll uppnåddes slutligen med ett enda medel. Diskussion. Renovaskulära etiologier är ansvariga för 1 % av fallen av mild hypertoni och upp till 45 % av svår hypertoni. Accessoriska njurartärer är en normal anatomisk variant hos cirka 30 % av befolkningen. Sekundär hypertoni på grund av stenosering av en accessorisk njurartär är sällsynt med mycket få fall som beskrivs i fallrapporter. Slutsats. Även om hypertoni sekundärt till följd av stenos av accessoriska njurartärer är sällsynt och inte väl publicerat i den medicinska litteraturen, visar några få fallrapporter, däribland denna, att stenos av accessoriska njurartärer kan vara en underliggande etiologi till hypertoni.
1. Bakgrund
Hypertoni är en vanlig diagnos i USA och drabbar cirka 30 % av de vuxna; sekundär hypertoni är dock ovanlig och ansvarig för endast 5-10 % av fallen . Hypertoni på grund av sekundära orsaker är vanligare i den yngre befolkningen; den kan dock förekomma i alla åldrar . De vanligaste orsakerna till sekundär hypertoni varierar beroende på ålder och omfattar bland annat sjukdom i njurparenkym, stenos i njurartären, aortakotactio, sköldkörteldysfunktion, hyperaldosteronism, obstruktiv sömnapné, Cushings syndrom och feokromocytom . Utvärdering av sekundära orsaker till hypertoni rekommenderas i allmänhet inte hos alla individer som presenterar förhöjt blodtryck, men bör övervägas hos patienter med svår eller resistent hypertoni, förekomst av skador på slutorgan eller debut före 30 års ålder .
2. Fallpresentation
En 31-årig kvinna presenterade sig för ett rutinmässigt klinikbesök hos sin primärvårdsläkare och konstaterades ha ett förhöjt blodtryck på 150/100 som höll i sig vid upprepad mätning. Vid ytterligare frågor rapporterade patienten en historia av förhöjda blodtrycksmätningar under de senaste 7 åren och förlorades vid uppföljningen. I den tidigare medicinska anamnesen fanns migrän och patienten hade ingen tidigare kirurgisk historia. De aktuella medicinerna var rizatriptan och ibuprofen som användes vid behov för huvudvärk, cirka 2-3 gånger per år, och levonorgestrelspiral för preventivmedel. Familjeanamnesen var anmärkningsvärd med mor- och farföräldrar med hypertoni och mor med hypotyreos. Patienten var icke-rökare med tillfällig alkoholanvändning. BMI var 19. Fysisk undersökning var utan anmärkningar.
24-timmars ambulatorisk blodtrycksmätning utfördes och bekräftade diagnosen hypertoni. På grund av patientens ålder inleddes en utredning av sekundär hypertoni. Laboratorieutredningen omfattade komplett blodstatus, grundläggande metabolisk panel och thyrotropin som inte visade några avvikelser; plasmaaldosteron och renin låg inom normala gränser vid 2,9 respektive 1,069. Urinanalysen visade 1+ protein med protein/kreatininförhållande 0,44. Njurultraljud utfördes och visade förekomst av vänster accessorisk njurartär och utseende av bilateral njurvenustäthet. De bilaterala huvudnjurartärerna visade inga tecken på stenos. Njur-CT med kontrastmedel rekommenderades för ytterligare utvärdering av njurkärlens kärlsystem på grund av förekomsten av njurvener och visade ostial stenos i den vänstra accessoriska njurartären (figur 1-3). Dessutom noterades en kompression av vänster njurvena mellan aorta och arteria mesenterica superior, vilket överensstämde med nutcrackersyndromet (figur 2 och 4).
Orsaken till hypertoni hos denna 31-åriga kvinna misstänktes bero på stenos i den vänstra accessoriska njurartären som identifierades på bilddiagnostik. Interventionell radiologi konsulterades och rekommenderade försök med farmakologisk behandling innan man fortsatte med angiografi eller revaskularisering. En antihypertensiv behandling inleddes med nifedipin med förlängd frisättning 30 mg som avbröts på grund av biverkningar i form av huvudvärk och ödem i nedre extremiteterna. Nifedipin ersattes med amlodipin 10 mg; amlodipin i högsta dos uppnådde dock inte det önskade blodtrycksmålet. Lisinopril 5 mg lades till i behandlingen vid denna tidpunkt med efterföljande förbättring av blodtrycket; patienten upplevde dock flera episoder av presynkope sannolikt på grund av ortostatisk hypotension. Amlodipin avbröts och lisinoprildosen ökades till 10 mg och önskat blodtrycksmål uppnåddes utan betydande biverkningar.
3. Diskussion
Renovaskulär hypertoni är ansvarig för cirka 1 % av fallen av mild hypertoni och cirka 10-45 % av de allvarliga fallen . De två huvudsakliga etiologierna för stenos i njurartären är ateroskleros och fibromuskulär dysplasi . Hypertoni på grund av njurartärstenos är resultatet av aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet på grund av renal ischemi . Standarden för diagnos är invasiv angiografi, men ultraljud, magnetresonansangiografi (MRA) och CT-angiografi (CTA) är att föredra som icke-invasiva inledande undersökningar . Potentiella behandlingsalternativ inkluderar farmakologiska såväl som revaskularisering, där revaskularisering vanligtvis reserveras för patienter med hypertoni som är refraktär mot antihypertensiva läkemedel eller progressiv försämring av njurfunktionen .
Accessoriska njurartärer är en normal anatomisk variant hos cirka 30 % av befolkningen . Hypertoni på grund av stenos av en accessorisk njurartär i avsaknad av stenos av de huvudsakliga njurartärerna är ytterst sällsynt, med mycket få fall som beskrivs i fallrapporter. Såvitt vi vet finns det endast två fallrapporter i publicerad litteratur som beskriver patienter med förhöjt blodtryck och sekundär hypertoniutredning som är anmärkningsvärd för stenos av en accessorisk njurartär
Zeina et al. beskriver ett fall av en 35-årig kvinna med resistent hypertoni trots regim med flera antihypertensiva medel . Invasiv angiografi utfördes och visade stenos av en accessorisk njurartär med ett utseende som överensstämde med fibromuskulär dysplasi . Revaskularisering med ballongangioplastik utfördes med efterföljande förbättring av blodtrycket och möjlighet att uppnå önskat blodtrycksmål med ett enda blodtryckssänkande medel .
Akbeyaz et al. beskriver ett fall av en 13-årig kvinna med hypertoni sekundärt till stenos av en accessorisk njurartär som identifierades på ultraljud av njurarna och bekräftades på CT-angiografi . Patienten fick antihypertensiv farmakologisk behandling och blodtrycksmålet uppnåddes . Vid rutinuppföljningen två månader senare upptäcktes att patientens blodtryck var mycket lägre än tidigare mätningar och den antihypertensiva behandlingen minskades gradvis och avbröts . Upprepat njurultraljud utfördes och den accessoriska artären kunde inte längre visualiseras . Spontan kollaps av kärlet misstänktes. Patienten förblev normotensiv och behövde ingen ytterligare behandling .
I vårt fall var patienten också en ung kvinna med högt blodtryck som misstänktes bero på den stenos i den accessoriska njurartären som upptäcktes på bilddiagnostik. Däremot fick vår patient njur-CT med kontrast. Denna avbildningsmodalitet rekommenderas vanligtvis inte för att utvärdera stenos av njurartärer; denna undersökning rekommenderades dock för att ytterligare utvärdera bilateral njurvenstätning som sågs på njurultraljud och en tillfälligt upptäckt stenos av den vänstra accessoriska njurartären. Vid bildtagning upptäcktes också en kompression av vänster njurvena mellan aorta och övre mesenteria arteria mesenterica som stämmer överens med nutcracker-syndromet. Vi betraktade nutcrackersyndromet som en möjlig etiologi till patientens hypertoni på grund av ett litet antal publicerade fallrapporter som tyder på att hypertoni kan vara ett sällsynt symtom vid nutcrackersyndromet . I den stora majoriteten av dessa fall uppvisade dock patienterna ytterligare symtom som vanligen förknippas med nutcrackersyndromet, bland annat flanksmärta och hematuri . På grund av avsaknaden av ytterligare symtom hos vår patient föreslår vi att stenos av den accessoriska njurartären är den mest sannolika etiologin till patientens hypertoni. Vår patients hypertoni kontrollerades i slutändan med ett antihypertensivt medel och krävde inga ytterligare invasiva tester eller ingrepp.
4. Slutsats
Tyvärr är hypertoni sekundärt till stenos av accessorisk njurartär sällsynt och inte särskilt väl publicerat i den medicinska litteraturen, men ett fåtal fallbeskrivningar, däribland denna, visar att stenos av accessorisk njurartär kan vara en underliggande etiologi till hypertoni.
Datatillgänglighet
Information om detta fall finns tillgänglig i Tripler Army Medical Centers elektroniska patientjournal.
Oppenbargörande
De åsikter som uttrycks i denna artikel är författarnas och återspeglar inte den officiella policyn eller ståndpunkten hos armédepartementet, försvarsdepartementet eller den amerikanska regeringen.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.