Diskussion
Blunt ankeltrauma är en av de vanligaste skadorna som ses på akutmottagningar, och ankelförsträckningar är den vanligaste idrottsrelaterade ortopediska skadan, men mindre än 15 % av dem har associerade kliniskt signifikanta frakturer. Den gamla traditionen med röntgenundersökning av alla fotledsskador är inte längre nödvändig, och de Ottawa-beslutsregler som beskrivs här har lett till en minskning av antalet negativa röntgenbilder, användning av onödig strålning samt väntetider och kostnader, allt utan missade frakturer eller missnöje hos patienten.
Ankelbanden kan delas in i tre grupper: laterala ligament, mediala ligament och ligamenten i syndesmosen. De vanligaste skadorna gäller de laterala ligamenten. Dessa tre grupper av ligament fungerar som de statiska stabilisatorerna i fotledsleden. De dynamiska stabilisatorerna består av musklerna i benets främre, laterala och bakre delar. Lindriga stukningar av grad I innebär vanligen att ligamentfibrerna delvis slits sönder och att svullnaden är minimal, utan att leden är instabil. Moderata stukningar av grad II kännetecknas av smärta, ödem, ekchymos och ömhet över de inblandade strukturerna, vilket leder till partiell förlust av ledrörelse. Vissa ligamentfibrer kan vara helt trasiga, men ledens övergripande stabilitet är intakt. Allvarliga stukningar av grad III uppvisar grov instabilitet med fullständig rivning av alla ligamentfibrer, tydlig svullnad och svår smärta. I allmänhet gäller att ju mer omfattande ligamentskadan är, desto svårare är det att bära vikt, desto mer svullnad noteras akut och desto mer ekchymos som utvecklas under några dagar.
Mediala ledbandsskador beror vanligen på en eversionspåfrestning. Eftersom det deltoida ligamentet är så starkt skadas det sällan isolerat utan snarare i samband med en lateral malleolusfraktur.
Aktuell forskning rekommenderar kombinationen av tidig viktbäring och immobilisering vid laterala ligamentskador. Fyra stadier karakteriserar biologin bakom funktionell behandling av akuta laterala ledbandsbristningar i fotleden. Omedelbart efter skadan behandlas blödning, svullnad, inflammation och smärta bäst med vila, is, kompression och elevation (RICE). Under de följande 1-3 veckorna, som kallas läknings- eller proliferationsfasen, invaderar fibroblasterna det skadade området och förökar sig för att bilda kollagenfibrer. Skydd i form av en stödbåge bör användas under denna tid. Skorpsstöd i form av en stigbygel ger det bästa stödet. Tre veckor efter skadan börjar mognadsfasen, under vilken kollagenfibrerna mognar och blir ärrvävnad. Kontrollerad sträckning av musklerna och rörelse av leden uppmuntrar kollagenfibrerna att orientera sig längs spänningslinjerna, vilket skapar en starkare ligamentreparation. Efter 6-8 veckor kan de nya kollagenfibrerna tåla nästan normal belastning och målet är att återgå till full aktivitet. Hela mognaden och ombildningen av de skadade ligamenten varar mellan 6 och 12 månader. Rapporter visar att upp till 73 % av de personer som drabbas av en lateral fotledsförsträckning har återkommande stukningar, men det är okänt hur många av dessa deltagare som deltar i rehabilitering.
En mindre stukning håller vanligen en idrottsman borta från tävling i flera dagar till 2 veckor, och en måttlig stukning håller vanligen en idrottsman borta från tävling i 2 till 4 veckor. Tiden för återgång till spel för allvarliga stukningar kommer att vara längre än 4 veckor. Tejpning, spetsklädsel och ortoser med luftstrup kan alla vara till hjälp vid rehabilitering av fotledsskador.
När patienten rapporterar en knäppande känsla och uppger att det kändes som om något ”glidit ur led”, tillsammans med smärta i fotledens posterolaterala aspekt, bör man överväga diagnosen peroneal senans dislokation. Detta ses oftare hos skidåkare men förekommer i mindre utsträckning vid andra sportaktiviteter. Svullnad och ömhet finns posteriort och sträcker sig 6 tum proximalt från den laterala malleolus. Circumduction av fotleden med palpation över peroneussongerna kan framkalla en dislokation eller subluxation av peroneussongerna. Dessa skador kräver ortopedisk konsultation och kan kräva akut kirurgisk reparation för att förhindra återfall.
Typiskt sett kommer en patient med en Maisonneuve-fraktur inte att klaga på smärta i området kring den proximala fibulan utan snarare bara på smärta i fotleden i området kring den mediala malleolus. Morbiditet i samband med proximala fibulära frakturer inkluderar kontusion eller laceration av den gemensamma peroneusnerven (vilket resulterar i fotfall), skada på den främre tibialartären, skada på det laterala kollaterala ligamentet i knäet och till och med kompartmentsyndrom.
Användning av is (kryoterapi) för att förhindra svullnad och inflammation är allmänt accepterat som en vårdstandard för behandling av stukningar. Även om det finns teorier om att kryoterapi kan vara fördelaktigt både omedelbart efter skadan och i rehabiliteringsfasen, ger de tillgängliga vetenskapliga bevisen inte mycket stöd för denna uppfattning. Därför är det fortfarande inte möjligt att ge säkra rekommendationer till våra patienter om den optimala typen, frekvensen, tidpunkten och varaktigheten för isbehandling. Det är förvisso rimligt att tona ner dess betydelse och se till att patienten inte drabbas av ytterligare obehag genom att applicera sådana kylförpackningar. Kompression och höjning kommer att vara mest effektivt för att minska svullnaden efter en fotledsförsträckning.
En preliminär schweizisk studie har presenterat en ny uppsättning kriterier, Bernes fotledsregler, som har potential att ytterligare minska antalet onödiga fotledsröntgenundersökningar. Denna nya indirekta belastningsteknik för undersökning av fotleden undviker direkt palpation av ledens beniga utskjutande delar och ger en sensitivitet på 100 % och en specificitet på 91 %. Den kliniska undersökningen består av tre på varandra följande steg: indirekt belastning av fibulan, direkt belastning av den mediala malleolaren och kompressionsbelastning av mellan- och bakfoten. Om någon av dessa manövrer orsakar smärta är testet positivt. Om det inte finns någon smärta under undersökningen finns det inga associerade frakturer och därför behövs inga röntgenbilder. Ytterligare undersökningar måste utföras innan dessa nya regler kan accepteras som en tillförlitlig vårdstandard.