American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

När Robert Koch rapporterade om sin upptäckt av tuberkelbacillen 1882 i en föreläsning och i den vetenskapliga artikel som han publicerade bara några veckor senare i Berliner Medicinische Wochenschrift, beskrev han de färgningstekniker som gjorde det möjligt för honom att se de stavformade bakterier som han framgångsrikt hade isolerat och odlat i renodlad kultur (1). Paul Erlich hade deltagit i Kochs föreläsning och förfinade snabbt färgningstekniken och gjorde den enklare och snabbare. Kort därefter modifierade Ziehl och Neelsen tekniken ytterligare och utvecklade den metod som i princip fortfarande används idag. År 1883 insåg Koch att utvecklingen av en relativt enkel och snabb färgningsmetod hade viktiga konsekvenser för patientvården. Han skrev: ”Man fann snart att man med Ehrlichs färgningsmetod lätt kunde använda sig av identifiering av tuberkelbaciller vid diagnostisering. Vi har enbart denna omständighet att tacka för att det har blivit en allmän vana att söka efter baciller i sputum.” (2)

Syrafasta baciller (AFB) är fortfarande det viktigaste sättet att diagnostisera tuberkulos på de flesta platser i världen där tuberkulos är vanligt förekommande. Om tuberkulos var något som liknade ölbryggning eller osttillverkning skulle denna typ av hantverksmässigt tillvägagångssätt för diagnostik kunna verka autentiskt och tilltalande. Men tuberkulos är inte ölbryggning eller osttillverkning, och det är en skam att en teknik från 1800-talet för att diagnostisera världens främsta dödsorsak till följd av ett enda smittämne fortfarande används på 2000-talet. Vid det här laget är det välkänt att smekningar endast upptäcker ungefär hälften av alla fall av kulturpositiv tuberkulos, och kvalitetskontrollen är notoriskt svår, särskilt på de ställen där man förlitar sig mest på den (3, 4). Artikeln i detta nummer av Journal av Lee och medarbetare (s. 784-794) ger ytterligare bevis för att det är dags för AFB-smörjan att finna sin plats i medicinska museer och historieböcker, snarare än i moderna diagnostiska laboratorier (5).

Sputumprover samlades in från var och en av nästan 3 000 konsekutiva patienter som utvärderades för eventuell tuberkulos. En alikvot analyserades med hjälp av semikvantitativ nukleinsyraamplifiering med GeneXpert MTB/RIF, och en analyserades med konventionell AFB-utstrykningsmikroskopi och odling. Kulturresultaten ansågs vara guldstandard för en tuberkulosdiagnos.

Resultaten var tydliga och övertygande. Totalt sett lämnade 8,9 % av patienterna prover som var kulturpositiva för Mycobacterium tuberculosis. Av dessa hade 102 AFB-utstrykningspositiva sputum och 161 var utstrykningsnegativa. Dessutom var ytterligare 9 % (265) av patienterna odlingspositiva för icke tuberkulösa mykobakterier, och 82 av dessa patienter var AFB-utstrykningspositiva. Sammantaget var alltså känsligheten för AFB-smekar 38,8 % och specificiteten 96,7 %. Detta kan jämföras med en känslighet på 74,1 % och en specificitet på 97,5 % för Xpert. Det är anmärkningsvärt att känsligheten för AFB-smekar varierade beroende på tidpunkten för insamlingen (morgonprover hade större utbyte än punktprover), men detta gällde inte för Xpert. Resultaten från Xpert rapporterades tillbaka till klinikerna i genomsnitt cirka 16 timmar snabbare än resultaten från AFB-utstrykningar. Således var Xpert-resultaten totalt sett mer exakta, tillgängliga snabbare och mindre påverkade av flera operativa problem än vad AFB-smått var.

Denna artikel förstärker resultaten av många tidigare, mindre eller laboratoriebaserade studier som visat på de lovande egenskaperna hos nukleinsyraamplifieringsbaserad tuberkulosdiagnostik (6-9). Införandet av Xpert har faktiskt ökat runt om i världen i både resursrika och resursbegränsade miljöer och i länder med både hög och låg tuberkulosbörda (10). Tekniska framsteg som kommer att göra det lättare att använda detta test vid vårdtillfället kommer sannolikt att påskynda denna trend. Ändå har det funnits en motvilja och till och med ett motstånd mot att göra detta test till den första standarddiagnosen vid misstänkt lungtuberkulos (11). Det har framförts invändningar om att testet är för dyrt, att det kräver för mycket underhåll, att det inte ger information om smittsamhet och att det inte gör det möjligt för klinikern att bedöma svaret på behandlingen på samma sätt som ett sjunkande AFB-utstryk gör. Dessutom noterades i en tidig artikel att införandet av Xpert i Sydafrika inte hade resulterat i en minskning av tuberkulosmortaliteten i de samhällen där det användes, även om man insåg att detta främst var en systemfråga (12).

Dessa farhågor är reella, men vi bör inte heller överskatta AFB-utstrykningarnas prestanda, särskilt inte i många länder med hög belastning, där kvalitetskontrollen kroniskt sett är usel. Kostnaden är en allvarlig fråga, och nationella program för tuberkuloskontroll, hälsoministerier, intresseorganisationer och andra bör arbeta hårt för att förhandla fram rimliga priser. Vi bör ändå acceptera det faktum att nyare verktyg (diagnostik, läkemedel och vacciner) sannolikt kommer att medföra vissa extra kostnader under alla omständigheter. Detta är kostnaden för framsteg, och att förbättra patienternas liv genom att ge dem tillgång till de bästa diagnostikerna och läkemedlen bör vara en prioritet som konkurrerar med andra budgetkrav. Dessutom är kostnaderna för försenad diagnos (och den förlängda infektionsperiod som följer med den) och felaktig diagnos också betydande, både i reella pengar och i form av under- och överbehandling av enskilda patienter som blir följden. Som Lee visar i sin artikel är Xpert tillräckligt semikvantitativ för att troligen kunna ersätta AFB-utstrykning när det gäller att fastställa smittsamhet och svar på behandling (5). I en värld där multiresistent tuberkulos fortfarande är ett okontrollerat hot och där, enligt Världshälsoorganisationens bästa uppskattning, endast en liten minoritet av patienterna ens diagnostiseras, ger Xpert dessutom nästan omedelbar information om huruvida en stam av M. tuberculosis är mottaglig för rifampin eller inte. En AFB-utstrykning kan inte göra detta.

Oroganen över att införandet av Xpert i många regioner inte har lett till minskad tuberkulosdödlighet är både allvarlig och lite missvisande. I slutändan är målet med införandet av ny diagnostik, nya läkemedel och vacciner naturligtvis att minska förekomsten av tuberkulos och dödligheten. Men detta är ofta lika mycket en systemfråga som en fråga om själva verktygen. Det åligger tbc-kontrollprogrammen att arbeta flitigt för att införa dessa nya verktyg på ett sätt som drar nytta av deras potential (12, 13). De operativa och ekonomiska övervägandena är inte triviala. Det skulle dock inte ha varit meningsfullt att säga till bröderna Wright att inte bry sig om att uppfinna flygplan eftersom det inte fanns några flygplatser att landa dem på. I ett brev nyligen föreslogs att kliniker skulle säga följande till en patient som endast erbjuds ett AFB-utstryk för att diagnostisera eventuell tuberkulos: ”Jag ber om ursäkt för att jag endast kan erbjuda dig ett hundra år gammalt test som missar diagnosen hälften av gångerna och som kan leda till att du tar giftiga mediciner som inte kommer att fungera eftersom testet inte kan upptäcka resistens. Vi har inte lyckats få moderna diagnostiska tester i bruk” (14). Precis.