Acipimox får endast användas som kompletterande eller alternativ behandling för att minska höga triglyceridnivåer

CMDh stödjer PRAC-rekommendation

The Co-ordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh)1 har med majoritet bekräftat att läkemedel som innehåller acipimox bör få sina godkännanden för försäljning ändrade för att säkerställa att de endast används i hela Europeiska unionen som en kompletterande eller alternativ behandling vid hyperlipoproteinemi av typ IIb och typ IV. Detta är tillstånd som innebär hypertriglyceridemi (höga nivåer av triglycerider, en typ av fett, i blodet), med eller utan förhöjt kolesterol. Acipimox-innehållande läkemedel bör användas när livsstilsförändringar, inklusive kost och motion, och behandling med andra läkemedel inte är tillräckliga.

Dessa rekommendationer utfärdades ursprungligen av Europeiska läkemedelsmyndighetens kommitté för riskbedömning av säkerhetsövervakning (PRAC) vid dess möte den 5-8 november 2013. Den ursprungliga anledningen till granskningen av acipimox var HPS2-THRIVE, en stor studie som undersökte den långsiktiga effekten av kombinationen av nikotinsyra (en substans som är besläktad med acipimox) och ett annat läkemedel, laropiprant, vid behandling av lipidstörningar. Studien visade att tillägg av denna kombination till behandling med statiner (en annan klass av läkemedel som används för att behandla lipidstörningar) inte ledde till ytterligare fördelar när det gäller att minska risken för större kärlhändelser som hjärtinfarkt och stroke, men resulterade i en högre frekvens av icke-dödliga men allvarliga biverkningar. Som en följd av detta rekommenderade Europeiska läkemedelsmyndigheten att läkemedel som innehåller kombinationen av nikotinsyra och laropiprant skulle avbrytas i hela EU. Eftersom acipimox var besläktat med nikotinsyra och marknadsfördes för lipidstörningar i EU, granskades även dess nytta-riskförhållande.

Efter att ha granskat tillgängliga uppgifter om acipimox, inklusive bevis från litteraturen, spontana rapporter om biverkningar och råd från en grupp experter på behandling av lipidstörningar, samt uppgifter från HPS2-THRIVE, drog PRAC slutsatsen att acipimox fortsätter att spela en roll som en kompletterande eller alternativ behandling för att minska triglyceriderna i de former av hyperlipoproteinemi som innebär höga triglyceridnivåer (med eller utan förhöjda kolesterolvärden), hos patienter hos vilka livsstilsförändringar och användning av andra läkemedel, t.ex. fibrater och statiner, inte är tillräckliga. Resultaten från HPS2-THRIVE kunde inte tillämpas direkt på acipimox eftersom studien undersökte effekten av kombinationen med laropiprant, vars effekter inte var fastställda, och möjliga skillnader mellan nikotinsyra och acipimox identifierades också. Resultaten från HPS2-THRIVE-studien användes dock för att utöka varningarna i produktinformationen för acipimox om en möjlig ökad risk för smärtsamma muskelskador när acipimox används tillsammans med en statin.

Medicinska läkemedelsmyndigheten godkände PRAC:s rekommendationer med majoritet vid sitt möte den 16-18 december 2013 och dess ståndpunkt kommer nu att skickas till Europeiska kommissionen för antagande av ett EU-omfattande rättsligt bindande beslut.

Information till patienter

• Acipimox är ett läkemedel som används för att behandla störningar som är relaterade till höga nivåer av fett i blodet. Dess användning och säkerhet har setts över på grund av en studie som visade att ett besläktat läkemedel, nikotinsyra, ökade biverkningarna och gav ingen ytterligare nytta när det togs tillsammans med andra behandlingar av dessa störningar.
• Granskningen har visat att acipimox kan vara användbart som en kompletterande eller alternativ behandling för att sänka höga nivåer av triglycerider (en viss typ av fett) i blodet hos patienter med höga nivåer av dessa fetter (med eller utan högt kolesterol), som inte kan behandlas med hjälp av medel som kost, motion eller andra läkemedel.
• De flesta patienter som tar acipimox använder det redan på detta sätt, men produktinformationen håller på att uppdateras för att klargöra den rekommenderade användningen.
• Patienter som tar acipimox bör få sin behandling omvärderad vid nästa ordinarie besök.
• Patienter som har några frågor bör fråga sin läkare eller apotekare.

Information till hälso- och sjukvårdspersonal

• Acipimox är indicerat för behandling av hypertriglyceridemi med eller utan hyperkolesterolemi (Fredrickson typ IIb eller typ IV hyperlipoproteinemi).
• Baserat på tillgängliga data bör indikationerna för acipimox begränsas till alternativ eller kompletterande behandling hos patienter som inte har svarat adekvat på andra behandlingar såsom statin- eller fibratbehandling. Patienter som får acipimox bör få sin behandling granskad vid nästa regelbundna besök.
• Den huvudsakliga rollen för acipimox är att förebygga icke kardiovaskulära komplikationer till följd av hypertriglyceridemi och acipimox bör inte användas för att förebygga kardiovaskulära sjukdomar i avsaknad av övertygande LDL-C- eller resultatdata.
• Och även om granskningen av läkemedel som innehåller acipimox ursprungligen föranleddes av farhågor som uppstod i samband med HPS2-THRIVE-studien, kan den kombination av nikotinsyra med förlängd frisättning och laropiprant som användes i den studien inte betraktas som samma sak som monokomponent acipimox och farhågorna kan därför inte extrapoleras till acipimox, i synnerhet på grund av den möjliga förväxlingseffekten av laropiprant.
• Hursomhelst, baserat på resultaten från HPS2-THRIVE och den kemiska likheten mellan acipimox och nikotinsyra, bör förskrivare vara medvetna om den potentiellt ökade risken för myopati när acipimox används i kombination med en statin.

Granskningen av acipimox baserades på de begränsade tillgängliga effektivitets- och säkerhetsuppgifterna om acipimox samt på uppgifter från den vetenskapliga litteraturen som rör den strukturellt relaterade föreningen nikotinsyra. Dessutom rådfrågade PRAC en ad hoc-expertgrupp med europeiska experter om användningen av acipimox.

• Baserat på tillgängliga data noterade PRAC ett antal kliniska skillnader mellan acipimox och nikotinsyra, där acipimox har en längre verkningstid och icke-kliniska studier visar att acipimox genomgående är mindre potent än nikotinsyra som agonist av HCA2-receptorn.
• Acipimox ansågs vara effektivt för att minska triglyceridnivåerna hos patienter med hypertriglyceridemi (Fredrickson typ IV hyperlipoproteinemi) och signifikant överlägset placebo hos patienter med hyperkolesterolemi och hypertriglyceridemi (Fredrickson typ IIb hyperlipoproteinemi). Det noterades att acipimox var särskilt användbart hos patienter som antingen inte tolererar statin eller fibrater eller som inte uppnår triglyceridmålen med enbart statin- eller fibratbehandling och att det därför skulle kunna användas som en alternativ eller kompletterande behandling för att sänka triglyceridnivåerna hos dessa patienter.
• Efter att ha granskat tillgängliga säkerhetsdata, inklusive data om nikotinsyra som erhållits från HPS2-THRIVE, ansåg PRAC att säkerhetsprofilen för acipimox var väl karakteriserad. Rodnad, utslag och gastrointestinala effekter (illamående, dyspepsi, diarré och smärta i övre delen av buken) är de mest frekvent rapporterade biverkningarna för acipimox och anges i produktinformationen för acipimox, tillsammans med pruritus, erytem, urtikaria och angioödem. PRAC ansåg att de tillgängliga uppgifterna inte identifierade någon ny säkerhetsinformation som påverkar nytta-riskbalansen för acipimox, med undantag för en potentiell risk för muskeltoxicitet i samband med samtidig användning av acipimox med statiner, vilket åtgärdades genom att en varning lades till i produktinformationen.

PRAC drog slutsatsen att nytta-riskbalansen för acipimox-innehållande produkter förblir gynnsam under normala användningsförhållanden, med förbehåll för de överenskomna ändringarna i produktinformationen. Detta stöddes av CMDh.

Mer om läkemedlet

Acipimox är en substans som är nära besläktad med nikotinsyra och som har funnits tillgänglig sedan 1984 som Olbetam och andra handelsnamn för behandling av lipidstörningar. I EU saluförs läkemedel som innehåller acipimox för närvarande i Belgien, Danmark, Danmark, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Storbritannien, Italien, Ungern och Österrike.

Läkemedel som innehåller nikotinsyra eller besläktade ämnen har godkänts i EU genom nationella förfaranden sedan mitten av 1950-talet. Nikotinsyra är ett naturligt förekommande ämne som används i låga doser som vitamin (känt som niacin eller vitamin B3). I högre doser minskar det fettnivåerna i blodet. Nicotinsyra har också godkänts i kombination med laropiprant. Laropiprant har ingen effekt på kolesterol men minskar rodnad, vilket är en känd biverkning av nikotinsyra.

Mer om förfarandet

Översynen av nikotinsyra och dess besläktade substanser acipimox och xantinolnikotinat inleddes den 27 februari 2013 på begäran av den danska hälso- och läkemedelsmyndigheten, enligt artikel 31 i direktiv 2001/83/EG. I juli 2013 fastställdes det att nikotinsyra och den besläktade substansen xantinolnikotinat för närvarande inte saluförs i EU för behandling av lipidstörningar (xantinolnikotinat är i vissa EU-länder godkänt för oral användning som vasodilator, ett läkemedel som vidgar blodkärlen och som används för att behandla problem med blodcirkulationen), och granskningen begränsades därför till enbart acipimox.

Den första granskningen av dessa uppgifter utfördes av kommittén för riskbedömning av läkemedelsövervakning (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC)). PRAC:s rekommendationer skickades till Co-ordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh), som antog ett slutligt ställningstagande.

Då CMDh:s ställningstagande antogs med majoritetsröstning kommer det nu att skickas till Europeiska kommissionen, som kommer att fatta ett rättsligt bindande beslut för hela EU.

1CMDh, som är ett organ som företräder EU:s medlemsstater, har ansvaret för att säkerställa harmoniserade säkerhetsnormer för läkemedel som godkänns via nationella förfaranden i hela EU.