Anatomi av främre bukväggen
Bäckenväggens anatomiska lager består av hud, subkutan vävnad, ytlig fascia, djup fascia, muskler, extraperitoneal fascia och peritoneum. Denna anatomi kan variera med avseende på de olika topografiska regionerna i buken. Den viktigaste källan till bukväggens strukturella integritet och styrka utgörs av det muskulofasciella lagret. De viktigaste parade bukmusklerna är de yttre snedmusklerna, de inre snedmusklerna, transversus abdominis-musklerna och rectus abdominis-musklerna och deras respektive aponeuroser, som är sammanlänkade med varandra och ger bukväggens inre styrka och skydd åt inälvorna i bukväggen. Bukväggens integritet är viktig inte bara för att skydda de viscerala strukturerna utan också för att stabilisera bålen och underlätta bålens rörelse och hållning.
Skelettsystem
Anatom August Rauber beskrev i början av 1800-talet den stora luckan i skelettet mellan bröstkorgens nedre kanter och bäckenets övre kant som lacuna sceleti sternopubica. Denna lucka täcks av bukmusklerna och deras aponeuroser. Skelettsystemet, som är relativt fast, ger fästpunkter för bukväggens mjukvävnad och muskler. Skelettets anatomi i buken består av xiphoidprocessen, revbensbrosket i revbenen 7-10, de flytande revbenen 11 och 12, L1-L5-kotorna, iliackammarna, den främre övre iliacal ryggraden (ASIS), pubisk tuberkel/pubisk kam och pubisk symphysis. Bukväggens muskuloaponeurotiska struktur är fäst vid revbenen överst, bäckenets ben underst och kotpelaren bakåt.
Superficiell fascia
Bukväggens ytliga fascia är uppdelad i ett ytligt och ett djupt lager. Det kan vara så tunt som en halv tum eller mindre eller så tjockt som 6 tum eller mer. Ovanför naveln består den ytliga fascianan av ett enda lager. Under naveln delar sig fascianan i två lager: Camperfascian (ett ytligt fettlager) och Scarpafascian (ett djupt membranlager). Det ytliga epigastriska neurovaskulära bandet ligger mellan dessa två lager. Det subkutana bukfettet, som skiljs åt av Scarpa-fascianan, är mycket varierande i tjocklek. Den kliniska betydelsen av denna anatomi uppskattas när man utformar klappar från den ytliga nedre epigastriska artären (SIEA). SIEA-lappen har använts som en pediklerad klaff för handrekonstruktion eller som en fri klaff vid bröstrekonstruktion.
Djup fascia
Den djupa fascianan är ett tunt, segt lager som omger och är vidhäftande till de underliggande bukmusklerna. Varje bukmuskel har en aponeurotisk komponent som bidrar till den djupa fascianan. De enskilda bukmusklerna beskrivs nedan.
Subserös och peritoneal fascia
Den subserösa fascianan är även känd som extraperitoneal fascia och tjänar till att binda ihop peritoneum med den djupa fascianan i bukväggen eller med det yttre fodret i mag-tarmkanalen. Den kan få olika namn beroende på var den är placerad (t.ex. transversalis fascia när den är djupt intill den muskeln, psoas fascia när den är intill den muskeln, iliac fascia). Peritoneum är ett tunt (en cell tjockt) membran som omgärdar bukhålan. Det är användbart vid rekonstruktioner eftersom det utgör ett lager mellan tarmen och nätet. Dessutom har studier visat på användbarheten av den tunna, smidiga, peritonealklädda rectuslappen vid rekonstruktioner av vaginalväggar.
Musculofasciellt lager
Bagväggen omfattar 5 parade muskler (3 platta muskler, 2 vertikala muskler). De 3 platta musklerna är yttre oblique, inre oblique och transversus abdominis. Den treskiktade strukturen, i kombination med omfattande aponeuroser, fungerar på ett synkinetiskt sätt inte bara för att skydda bukens inälvor utan också för att öka trycket i buken, vilket underlättar defekation, miktion och parturition. De två vertikala musklerna är rectus abdominis och pyramidalis. Fusionen av fascialskikten från dessa muskler bildar tre distinkta fasciallinjer: linea alba och två semilunära linjer. Linea alba bildas av sammanslagningen av de båda rektusskedena vid mittlinjen, medan de semilunära linjerna bildas av sammanslagningen av aponeuroserna externa oblique, interna oblique och transversus abdominis vid rektus abdominis-musklernas sidogränser.
External oblique
Muskeln externa oblique är den största och tjockaste av de platta bukväggsmusklerna. Den har sitt ursprung i de nedre åtta revbenen, samverkar med latissimus dorsi och serratus anterior, och förlöper inferior-medialt och fäster via sin aponeuros centralt vid linea alba. Inferiört viker den externa oblika aponeurosen tillbaka på sig själv och bildar ljumskligamentet mellan ASIS och pubisknölen. Medial till tuberkulosan är den externa oblika aponeurosen fäst vid skinkan. En öppning i aponeurosen, som går över den mediala delen av ligamentum inguinum, bildar den ytliga inguinala ringen. Innervationen till den externa oblique kommer från de nedre 6 thorakala främre primära rami och de första och andra lumbala främre primära rami.
Intern oblique
Muskeln intern oblique har sitt ursprung i den främre delen av iliakalkammen, den laterala halvan till två tredjedelar av ligamentum inguinum och den posteriora aponeurosen av musculus transversus abdominis. De inre oblika fibrerna löper över- och anteriort i rät vinkel mot de yttre oblika fibrerna och sätter sig på brosket på de fyra nedre revbenen. De främre fibrerna blir aponeurotiska runt det nionde kostalbrosket.
På den laterala gränsen av muskeln rectus abdominis och ovanför den bågformiga linjen delar sig aponeurosen fram- och bakåt för att omsluta muskeln rectus och bidra till att bilda rektusskedena. Under den bågformiga linjen delar sig dock inte den inre oblika aponeurosen, vilket resulterar i att den bakre rektusskidan saknas. De inferiora aponeurotiska fibrerna bågar över spermasträngen, passerar genom inguinalkanalen och går sedan nedåt bakåt till den ytliga ringen för att fästa vid blygdbenskammen. De mest inferiora mediala senfibrerna smälter samman med de aponeurotiska fibrerna i musculus transversus abdominis för att bilda den gemensamma senan, som också sätter sig på pubiskammen.
Transversus abdominis
Musculus transversus abdominis är den innersta av de 3 platta bukmusklerna. Fibrerna i transversus abdominis löper övervägande i en horisontell orientering. Den har 2 köttiga ursprung och 1 aponeurotiskt ursprung. Det första köttiga ursprunget kommer från de främre tre fjärdedelarna av iliac crest och den laterala tredjedelen av inguinal ligamentet, medan det andra ursprunget kommer från den inre ytan av de nedre sex kostalbroskarna där de interdigiterar med fibrerna i diafragman. Mellan de två köttiga ursprungspunkterna finns det aponeurotiska ursprunget från ländkotornas tvärprocesser. Dessa fibrer löper medialt till den laterala gränsen av rektusmuskeln. Från cirka 6,6 cm underifrån till xiphoidprocessen till båglinjen är insatsen aponeurotisk och bidrar till bildandet av den bakre rectusskidan.
Rectus abdominis
Musculus rectus abdominis är parvisa, långa, bandliknande muskler som är de viktigaste vertikala musklerna i den främre bukväggen. Rektus abdominis avbryts i hela sin längd av 3-4 seninskrifter, som alla är adherenta till den främre rektusskidan och åtskilda av linea alba. Dessa inskriptioner kan visualiseras externt hos en välutvecklad individ sekundärt till fasciokutana ligament.
Den mediala senan i rectus abdominis har sitt ursprung i pubis symphysis och den laterala senan i rectus abdominis har sitt ursprung i pubis crest. De sätter sig på de främre ytorna av den femte, sjätte och sjunde bröstkorgsbrosket och xiphoidprocessen. Den laterala gränsen av varje rektusmuskel och dess skida går samman med aponeurosen av den yttre oblique muskulaturen för att bilda linea semilunaris. Musculus rectus abdominis fungerar som en spännare av bukväggen och böjare av kotorna. Dessutom hjälper denna muskel till att stabilisera bäckenet under gång, skyddar bukviktarna och hjälper till vid forcerad utandning.
Rectusskidan är ett starkt, halvfibröst fack som rymmer rektusmusklerna, de övre och nedre epigastriska kärlen och de nedre 5 intercostal- och subcostalnerverna. Den bildas av sammanflätade aponeurotiska fibrer från de 3 platta bukmusklerna. Den främre rektusskidan är föreningen av aponeurosen av den yttre oblique och det främre skiktet av den inre oblique. Den bakre rektusskidan består av det bakre lagret av aponeurosus oblique interna, aponeurosus transversus abdominis och fascia transversalis. Superior till costalmarginalen saknas den bakre rektusskidan eftersom den inre oblika muskeln är fäst vid costalmarginalen och transversus abdominis löper inifrån till costalbrosket.
Pyramidalis
Pyramidalis är en liten triangulär muskel som är belägen anterior till den nedre aspekten av rectus abdominis; pyramidalis saknas hos cirka 20 % av befolkningen. Pyramidalis har sitt ursprung från pubiskroppen direkt nedre delen av rectus abdominis insättning och sätter sig in i linea alba nedre delen av naveln för att hjälpa till att stabilisera den nedre mittlinjen.
Arkutlinjen
Ovanför den bågformiga linjen existerar den främre fascia rectus anterior före muskeln rectus och den bakre fascia rectus posteriora bakom muskeln rectus. Under den bågformiga linjen smälter de tre aponeuroserna samman och bildar uteslutande den främre rektusskidan, med liten eller ingen bakre skida. Den bågformiga linjen är i allmänhet belägen två fingertoppar från naveln till mitten mellan naveln och pubis. I vissa rapporter i litteraturen anges dock att den bågformiga linjen ligger närmare 75 % av avståndet mellan pubiskammen och naveln eller 1,8 cm över ASIS.
Linea alba
Linea alba är sammansmältningen av den främre och bakre rektusfascinan; den är belägen i bukens mittlinje, mellan rektusmusklerna, från xiphoid till pubis. Linea alba är en tredimensionell sammansättning av senfibrer från bukväggens muskler. Dessa fibrer har en viktig roll i stabiliseringen av bukväggen. Den kraniala aspekten är fäst vid xiphoidprocessen, medan den kaudalt sätts in vid pubis symphysis.
Linea semilunaris
Linea semilunares kan ses som ett par linjära intryck i huden som motsvarar de mest laterala kanterna av rectus abdominis. Dessa linjer är synliga hos en person som är fysiskt vältränad men döljs hos en person som är överviktig. De bildas av bandet av aponeuroser från musklerna externa oblique, interna oblique och transversus abdominis.
Kärlförsörjning och innervation
Planet mellan den interna oblique-muskeln och transversus abdominis-muskeln innehåller de neurovaskulära strukturerna som försörjer bukmusklerna. De övre och undre djupa epigastriska kärlen går in i rectusmuskeln över- och underifrån. Transperitoneala kärl går in i rectus i den periumbilikala regionen. Bukväggen får sin blodförsörjning från direkta kutana kärl och muskulokutana perforerande kärl. De två underindelningarna av perforatorerna löper medialt och lateralt. Den laterala grenen är vanligtvis den dominerande grenen och innehåller de flesta perforatorkärlen. De laterala fasciokutana perforatorerna genomborrar aponeuroserna för de inre och yttre oblika musklerna. De kan passera genom linea alba och komma ut på den laterala sidan av rectus abdominis.
El-Mrakby et al utförde mikrodissektioner för att analysera den främre bukväggens vaskulära anatomi. De drog slutsatsen att de muskulokutana perforatorerna är de viktigaste leverantörerna av blodtillförsel till den främre bukväggen. Dessutom kategoriserades kärlen ytterligare i stora (direkta) eller små (indirekta) perforatorer. De indirekta perforatorerna har i allmänhet en diameter på mindre än 0,5 mm och slutar i det djupa lagret av det subkutana fettet. Omvänt har de direkta perforatorerna en diameter större än 0,5 mm och går in i det subdermala plexus för att försörja det ytliga subkutana fettet och huden. El-Mrakby et al beskrev dessutom området lateralt och inferiört om naveln som det område som har den rikaste koncentrationen av perforatorkärl. Detta kärlnätverk gör det möjligt att utforma flera olika klaffar som kan innehålla ett eller flera perforatorkärl.
En studie av Huger et al klassificerade den vaskulära blodförsörjningen av bukväggen i tre enkla zoner för abdominoplasty.
Zon I definieras av mitten av buken och försörjs främst av den djupa epigastriska arkaden. När den inre thorakala artären passerar bakom de kostala broskbenen för att komma in i bukväggen ger den upphov till den övre epigastriska artären. Detta kärl kommer sedan in i buken och går under ytan av den bakre rektusskidan. Den övre epigastriska artären förenas med den djupa nedre epigastriska artären genom en serie strypkärl inom rectus ovanför naveln.
Zon II avgränsas av nedre buken och försörjs av grenar av den epigastriska arcaden och den yttre artären iliacus. Blodförsörjningen ytligt i anslutning till fascian tillhandahålls av de ytliga epigastriska artärerna och de ytliga pudendalsartärerna. Båda dessa artärer har sitt ursprung i arteria femoralis. Den djupa artären iliac circumflexa har sitt ursprung i den yttre iliacus och löper djupt in i alla bukmuskler för att ge blodtillförsel till området för främre iliacus; den genomborrar också alla tre musklerna i den laterala bukväggen och ger en betydande muskulokutan perforator.
Zon III omfattar flankerna och det laterala bukpartiet. Blodtillförseln till detta område kommer från de interkostala, subkostala och lumbala artärerna. De interkostala kärlen lämnar bröstkorgen och går in i bukväggen mellan transversus abdominis och de inre sneda musklerna, där de anastomoserar med sidogrenarna av den övre epigastriska artären och den djupa nedre epigastriska artären.
Sensorisk innervation till buken härrör från rötterna av nerverna T7 till L4. Dessa nerver rör sig i planet mellan de inre oblique- och transversus abdominis-musklerna. Motorisk innervation tillhandahålls av interkostal-, subkostal-, iliohypogastriska och ilioinguinala nerverna. Dessa nerver måste bevaras vid rekonstruktion av bukväggen för att bibehålla bukväggens känsel och muskelfunktion.
Se Regioner och plan i buken för mer information.