Förstörelse av den anatomiska barriären
Intakt hud och slemhinna är avgörande för att skydda individen mot bakteriella infektioner. I faserna före och efter transplantationen, som vanligtvis varar i cirka 30 dagar, är nedbrytning av den anatomiska barriären och neutropeni de viktigaste faktorerna som leder till infektionskänslighet. Huden och slemhinnorna i matsmältningskanalen utgör de viktigaste barriärerna mot mikrobiell invasion. Båda dessa ytor är koloniserade med en mängd olika mikroorganismer.1 När ytorna är intakta kan de förhindra kolonisering med potentiellt mer patogena organismer som finns i den omedelbara omgivningen, särskilt om den ekologiska balansen med inhemsk flora upprätthålls. Huden är till exempel vanligtvis en hydrofob miljö med hög salthalt, där endast vissa organismer som stafylokocker, corynebakterier och lipofila jästsvampar kan trivas och utgöra den normala hudfloran. Antibiotika som utsöndras i svett kan störa balansen mellan de kommensala flororna och därför göra ytan mer sårbar för kolonisering med exogena, gramnegativa bakterier. Antibiotika kan också utöva ett selektivt tryck, vilket gör att resistenta organismer uppstår.2-4 Bestrålning och kemoterapi kan medföra radikala förändringar av frisk hud och orsaka håravfall, torrhet och minskad svettproduktion. Den normala hudbarriären kan rubbas av nålstick och intravaskulära katetrar, vilket gör det möjligt för organismer att komma in i blodomloppet.
Och även om intravaskulära anordningar numera anses vara viktiga för behandlingen av transplantationspatienter är de förknippade med en ökad förekomst av bakteriemi med koagulasnegativa stafylokocker, som ofta koloniserar de intraluminala eller extraluminala ytorna på katetrar eller utgångsstället för dessa anordningar.5,6 Andra möjliga vägar för infektionsintrång i samband med intravaskulära katetrar är katetern/giving set/Y-junction vid byte av intravenös vätska eller en kontaminerad vätskebehållare. Infektion på kateterns yttre yta, t.ex. vid utgångspunkten eller i tunneln, kan orsaka allvarlig mjukdelsinfektion och leda till kateterassocierad bakteriemi eller septikemi.7,8 Intraluminell kolonisering orsakas ofta av relativt icke-virulenta organismer som koagulasnegativa stafylokocker, corynebakterier, Bacillus spp, Pseudomonas spp och så vidare, och när dessa infektioner väl har etablerats kan de vara svåra att hantera och kan inte behandlas utan att katetern avlägsnas.9-12
I matsmältningskanalen dominerar anaeroba bakterier i nedre mag-tarmkanalen och även i munhålan. Dessa bakterier spelar en viktig roll för att upprätthålla en hälsosam kommensalflora genom att göra motstånd mot kolonisering av exogena bakterier, en process som kallas koloniseringsresistens.13,14 Koloniseringsresistensen kan rubbas av en mängd olika antibiotika, varav många skulle användas vid behandling av en febril episod under preengraftmentfasen.15-17 Förlusten av normal kommensalflora gör att exogena organismer som Candida spp, Klebsiella pneumoniae och Pseudomonas aeruginosa kan etablera sig i tarmen.18 Viktigt för att störa koloniseringsresistensen är också förlusten av magsäcksbarriären som orsakas av antacida som används för att motverka dyspepsi, i kombination med överdriven sväljning av slem som sker vid förekomst av mucositis. De potentiella platserna för kolonisering av förändrad endogen och exogen flora sträcker sig därför över hela matsmältningskanalens längd.19-21 Diarré som orsakas av cytotoxiska medel, bestrålning av hela kroppen och transplantat mot värd-sjukdom (GvHD) förändrar också tarmflorans ekologi.22-24
Mukositis är den kliniska manifestationen av skada på slemhinnans barriär och varierar kraftigt i sin svårighetsgrad.25 Den orsakar betydande sjuklighet och försämrar markant patienternas livskvalitet.26,27 Skador på slemhinnans barriär i den övre delen av mag-tarmkanalen, t.ex. i munhålan, predisponerar för infektioner med orala viridansstreptokocker, medan infektioner orsakade av gramnegativa organismer och neutropen enterokolit är manifestationer av slemhinneskador i den nedre delen av mag-tarmkanalen. Det har konstaterats att mag- och tarmkanalen är den huvudsakliga platsen för infektioner orsakade av enteriska organismer som Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae.28,29 Dessutom kan neutropenisk enterokolit eller typhilit, en allvarlig form av slemhinneskada i tarmen orsakad av cytotoxisk behandling, vara en ingångsportal för organismer som Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa och Clostridia-arter.30,31 Slutligen är Candida-kolonisering i denna miljö förknippad med lokal slemhinneskada, vilket är en separat riskfaktor för invasiv candidiasis.32-34