Bookshelf

Klinisk betydelse

Då den perifera pulskonturen bestäms av vänster kammares ejektion och vaskulära egenskaper, läggs tonvikten på närvaron eller frånvaron av puls och på hypokinetiska eller hyperkinetiska pulser. Avsaknad av puls kan tyda på ocklusion genom trombus, embolus eller dissektion. Avsaknad av eller minskad benpuls kan bekräfta en vaskulär etiologi för claudicatio intermittens.

Om pulsen är närvarande men har låg volym och amplitud är den hypokinetisk. Detta kan tyda på låg hjärtminutvolym vid chock eller hjärtinfarkt. Idiopatisk dilaterad kardiomyopati, klaffstenos, perikardietamponad eller konstriktiv perikardit kan också orsaka låg hjärtminutvolym och små perifera pulser.

Svår aortastenos orsakar en liten puls som kallas pulsus parous et tardus. Det är en puls med låg amplitud och fördröjd uppgång (figur 17.1). Den palperas bäst på halspulsådern.

I kontrast till arteriella pulser med låg amplitud finns de pulser med stor amplitud och starka pulser som är normala. Om dessa blir grenslande kallas de för hyperkinetiska. Ångest, motion, feber, hypertyreoidism och anemi kan orsaka en hyperkinetisk puls hos en normal person med en stor slagvolym från vänster kammare och ett i övrigt normalt kardiovaskulärt system.

Hyperkinetiska pulser kan också förekomma när det finns en snabb perifer avrinning av blod utöver en stor slagvolym från vänster kammare. Patent ductus arteriosus med normalt lungtryck, stora arteriella venösa fistlar och allvarlig aortisk regurgitation kan orsaka dessa hyperkinetiska pulser. Pulsen vid svår aortisk regurgitation beskrivs som vattenhammare och kollapsande. Svår aortisk regurgitation kan också orsaka en puls i nagelbädden (Quinckes puls), som bäst demonstreras genom att placera en pennlampa på fingertoppen och kasta ljus genom nageln bakifrån. Genom att variera trycket från pennlampan på fingerplattan kan Quincke-pulsen frambringas. En del av dessa patienter har en dubbel systolisk puls som kallas bisferienspuls. Detta inträffar när en viss aortastenos åtföljer den allvarliga aortakörtelregurgitationen. Dessa två vågor kallas percussionsvåg följt av en tidalvåg – båda i systole (figur 17.2). Bisferienspuls är starkt förknippad med idiopatisk hypertrofisk subaortisk stenos.

Inom de dubbelslagna systoliska pulserna, bisferiens, finns det dubbelslagna eller bifida pulser där en impuls inträffar i systole och en inträffar i diastole. Dessa kan ses när det perifera motståndet eller det diastoliska blodtrycket är lågt. Vid tillstånd med låg hjärtminutvolym kan de systoliska och diastoliska pulserna bli nästan lika stora och potentiellt palpabla (se figurerna 17.4 och 17.5).

En vanlig orsak till en dubbelslagen puls är intra-aortisk ballongmotpulsering (figur 17.3). Ballongkatetern placeras i den nedåtgående aorta under den vänstra subklaviära artärens uttag och pulserar i diastole. Ballongen tidsinställs så att den expanderar efter stängning av aortaklaffen. Ballongen evakueras och kollapsar strax före vänster kammares utstötning. I figur 17.3 noterar du det lägre diastoliska trycket (D) som vänster kammare står inför efter en pumppuls. Om pumppulsen eller det diastoliska trycket är betydligt högre än det systoliska tryck som genereras av vänster kammare kan patienten vara hypovolemisk.

En annan onormal puls kallas pulsus alternans. Detta är en regelbunden puls med alternering av slagamplituden vartannat slag. Den är förknippad med allvarlig vänsterkammarinsufficiens oavsett orsak. Dessa amplitudförändringar kommer att betonas i en perifer artär och kan vara lättast att upptäcka i femoralpulsen (figur 17.4).

Om pulsen minskar dramatiskt i amplitud vid inspiration och ökar vid utandning kallas den pulsus paradoxus. Egentligen är detta en överdrift av ett normalt fysiologiskt fenomen. Vid inspiration sker en viss ansamling av blod i lungorna och en övergående minskning av det venösa återflödet till vänster ventrikel. Därför minskar vänster ventrikels slagvolym något. Om nedgången i det systoliska blodtrycket är större än 10 mm Hg är det onormalt (figur 17.5). Detta är vanligen förknippat med perikardietamponad, men alla orsaker till minskat venöst återflöde till vänster kammare kan orsaka pulsus paradoxus. Perikardtamponad begränsar högerhjärtats fyllning, men det gör även superior vena cava-syndromet. Dessutom kan astma, emfysem eller luftvägsobstruktion orsaka förändringar i intrathoraxtrycket och leda till stora svängningar i den pulmonella blodvolymen och därmed i vänster ventrikels venösa återflöde. Pulsus paradoxus kan bli resultatet.

Simultan palpation av två pulser kan vara diagnostisk. Palpation av radial- och femoralpulsen bör ge nästan samtidiga pulser. Om det finns en palpabel fördröjning från radial- till femoralpulsen tyder det på koarktation av aorta eller åtminstone en aortaobstruktion nedanför avgången till vänster arteria subclavia. Alla patienter med högt blodtryck bör genomgå denna undersökning. Unilateral avsaknad av puls kan underlätta diagnosen av ett dissekerat aortaaneurysm.

Om karotispulsen palperas för pulskontur och femoralpulsen för pulses paradoxus, palperas radialpulsen för frekvens och rytm. Pulshastighet och regelbundenhet erhålls lätt här. Avsaknad av radialpuls bör leda till att man söker efter en ulnarpuls. En oregelbunden puls kan orsakas av förmaksflimmer, av för tidiga slag som uppstår i förmaken, den atrioventrikulära korsningen eller ventriklarna och av andra gradens atrioventrikulärt block.

En långsam, bjudande hyperkinetisk puls kan hittas vid fullständigt hjärtblock. Förmaksflimmer orsakar en oregelbunden, oregelbunden puls. Inte bara pulshastigheten är oregelbunden, utan även pulsamplituden varierar (figur 17.6). Detta beror på varierande slagvolymer under systole. Observera i figur 17.6 hur det systoliska trycket varierar från slag till slag. Om kammarfrekvensen är snabb kan det hända att vissa pulser inte överförs till den perifera cirkulationen. Samtidig auskultation av hjärtat och palpation av radialpulsen kan möjliggöra mätningar av ett apikalt till radialt pulsunderskott. Kontrollerat förmaksflimmer bör inte ha något pulsunderskott, det vill säga alla centrala hjärtslag överförs till den radiella pulsen och den perifera cirkulationen.

Förtida slag av vilket ursprung som helst kan orsaka oregelbundenhet i pulsen. Om de för tidiga slagen alternerar med normala sinusslag uppstår bigeminy. Resultatet kan vara ett pulsslag som har en stark puls med stor amplitud (hyperkinetisk) som alternerar med en svag puls med låg amplitud (hypokinetisk) (se figur 17.7). Oregelbundenheter i pulsfrekvensen eller rytmen kräver ett elektrokardiogram för slutlig diagnos av hjärtarytmi. Palpation av pulsen är en gammal hederlig del av den fysiska undersökningen som fortfarande innehåller viktig information.