Anaconda™ AAA Stent Graft System for Challenging AAA Anatomy

De stora randomiserade kliniska studierna1-5 som jämför endovaskulär aneurysmreparation (EVAR) med traditionell öppen kirurgisk reparation (OSR) vid elektiv behandling av aortaaneurysm i aorta i buken (AAA) pekar på att EVAR ger bättre resultat under de första åren efter behandlingen. Efter detta första resultat var stentgraftmigration, efemär försegling mellan kärlväggen och stentgraftet, stentbrott, avbrytande av stentkomponent, protesrivning och limbobocklusion orsaker till ökat EVAR-fel. Genom att dra lärdom av erfarenheterna från den första generationens endografts och på grund av tekniska framsteg har nästa generation av kommersiellt tillgängliga stentgrafts klart förbättrats. Det är ganska rimligt att anta att den nuvarande generationen av stentgrafts möjliggör ett mer hållbart resultat under samma omständigheter, jämfört med den första generationen som användes i de randomiserade kliniska prövningarna på 1990-talet.

Vägen till ANACONDA™ ONE-LOK™ DESIGN

Anaconda™ AAA Stent Graft System (Vascutek Ltd.) har utformats med avsikten att åtgärda de felmoment som observerades i 1990-talets konstruktioner. De första erfarenheterna av Anaconda™ AAA Stent Graft System var uppmuntrande; migration och endoleckage av typ I eller III observerades sällan.6,7 År 2009 uppgraderades Anaconda™ AAA Stent Graft Systems konstruktion till ONE-LOK™-plattformen, som bland annat tog itu med den relativt ökade risken för tidig benocklusion som observerades när mindre kroppar kombinerades med större ben. Denna version av Anaconda™ ONE-LOK™ hade en tredelad modulär spårkonstruktion. Kroppen med två korta ben kännetecknades av två oberoende proximala tätningsringar bestående av flera varv av fin nitinol, aktiv fixering på den andra ringen tack vare fyra oberoende par nitinolkrokar, och noll kroppens kolonnstyrka i kombination med ytterligare stentar för kroppsstödjande ringar (figur 1). Under placeringen var kroppens proximala ringar rekonstruerbara, vilket möjliggjorde flera rotationer och omplaceringar uppströms eller nedströms. Den kontralaterala grinden var förbelastad med en magnetbärande tråd, vilket gjorde det ganska enkelt att kanalisera den kontralaterala extremiteten. Benen var konstruerade av sex till tio enskilda varv av nitinoltrådar i en dammsugarslang med avsmalnande, rak eller utbrett utformning, vilket skapar flexibilitet och knutbeständighet. Utformningen av detta system skapar en bekväm plattform för utmanande fall såsom rupturerade AAA (rAAA) med kraftigt vinklade infrarenala halsar.

Ett fall på gränsen till rAAA-behandling

Under 2010 besökte en 84-årig man som verkade vara mycket frisk vår öppenvårdsavdelning och presenterade sig med en 50 mm asymtomatisk AAA. Efter gemensamt beslutsfattande och diskussion om möjligheten till elektiv AAA-reparation valdes en vaksam avvaktande strategi. Patienten deltog inte i regelbundna besök, inklusive rekommenderade ultraljudsundersökningar av buken. År 2016 levde patienten fortfarande självständigt. Hans familjeläkare tog in honom till vår akutmottagning med ökande smärta i ryggen och en smärtsam pulserande bukmassa.

Vid intagningen var patienten vid medvetande, men hans blodtryck sjönk till 90/60 mm Hg. Han noterade att om han var valbar föredrog han EVAR framför OSR. En akut CTA visade en innesluten ruptur av en 104-107 mm rAAA med en infrarenal halsdiameter på 20 mm, halslängd på 14 mm och en angulation på 75°. Dessutom var båda de gemensamma iliakala artärerna (CIA) mycket förlängda och den vänstra CIA mätte 51 mm i diameter (figur 2).

Med hjälp av CT-fusionsavbildning (Discovery IGS 740, GE Healthcare) i vår hybridoperationslokal utförde vi rupturerad EVAR (rEVAR). Leveranssystemet för huvudkroppen höjdes upp till nivån för njurartärerna och kroppen av Anaconda™ AAA Stent Graft System frigjordes nära ursprunget för den nedersta högra njurartären (Figur 3). Därefter, med tre benkomponenter på vänster sida och två benkomponenter på höger sida, kunde rAAA och det vänstra CIA-aneurysmet tillräckligt uteslutas (figur 4). Patienten lades in på intensivvårdsavdelningen. Han återhämtade sig väl och skrevs ut på postoperativ dag 11 till ett rehabiliteringscenter för att förbereda sin hemresa.

TIPS OCH TRICKS FÖR ANVÄNDNING AV ANACONDA™ AAA STENT GRAFT SYSTEMET I UTMANANDE ANATOMI

Vår första rekommendation är att utföra EVAR-förfaranden i en hybridoperationslokal som är utrustad med ett CT-fusionsbildsystem. Denna teknik bidrar till bättre förståelse av bilderna, förenklar ingreppet och minskar följaktligen avsevärt strålnings- och kontrastexponeringen.8 När man använder detta system i AAA med utmanande anatomi måste man vara medveten om några ytterligare tips och tricks som kan vara till hjälp vid införandet och placeringen av stentgraftet. I fall med svår infrarenal halsangulering kan det vara fördelaktigt att eftersträva en relativt högre överdimensionering av kroppen i förhållande till den infrarenala halsdiametern, eftersom frisättning av kroppen exakt vinkelrätt mot den centrala lumenlinjen inte uppnås i alla fall.

Implantationen inleds med den rutinartade tekniken där man uppnår åtkomst i båda de gemensamma femoralartärerna genom kirurgisk nedskärning eller genom en perkutan Seldinger-ansats. Antikoagulationsbehandling ges i enlighet med den lokala standarden för endovaskulära ingrepp. På båda sidor införs en eller två styva trådar upp till aortabågen. För att ytterligare sträcka ut iliakal- och aortavinklarna, med början på den kontralaterala iliakala sidan eller på båda iliakala sidorna, placeras en 18 eller 24 F (innerdiameter), 20 till 25 cm lång introduktionshylsa upp till AAA-nivån. Placera sedan kroppen juxtarenalt i ett roterat läge utan ben i ett inre eller yttre läge i förhållande till den infrarenala angulationen (i de flesta fall ligger det ena benet bakom det andra i en anteroposterior vy). Detta förhindrar att det yttre benet komprimerar det inre benet i nivå med halsangulationen.

Nästan uppnås tillgång till den kontralaterala porten med magnettrådssystemet. I upp till 95 % av fallen uppnås kontralateral gating inom några minuter.9 Den kontralaterala styrkatetern skjuts framåt, upp till nivån för de viscerala artärerna, och magnettråden byts ut mot en eller båda styva trådarna. Om det fortfarande finns en skarp angulation skjuts den kontralaterala 18 F-introduktionshylsan framåt, upp till nivån för den infrarenala halsen. Genom den kontralaterala guidande katetern eller en vanlig angiografikateter utförs digital subtraktionsangiografi för att visualisera njurartärernas öppningar. Anaconda™ AAA-stentgraftsystemets kropp kan omplaceras uppströms eller nedströms, om det är indicerat.

Markeringsringen högst upp på den kontralaterala styrkatetern placeras sedan i nivå med flödesdelare 8-markören på Anaconda™-kroppen, och längden på det kontralaterala benet definieras med hjälp av pull-back-tekniken till den förväntade nivån för CIA-bifurkationen. Den kontralaterala styrkatetern avlägsnas och föringsanordningen med lämpligt kontralateralt ben införs upp till nivån för njurartärerna. Kroppens frigöringstrådar dras ut, och kroppens förläggningsanordning avlägsnas. Leveransanordningen med det valda benet på den ipsilaterala sidan införs. De stora introduktionshylsorna dras samtidigt tillbaka upp till nivån för båda CIA-orterna, och båda benen frigörs (i likhet med kissing stent-tekniken) med båda benens proximala markörer precis under den andra kroppens tätnings- och fixeringsring. På CIA-nivå dras de introducerande slidorna tillbaka före de frigörande benen. Kroppen och båda benen ballongeras försiktigt, och slutlig angiografi utförs för att bedöma genomsläppligheten hos njurartärerna, endografin och de inre iliakala artärerna samt eventuella tidiga eller sena endolekter.

UTKOMSTER AV VARIOUS STENT GRAFT SYSTEM I CHALLENGING ANATOMY

Anatomiska egenskaper hos AAA är de mest kritiska faktorerna för att uppnå framgångsrika EVAR-resultat. Utmanande anatomi kännetecknas av > 60° infrarenal angulation eller > 90° iliacaxel tortuositet, kort (< 15 mm) infrarenal hals, eller omvända koniska och klockformade halsar. Av dessa har allvarlig proximal aortahalsangulering den största potentialen för fixeringssvikt, en situation som kan leda till komplikationer inklusive endoleck av typ I och sen ruptur. Studier i bänkprov identifierade att den relativa styvheten hos ett stentgraft var ansvarig för dess oförmåga att anpassa sig till halsvinklingen och att det därför uppstår läckor genom luckor mellan stentgraft och hals. Flera publikationer har diskuterat tillämpningen av endografts i utmanande anatomier.

AnacondaTM AAA Stent Graft System

Freyrie et al10 publicerade en serie om 44 AAA-patienter som behandlades med Anaconda™ AAA Stent Graft System. Alla patienter hade allvarlig angulation av den proximala aortahalsen (> 60° angulation) och/eller av iliacartärerna (> 90° angulation). Primär teknisk framgång uppnåddes hos 100 % av patienterna. Efter 24 månader var överlevnad, primär klinisk framgång och assisterad klinisk framgång 94,2 %, 88,2 % respektive 91,3 %. Två års genomsläpplighet av iliakala extremiteter i kraftigt vinklade iliakalaxlar var 96,7 %. Endast ett proximalt endoleck av typ I noterades.

I en prospektiv multicenterkohortstudie utvärderade Rödel et al11 de medelfristiga resultaten av användningen av Anaconda™-systemet för behandling av infrarenala AAA:er med vinklade halsar. Under en femårsperiod inkluderades totalt 36 AAA-patienter med en genomsnittlig infrarenal halsangulering på 82°. Primär teknisk framgång uppnåddes hos 30 av 36 patienter (83 %). Den primära kliniska framgången efter fyra år var 69 %. Det fanns ingen aneurysmarelaterad dödlighet. Fyra patienter behövde konverteras till öppen AAA-exklusion. Hos sex av de 36 patienterna var en eller flera reinterventioner indicerade; fem av dem berodde på ocklusion av ett ben eller hela kroppen. Utredarna drog slutsatsen att det är möjligt att använda Anaconda™-systemet för att behandla AAA med kraftigt vinklade infrarenala halsar, men att det är förenat med biverkningar.

Anaconda™ ONE-LOK™-plattformen är också möjlig att använda för behandling av infrarenala och juxtarenala aortaaneurysm med kort hals med fenestrerad EVAR (FEVAR). Den första nederländska erfarenheten som omfattade 23 patienter som behandlades för juxtarenala aneurysm och två patienter med AAA med kort hals rapporterades av Dijkstra et al.12 Sammanlagt 56 fenestreringar införlivades och 94,6 % kanaliserades och stentades framgångsrikt. Vid avslutande angiografi observerades tre endoleaks av typ I och sju endoleaks av typ II. Vid 1 månads uppföljning hade alla endoleaks spontant försvunnit. Det förekom inga aneurysmarupturer eller aneurysmarelaterade dödsfall och inga ominterventioner. Den primära genomsläppligheten vid 1 månad för kanaliserade och stentade målkärl var 96 %.

Aorfix stentgraft

Sbarzaglia et al13 granskade de tillgängliga uppgifterna i litteraturen om Aorfix stentgraft (Lombard Medical, Inc.). De drog slutsatsen att den höga prestandan hos Aorfix stentgraft inte uppvisade någon signifikant skillnad mellan halsar > 60° och < 60°, och i en personlig serie på 27 patienter rapporterade de en primär teknisk framgång på 96,3 % och en assisterad primär teknisk framgång på 100 %.

Powerlink stentgraft

Erfarenheter av att använda Powerlink stentgraft (Endologix, Inc.) har rapporterats av Qu et al.14. I en studie i ett enda centrum genomgick 519 patienter EVAR med hjälp av Powerlink endograft. Det fanns 54 fall i gruppen med kort hals, med längder på 11 till 15 mm, och 26 fall med mycket korta halsar, med längder ≤ 10 mm. Angulerade halsar (37 patienter) definierades som ≥ 60° mellan den infrarenala aortans längdaxel och aneurysmet. Den tekniska framgångsfrekvensen i dessa 177 fall med utmanande anatomi var 97,4 %. Intraoperativa komplikationer omfattade tre konverteringar på grund av problem med leveransåtkomst och sex proximala typ I endoleaks. Dödligheten efter 30 dagar var 1,7 %. Under uppföljningen reviderades fyra proximala endolekter av typ I med en proximal manschett och/eller Palmaz-stent (Cordis Corporation). Limbocclusion inträffade i två fall, och den totala reinterventionsfrekvensen var 5,3 %. Det förekom inga distala migreringar av stentgrafts och inga rupturer efter EVAR. Utredarna drog slutsatsen att Powerlink-stentgraftplattformen visade sig vara säker och effektiv vid behandling av AAA med korta och vinklade halsar.

Zenith Endovascular Graft

Forbes et al15 rapporterade sina femåriga resultat från ett enda centrum i förhållande till halslängd efter elektiv placering av ett Zenith endovaskulärt transplantat (Cook Medical) hos 318 patienter. De drog slutsatsen att patienter med kortare infrarenala halsar (4-15 mm långa) kan behandlas lika effektivt som patienter med längre halsar med Zenith endovaskulärt graft, såvida inte halsarna är vinklade eller dilaterade.

Endurant Stent Graft System

Endurant stent graft system (Medtronic) är också en del av nästa generations system som är utformade för att utöka tillämpbarheten av EVAR i utmanande anatomi. Verhagen et al16 och Baston Goncalves et al17 presenterade de preliminära resultaten av Endurant stentgraftplattformen. Teknisk framgång uppnåddes hos 90,3 % av patienterna. Inga anordningsrelaterade allvarliga biverkningar och inga anordningsrelaterade dödsfall observerades under den tidiga uppföljningsperioden. Deras resultat stödjer att Endurant-stentgraftsystemet är adekvat när det gäller ogynnsam halsanatomi. Halslängden var den mest relevanta anatomiska begränsningen för EVAR.

UTKOMSTER I UTMANINGLIGA FALL

I en serie på 439 patienter som behandlades med EVAR var den observerade ocklusionsfrekvensen 8,8 % för dem som behandlades med Endurant, 5,8 % för Zenith, 2,7 % för Anaconda™-systemet och 2,7 % för Anaconda™-systemet.2 % för Excluder-endoprotesen (Gore & Associates), utan några statistiska skillnader mellan dessa siffror.18 Betydande angulation och överdriven förkalkning var oberoende prediktorer för benocklusion.

Under de senaste 50 åren har OSR för rAAA haft en dödlighet på upp till 50 %, trots snabba sjukhustransporter, tidig diagnos, återupplivning och förbättringar av anestesi och intensivvårdsbehandling.19-21 Bevis har framkommit i flera kohortstudier för att behandling av patienter med rAAA, inklusive rEVAR när så är möjligt, ger goda resultat.22-25 Tre randomiserade kliniska prövningar som inkluderar rAAA publicerades26-28. Den ömsesidiga överenskommelsen mellan dessa prövningar var dock att rEVAR inte förbättrar överlevnaden. Anmärkningsvärt nog fanns det en framträdande variation i 30-dagars mortalitet i dessa tre studier mellan 18 % och 53 % i rEVAR-kohorten och mellan 24 % och 53 % i OSR-kohorten. Det verkar ganska självklart att studiedesign, patientval och närvaro dygnet runt av ett erfaret EVAR-team är drivkrafterna bakom denna enorma skillnad i 30-dagars mortalitet mellan de randomiserade kliniska studierna.

En nyligen genomförd systematisk genomgång drog slutsatsen från tillgängliga data att det inte finns någon skillnad i utfallet mellan rEVAR och OSR, men extrapolering till daglig praktik är begränsad på grund av bristen på data.29 Under det senaste decenniet rapporterade flera vaskulära centra om sina resultat av att behandla patienter med rEVAR närhelst det är möjligt. Vår erfarenhet av rEVAR återspeglas i publikationen av Rödel et al.30 Under en fyraårig inskrivningsperiod bedömdes alla 117 konsekutiva patienter som presenterades med infrarenala rAAAs för att föredra rEVAR-behandling. Patienter med utmanande anatomi (infrarenal halslängd < 15 mm och halsangulering > 60°) inkluderades som en del av ett ”damage control”-koncept. Trettiofem patienter (33 % av alla intagna rAAA-patienter) behandlades med rEVAR. 42 % av dem ansågs haemodynamiskt instabila (systoliskt blodtryck < 100 mm Hg), och 30 % hade utmanande AAA-anatomi. 30-dagarsdödligheten i rEVAR-gruppen var 17 %. Efter en medianuppföljning på 3,4 år var dödligheten i rEVAR-kohorten 34 %. Alla dödsfall var inte AAA-relaterade. Vår studie visar att rEVAR är genomförbart i utmanande AAA-anatomi oavsett hemodynamiskt tillstånd och att det är förknippat med relativt låg mortalitet.

Nåväl förblir sex till sju av tio patienter olämpliga för rEVAR på grund av olämplig anatomi. Vår föredömliga rEVAR-behandling stöds även av andra institutioner. Ten Bosch et al31 drog slutsatsen att man hos EVAR-lämpliga rAAA-patienter uppnådde en absolut perioperativ mortalitetsminskning på 25,5 % med rEVAR jämfört med OSR, vilket fortfarande fanns kvar vid 6 månaders uppföljning. År 2013 inleddes den rikstäckande nederländska revisionen av kirurgiska aneurysmer.32 I slutet av 2015 ingick totalt 9 357 patienter, varav 15 % hade rAAAs. Ungefär 35 % av rAAAs behandlades med rEVAR, och 30-dagars mortaliteten var cirka 26 %.

KONKLUSION

Det fall som presenteras och den litteratur som diskuteras i den här artikeln understryker Anaconda™ One-Lok™-plattformens lämplighet i utmanande anatomier. Men att använda FEVAR i dessa fall utmanade EVAR-teamet på mer än ett sätt. Det krävdes dedikerade endovaskulära färdigheter för att kompensera geometriska svårigheter under stentplaceringen. De operativa förfarandena anpassades till patienten i nästan varje enskilt fall. Funktionerna hos Anaconda™ AAA Stent Graft System, inklusive omplacerbarheten av de två proximala ringstents under utplaceringen, den ostödda och därför mer flexibla huvudkroppen, den modulära plattformen i tre delar och magnetsystemet, utökar alla tillämpbarheten av EVAR under utmanande omständigheter.

Acknowledgments: Författarna är tacksamma mot Dr. Edith Willigendael för hennes värdefulla råd vid utarbetandet av detta manuskript.

1. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, et al. En randomiserad studie som jämför konventionell och endovaskulär reparation av bukaortaaneurysm. Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) trial group. N Engl J Med. 2004;351:1607-1618.

2. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, et al; EVAR trial participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:843-848.

3. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, et al. Outcomes following endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm: a randomized trial. Open Versus Endovascular Repair (OVER) Veterans Affairs Cooperative Study Group. JAMA. 2009;302:1535-1542.

4. Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, et al; United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovaskulär kontra öppen reparation av bukaortaaneurysm. N Engl J Med. 2010;362:1863-1871.

5. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al; DREAM Study Group. Långsiktigt resultat av öppen eller endovaskulär reparation av bukaortaaneurysm. N Engl J Med. 2010;362:1881-1889.

6. Rödel SG, Geelkerken RH, Prescott RJ, et al; ANA 004 study group. Anaconda AAA-stentgraftsystemet: två års kliniska och tekniska resultat av en klinisk multicenterutvärdering. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38:732-740.

7. Freyrie A, Gallitto E, Gargiulo M, et al. Results of the endovascular abdominal aortic aneurysm repair using the Anaconda aortic endograft. J Vasc Surg. 2014;60:1132-1139.

8. Hertault A, Maurel B, Sobocinski J, et al. Effekten av hybridrum med bildfusion på strålningsexponering under endovaskulär aortareparation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48:382-390.

9. Freyrie A, Gargiulo M, Rossi C, et al. Preliminära resultat av Anaconda aortaendografts: en studie på ett enda center. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;34:693-698.

10. Freyrie A, Testi G, Faggioli GL, et al. Ringstentstödd infrarenal aortaendograft passar bra i bukaortaaneurysm med snårig anatomi. J Cardiovasc Surg. 2010;51:467-474.

11. Rödel SG, Zeebregts CJ, Huisman AB, Geelkerken RH. Resultat av Anaconda endovaskulärt transplantat vid bukaortaaneurysm med en kraftigt vinklad infrarenal hals. J Vasc Surg. 2014;59:1495-1501.

12. Dijkstra ML, Tielliu IF, Meerwaldt R, et al. Holländsk erfarenhet av Fenestrated Anaconda endograft för reparation av bukaortaaneurysm med kort hals infrarenal och juxtarenal. J Vasc Surg. 2014;60:301-307.

13. Sbarzaglia P, Grattoni C, Oshoala K, et al. Aorfix-enhet för bukaortaaneurysm med utmanande anatomi. J Cardiovasc Surg. 2014;55:61-70.

14. Qu L, Raithel D. Erfarenhet av Endologix Powerlink endograft vid endovaskulär reparation av bukaortaaneurysm med korta och vinklade halsar. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2008;20:158-166.

15. Forbes TL, Harris JR, Lawlor DK, Derose G. Midterm results of the Zenith endograft in relation to neck length. Ann Vasc Surg. 2010;24:859-862.

16. Verhagen HJ, Torsello G, De Vries JP, et al. Endurant stent-graft system: preliminär rapport om en innovativ behandling av utmanande bukaortaaneurysm. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009;50:153-158.

17. Bastos Goncalves F, Hoeks SE, Teijink JA, et al. Riskfaktorer för proximala halskomplikationer efter endovaskulär aneurysmreparation med hjälp av Endurant stentgraft. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:156-162.

18. Mantas GK, Antonopoulis CN, Sfyroeras GS, et al. Faktorer som predisponerar för endograft-ledocklusion efter endovaskulär aortareparation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:39-44.

19. Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, Sayers RD. En metaanalys av 50 års reparation av rupturerade bukaortaaneurysm i buken. Br J Surg. 2002;89:714-730.

20. Sadat U, Boyle JR, Walsh SR, et al. Endovaskulär vs öppen reparation av akuta bukaortaaneurysm – en systematisk genomgång och metaanalys. J Vasc Surg. 2008;48:227-236.

21. Hoornweg LL, Storm-Versloot MN, Ubbink DT, et al. Metaanalys av mortalitet vid rupturerade bukaortaaneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:558-570.

22. Oranen BI, Bos WT, Verhoeven EL, et al. Är akut endovaskulär aneurysmreparation förknippad med högre risk för sekundära ingrepp vid halvtidsuppföljning? J Vasc Surg. 2006;44:1156-1161.

23. Kapma MR, Groen H, Oranen BI, et al. Emergency abdominal aortic aneurysm repair with a preferential endovascular strategy: mortality and cost-effectiveness analysis. J Endovasc Ther. 2007;14:777-784.

24. Peppelenbosch N, Geelkerken RH, Soong C, et al. Endograftbehandling av rupturerade bukaortaaneurysm med hjälp av Talent aortouniiliac system: en internationell multicenterstudie. J Vasc Surg. 2006;43:1111-1123.

25. Veith FJ, Lachat M, Mayer D, et al. Samlad världserfarenhet och erfarenhet från ett enda center av endovaskulär behandling av rupturerade bukaortaaneurysm. Ann Surg. 2009;250:818-824.

26. Reimerink JJ, Hoornweg LL, Vahl AC, et al. Endovaskulär reparation jämfört med öppen reparation av rupturerade bukaortaaneurysm: en randomiserad kontrollerad multicenterstudie. Ann Surg. 2013;258;258:248-256.

27. Powell JT, Sweeting MJ, Thompson MM, et al; IMPROVE Trial Investigators. Endovaskulär eller öppen reparationsstrategi för rupturerat bukaortaaneurysm: 30-dagarsresultat från den randomiserade studien IMPROVE. BMJ. 2014;348:f7661.

28. Desgranges P, Kobeiter H, Katsahian S, et al; on behalf of ECAR investigators. ECAR (Endovasculaire ou Chirurgie dans les Anévrysmes aorto-iliaques Rompus): en fransk randomiserad kontrollerad studie av endovaskulär kontra öppen kirurgisk reparation av rupturerade aorto-iliakala aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 2015;50:303-310.

29. Badger SA, Harkin DW, Blair PH, et al. Endovaskulär reparation eller öppen reparation av rupturerat bukaortaaneurysm: en systematisk Cochrane-granskning. BMJ Open. 2016;6:e008391.

30. Rödel SG, Meerwaldt R, Beuk RJ, et al. Endovaskulär behandling av rupturerat bukaortaaneurysm: finns det en långsiktig fördel vid uppföljning? J Cardiovasc Surg. 2012;53:83-89.

31. Ten Bosch JA, Teijink JA, Willigendael EM, Prins MH. Endovaskulär aneurysmreparation är överlägsen öppen kirurgi för rupturerade bukaortaaneurysm hos EVAR-lämpliga patienter. J Vasc Surg. 2010;52:13-18.

32. Nederländska institutet för klinisk revision. Jaarrapportage 2015. https://www.dica.nl/media/332/DICA-jaarrapportage-2015.pdf. Accessed August 23, 2016.

Robert H. Geelkerken, MD, PhD
Avdelningen för kirurgi
Avdelningen för kärlkirurgi
Medical Spectrum Twente
Fakulteten för vetenskap och teknik
Experimentellt centrum för teknisk medicin
University Twente
Enschede, Nederländerna
+31-53-4873442; [email protected]
Offentliggöranden:

Roland J. Beuk, MD, PhD
Divisionen för kärlkirurgi
Medical Spectrum Twente
Experimentellt centrum för teknisk medicin
University Twente
Enschede, Nederländerna
Oppgifter:

Robbert Meerwaldt, MD, PhD
Avdelningen för kirurgi
Divisionen för kärlkirurgi
Medical Spectrum Twente
Enschede, Nederländerna
Offentliggöranden: Inga.

FeVAR-teamet vid Medisch Spectrum Twente stöds av obegränsade bidrag från Vascutek Ltd.